De la douleur au DIAGNOSTIC et place de l'exploration : de l'utile au superflu.

Docteur François ZUCCARELLI

HOPITAL SAINT-MICHEL

Chef du Département

d'Angéiologie-Phlébologie

Les RMO de mars 1997 stipulent : il n'y a pas lieu pour poser le diagnostic d'une insuffisance veineuse chronique mineure ou pour la soumettre à un traitement médical ou de sclérothérapie de faire appel à d'autres données que celles de l'interrogatoire, de l'examen clinique et du doppler continu....

En préambule et en chiffre, qu'est-ce que l'insuffisance veineuse ?

Elle représente environ 30 à 40 % de la population globale et bien évidemment elle touche préférentiellement les femmes puisqu'on estime que 60 % d'entre elles sont ou seront porteuses de lésions veineuses. La dernière statistique de l'INSEE en 1996, fait état de 18 millions d'adultes porteurs de lésions veineuses dont 57 % de femmes et 26 % d'hommes, c'est dire l'importance de cette pathologie chez les femmes suivies en gynécologie.

Sur le plan économique, cette maladie représente un coût non négligeable, puisqu'il est estimé à 5,7 milliards de Francs ; c'est dire l'importance que présente cette maladie et la nécessité de la diagnostiquer rapidement pour la traiter efficacement.

C'est à travers la clinique et sa symptômatologie fonctionnelle particulière que la maladie veineuse pourra être diagnostiquée.

Les signes fonctionnels de cette maladie sont représentés essentiellement par :

- les lourdeurs,

- les crampes nocturnes,

- les douleurs,

- les prurits,

- les paresthésies ou impatiences,

- la manifestation d'un oedème vespéral malléolaire.

C'est la lourdeur de jambe qui constitue un des premiers signes fonctionnels. Il s'agit d'un symptôme banal non spécifique mais justifiant plus de 10 % des motifs de consultation en pratique médicale courante.

Tous ces symptômes, doivent être étudiés en fonction de leur siège, de leur irradiation, de leur horaire, de leur facteur déclenchant et de leur signe d'accompagnement.

- l'augmentation progressive de ces symptômes au fil de la journée ;

- la disparition de ces symptômes le matin au réveil ;

- la disparition pendant la marche.

Ces 3 facteurs doivent toujours être recherché qu'ils s'agissent de signes fonctionnels ou d'oedèmes, car ils signent d'une façon importante la cause veineuse des troubles.

Ils prennent bien sur une connotation tout à fait différente, s'ils sont rattachés à la présence visible de varices sur le membre.

A quoi sont dûs ces signes, et quelle est la cause de cette symptômatologie fonctionnelle douloureuse ?

Pour comprendre la raison de la survenue de cette symptômatologie, il est nécessaire de revoir la physiologie et la physiopathologie de l'insuffisance veineuse.

Sur le plan physiologique, le sang veineux remonte pour 9/10ème de son volume par les voies veineuses profondes que sont les veines tibiales, les veines péronnières, les veines poplités, les veines fémorales et seulement pour 1/10ème de sa valeur par la voie veineuse superficielle représentée par les veines saphènes internes et les veines saphènes externes.

Ainsi il existe 2 colonnes sanguines de volume différent qui permettent la remontée du sang des pieds vers la racine du membre. Il y a des connexions entre les réseaux veineux superficiels et profonds, ces communications s'appellent perforantes, elles siègent en nombre variable au niveau de la jambe et au niveau de la cuisse.

La caractéristique fondamentale de ce réseau veineux des membres inférieurs est de posséder un système valvulaire tant au niveau profond qu'au niveau superficiel, indispensable pour maintenir la colonne veineuse, et éviter le reflux du sang vers les régions les plus déclives.

Ces valvules sont des replis anatomiquement constitués de la paroi veineuse pour retenir le sang, pour lui éviter "de retomber" vers les pieds. Ainsi, à chaque force qui permet l'ascension du sang veineux, toute progression gagnée ne peut pas être reperdue grace au jeu valvulaire.

Le sang va du réseau veineux superficiel vers le réseau veineux profond et jamais du réseau veineux profond vers le réseau veineux superficiel empéché en cela par le jeu valvulaire ostial et des perforantes qui s'opposent à un tel reflux.

