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Titre: Place de la chirurgie dans la pathologie veineuse
Année: 1999
Auteurs: - Formichi M.
Spécialité: Phlébologie
Theme: Insuffisance veineuse

La femme, ses veines et les hormones

Place de la chirurgie

 DANS LA PATHOLOGIE VEINEUSE

 

Dr Maxime Formichi, Chirurgie Vasculaire, Clinique Bouchard,

77, Rue du Dr Escat, 13006 Marseille

 

INTRODUCTION

Presque toutes les femmes seront confrontées au cours de leur vie à l’insuffisance veineuse.

La chirurgie de l’insuffisance veineuse profonde reste très marginale et sans intérêt en raison de sa lourdeur et de l’absence d’efficacité.

La chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle a été améliorée pour s’adapter aux exigences esthétiques et fonctionnelles de la femme et lui permettre de mieux vivre.

Dans notre pratique quotidienne 82% des interventions sont pratiquées chez des patientes, 68% d’entre elles sont agées de 30 à 60 ans.

Il faut combattre la maladie veineuse à toutes les étapes de la vie, quels que soient le statut hormonal, l’âge, l’existence de grossesses antérieures ou à venir.

La récidive est fréquente, fonction de l’hérédité, des événements hormonaux, des habitudes de vie et de la méthode que l’on a choisie pour traiter la maladie veineuse. Cette tendance à la récidive explique la nécessité de faire périodiquement le point sur l’état veineux et de corriger les nouveaux troubles précocement, à plusieurs reprises si besoin.

L’étude de la circulation veineuse par écho-doppler a permis d’énormes progrès. La cartographie écho-doppler pré-opératoire est devenue indispensable.

L’exérèse guidée des veines pathologiques reste la méthode la plus efficace pour lutter contre l’insuffisance veineuse.

LES DIFFERENTES TECHNIQUES

1/ L’éveinage des veines saphènes internes ou externes

C’est la méthode la plus ancienne et une des plus utilisées de nos jours encore. Le " stripping " a été modernisé, il respecte l’esthétique avec un traumatisme devenu minime.

Il existe plusieurs façons d’effectuer un stripping. Les techniques par invagination ont la faveur de beaucoup de chirurgiens et donnent les meilleurs résultats.

Nous avons mis au point une technique d’éveinage par invagination associée à une crossectomie percutanée sous angioscopie. L’utilisation de l’angioscopie a permis de supprimer toute incision et d’améliorer le résultat esthétique de cette intervention..

2/ La phlébectomie

Elle a révolutionné la chirurgie des varices. C’est le geste le plus fréquent en pratique quotidienne, isolé ou associé à un eveinage ou à une ligature de perforante.

La phlébectomie moderne a été mise au point par Robert Muller pour enlever les paquets variqueux apparents, indépendants ou associés à une pathologie des veines saphènes.

Cette technique a été pensée pour la femme jeune. Elle est maintenant appliquée à tous les patients. C’est une véritable chirurgie esthétique des varices dont l’efficacité est incontestable.

3/ La ligature ou la destruction des perforantes incontinentes

Elle est un complément aux deux gestes précédents.

- La destruction des perforantes peut être réalisée au crochet. Elle s’adresse aux perforantes de petit et moyen calibre surtout chez la femme jeune. Le résultat esthétique est là encore excellent.

- La ligature peut également être réalisée par voie sous aponévrotique sous coelioscopie. Elle est indiquée lorsque les perforantes sont nombreuses, de gros calibre, lorsque la maladie veineuse est évoluée avec présence de troubles trophiques au niveau de la cheville et du mollet.

4/ Les autres techniques

Elles n’ont que peu d’intérêt.

Elles n’ont vécu que par un phénomène de mode. La plupart ont été totalement abandonnées ou peu pratiquées en raison de l’absence de résultats durables ou comparables aux autres techniques.

- C H I V A

- Cryosclérose

- Cryo-éveinage

- Stripping ancienne méthode etc...

CONDUITE PRATIQUE ET INDICATIONS

1/ Attitude générale

Le but est de corriger au fur et à mesure, par une chirurgie peu agressive, les préjudices d’une pathologie qui va accompagner la femme pendant toute sa vie.