Que va-t-il se passer en cas d'une insuffisance veineuse ?

Le mot capital et indispensable pour comprendre la pathologie veineuse est le mot reflux.

La pathologie variqueuse est une pathologie du reflux, ce qui veut dire que le sang veineux va refluer dans les zones les plus déclives du corps.

La conséquence de l'inversion du sens de progression du sang sera une stagnation de celui-ci entrainant une surcharge capillaire, qui conduira à des désordres tissulaires de nature inflammatoire.

Tous les symptômes qui en découlerons, qu'ils s'agissent de lourdeurs, de crampes, de douleurs de prurit, d'impatiences sont les conséquences de cette stase.

Comment faire un examen clinique ?

Cet examen clinique est simple, facile à réaliser dans un cabinet médical et comporte 2 temps :

- L'inspection

- La palpation

1 - L'inspection

L'inspection se fera sur un malade dénudé jusqu'à la ceinture, debout en appui symétrique sur les 2 pieds, après un temps d'une minute environ permettant le bon remplissage du compartiment veineux.

Cette inspection permettra la visualisation des trajets variqueux éventuels, la recherche de placards télangiectasiques et surtout s'attachera à rechercher des lésions dermatologiques souvent associés à l'insuffisance veineuse, comme une dermite de stase, une atrophie blanche, voire un ulcère.

Enfin, les pieds et la qualité de leurs appuis, seront appréciés à la recherche d'un pied creux, ou d'un pied plat.

2 - La Palpation.

La palpation est essentiellement une palpation-percussion.

C'est un examen là aussi, simple qui permet de rechercher l'incontinence ostiale ou même l'incontinence d'une perforante.

Le principe de l'examen est le suivant :

- le sujet étant en position debout, l'examen va débuter par la recherche physiologique de la crosse de la saphène interne.

Pour cela il s'agit de repérer le siège d'une dilatation veineuse au niveau de la cuisse et de la percuter avec les 3 doigts de la main droite. Cette percussion va déclencher une ondée sanguine que la main gauche placée dans le Scarpa va rechercher.

Lorsque la main gauche perçoit cette ondée, c'est alors le siège de la crosse.

Les mains restant en place, le sens de la percussion est alors inversée, c'est la main gauche cette fois-ci qui va percuter la veine au niveau de la crosse pour déclencher une ondée sanguine et au niveau de la main droite située en dessous 2 cas de figures peuvent se présenter :

1 - la main ne perçoit aucune ondée sanguine ; c'est la constatation que les valves de la veine saphène interne sont continentes, puisque la transmission de l'ondée sanguine induite par la percussion de la main gauche, plus haut située a été arrêtée par le jeu valvulaire, ce qui exlique que la main droite n'ait perçu aucune ondée.

2 - si la main droite perçoit l'ondée sanguine, c'est que celle-ci a pu traverser librement les valvules ce qui témoigne alors de leur incontinence.

Une autre manoeuvre peut être utile, c'est la manoeuvre de Trendelenburg-Brodie, il s'agit cette fois-ci après avoir allongé le malade, d'effectuer une vidange veineuse correcte par une surélévation du membre inférieur, un garot est alors posé au niveau de la racine de la cuisse le membre étant toujours surélevé, puis le patient est mis debout, le garot est enlevé et là encore, plusieurs cas de figure peuvent se présenter.

Lorsque les veines sont continentes, les veines vont se remplir physiologiquement de bas en haut, par contre lorsque les veines seront incontinentes c'est-à-dire lorsque le système valvulaire est détérioré, les veines se rempliront de haut en bas. Cette méthode peut de surcroit être faite à plusieurs étages différents, si bien que le système des perforantes peut ainsi être étudié dans sa continence ou son incontinence, c'est l'épreuve des garrots étagés.

Cet examen clinique sera complété par l'utilisation du doppler de poche qui rend de grand service en cabinet, il permet de confirmer l'incontinence de la crosse de la saphène interne et de la saphène externe par la perception audible du reflux et par le signe de la toux d'affirmer le reflux ostial de la saphène interne.

Le signe de la toux :

La sonde du doppler de poche en place sur la crosse de la saphène interne, il est demandé au malade de tousser, l'hyper pression abdominale occasionne, si les valvules sont incontinentes un reflux de sang qui pourra traverser le système valvulaire ostial et déclencher de ce fait un souffle audible au doppler, à l'inverse, si les valves sont continentes, aucun souffle n'est audible puisqu'il n'y a aucun reflux, le sang ne pouvant forcer le barrage ostial, les valves s'y opposant.