Le préjudice esthétique et/ou fonctionnel causé par l’insuffisance veineuse sera évalué périodiquement.

Le bilan par écho-doppler est l’étape indispensable avant d’entreprendre une thérapeutique chirurgicale ou non.

Il faut proposer une chirurgie adaptée chaque fois que cela est nécessaire.

Cette attitude permet de redonner à une femme toutes les chances d’aborder dans les meilleures conditions possibles les grands épisodes de sa vie, en particulier la grossesse et l’accouchement, la vie professionnelle et la ménopause.

Cette évaluation doit être faite régulièrement, de manière répétée, chaque fois que la symptomatologie réapparaît.

La chirurgie de l’insuffisance veineuse est peu agressive, ambulatoire dans un grand nombre des cas. On peut refaire un petit geste chirurgical dès les premières manifestations.

2/ Attitude en fonction de certains événements

  • Grossesse

- Avant une première grossesse, la correction d’une insuffisance veineuse permettra d’aborder celle-ci dans les meilleures conditions de confort. C’est un moyen très efficace pour éviter les complications veineuses et les aggravations dramatiques que l’on constate, lorsqu’une grossesse s’est déroulée en pleine insuffisance veineuse.

- Après chaque grossesse, il faut faire le point et refaire un geste si nécessaire pour aborder la suivante dans les meilleures dispositions ou pour retrouver le confort nécessaire à la vie de tous les jours.

Les varices périnéales résiduelles après grossesse sont accessibles à la phlébectomie. Les varicosités en étoiles nécessitent une association chirurgie sclérothérapie. Les varices inesthétiques du pied peuvent être traitée par phlébectomie.

- La chirurgie en cours de grossesse est exceptionnelle. Elle ne se justifie que devant une complication ou une symptomatologie particulièrement invalidante.

- Ne pas attendre qu’une femme ait terminé ses grossesses pour s’occuper de ses jambes.

Ce raisonnement encore très répandu dans l’esprit des médecins doit disparaître. En effet, il est navrant de constater les dégâts après deux ou trois grossesses. Les résultats sont alors beaucoup plus difficiles à obtenir.

  • Ménopause et déséquilibres hormonaux

Les principes restent identiques à ceux déjà énoncés.

Ne pas intervenir en plein déséquilibre ou en cours de traitement hormonal aggravant sauf en cas de complication ou de symptomatologie importante.

CONCLUSIONS

Le Gynécologue-Obstétricien est souvent le mieux placé pour dépister une insuffisance veineuse.

Un écho-doppler est l’examen clé qu’il faut demander chaque fois que l’on veut faire le point et juger de l’opportunité d’une thérapeutique active en particulier chirurgicale.

Il faut intervenir le plus tôt possible, au besoin avant chaque grossesse. Les interventions se font souvent en ambulatoire, avec de bons résultats sur le plan esthétique et fonctionnel.

La chirurgie n’est qu’une des armes dont nous disposons.

Elle prépare et rend plus efficace les autres traitements, en particulier la sclérothérapie.

Le but est de redonner à une femme envie de montrer ses jambes.

BIBLIOGRAPHIE :

 

1. Muller R., " Traitement des varices par la phlébectomie ambulatoire. "

Phlébologie, 1966 : 19, 277-79.

2. Van Der Stricht J., " Saphénectomie sur fil. " Press Med, 1963 : 71, 1081-82.

3. Formichi M., Raybaud G., Nivelleau E., et Coll., " L’éveinage saphène interne avec crossectomie percutanée sous angioscopie. " Phlébologie, 1996 : 49, 259-65.

4. Creton D., " Influence des examens ultrasonores pré-opératoires pour une exérèse variqueuse plus conservatrice. " Phlébologie, 1994 : 47, 227-34.

5. Lemasle P., Baud J.M., " Intérêt de l’écho-marquage dans la cure chirurgicale des varices (en dehors de la cure C H I V A ). " Phlébologie, 1992 : 45, 349-55.

6. Belaisch J., " Paroi veineuse et hormones sexuelles. " Rev. fr. Gynecol. Obstet., 1991 : 86(2bis), 175-180.