Recherche d'un reflux sur la Saphène Interne :

Le reflux au niveau de l'axe saphène interne sera recherché en plaçant la sonde doppler en regard du tronc saphénien au niveau de son trajet rétro-condylien. La main droite effectuera une compression des masses musculaires sous-jacentes, au niveau de la jambe, cette compression va entrainer une chasse sanguine qui sera perçue par la sonde doppler sous forme d'un son continu.

Lors du relachement des masses musculaires, à la décompression, 3 cas de figures peuvent se produire.

Soit une absence complète de son, ou un reflux très bref et d'une durée inférieur à une seconde.

Ces 2 phénomènes sont tout-à-fait normaux et témoignent de la parfaite continence valvulaire. L'explication en est la même que lors de l'examen percussion palpation. L'ondée sanguine déclenchée ne retombe pas, arrêtée par le bon jeu valvulaire, si bien qu'elle n'est pas perçue ;

Soit émission d'un son d'une durée supérieure à 3 secondes, traduisant le reflux c'est-à-dire le passage de sang à travers le système valvulaire signant ainsi l'incontinence valvulaire.

Recherche d'un reflux sur la Saphène Externe :

L'exploration de la veine saphène externe se fera exactement de la même façon, tant sur le plan clinique par l'examen de la percussion palpation, qu'avec l'aide du doppler de poche, ou ici la sonde sera plaçée dans le creux poplité au niveau de la crosse de la saphène externe avec une compression des masses du mollet.

Ainsi, le diagnostic d'une incontinence veineuse pourra devant des manifestations veineuses être évoqué, et permettre la mise en route d'un traitement approprié.

Les autres examens paracliniques ne prennent de l'intérêt que lorsqu'il existe une suspicion de phlébite ou lorsqu'une décision opératoire est envisagée, c'est à ce moment-là que l'on aura recours à l'écho-doppler, qui fera la part entre une insuffisance veineuse chronique et une thrombose, qui appréciera anatomiquement le siège des reflux et qui permettra de faire les diagnostics différentiels, soit avec une compression veineuse, un kyste poplité ou une pathologie d'anneau du soléaire.

Quand à la photopléthysmographie avec ou sans compression, la plétysmographie à air, la mesure des pressions veineuses, ces examens n'ont pas d'intérêt en pratique quotidienne.

De même la phlébographie qui est un examen qui n'a de signification qu'en pré chirurgical.

En conclusion :

Quels pourraient-être les conseils qu'un phlébologue peut proposer à une gynécologue ?

1 - tenir compte des symptômes d'appel. Ne pas sous-estimer les plaintes et doléances des patientes, et au besoin aller au-devant de celles-ci en posant quelques questions précises pour connaitre la bonne tolérance, par exemple, d'un traitement hormonal au niveau veineux, et prendre en compte l'apparition d'une symptômatologie comme celle que nous venons d'évoquer ;

2 - vérifier anatomiquement les jambes, et regarder si les patientes sont porteuses de varices ou voire de télangiectasies, qui sont souvent des signes d'appel d'une insuffisance veineuse ;

3 - savoir demander les examens complémentaires nécessaires pour affirmer le diagnostic si besoin est ;

4 - instituer un traitement médical ;

5 - demander au moindre doute, un avis spécialisé, car le traitement de la maladie veineuse est indispensable. Non traitée cette maladie évolue toujours vers des complications qu'ils s'agissent d'hypodermite, d'eczéma variqueux, d'ulcère de jambe, sans oublier les complications thrombotiques, comme la phlébo-thrombose superficielle.

NICOLAIDES A.M. : "Conférence de consensus sur les explorations de l'insuffisance veineuse chronique". Angéiologie, 1998, vol 5.

TARTOUR J. : "L'Angéiologie face aux lourdeurs et douleurs de jambe". Annales Vasculaires Internationnales n°6, mai 1998.

ZUCCARELLI F. : "Examen clinique des variqueux" Semaine des hôpitaux, 1991, n° 4243 - 1871-1873.

BASSI G. : "Les varices des membres inférieurs" DOUIN