La technique de sélection des spermatozoïdes sur gradients améliore les taux de succès en insémination intra-utérine, par rapport à la technique de migration ascendante, pour des couples ayant une infertilité inexpliquée: étude prospective randomisée

Dans le match sélection des spermatozoïdes sur gradients - technique de migration ascendante, avantage (provisoire) à gradients !!

Introduction

De nombreux facteurs influencent les taux de succès en insémination intra-utérine (IU). Parmi ces facteurs, on peut citer des paramètres cliniques (paramètres spermatiques, âge de la patiente,..), mais aussi des paramètres techniques (cathéter, heure de l’insémination,…).

Très peu d’études prospectives comparent les bénéfices des techniques de sélection du sperme par migration (ces études présentant des conclusions, pour la plupart, divergentes).

Rappelons que le principe des techniques de préparation du sperme est d’éliminer le plasma séminal ce qui favorise la capacitation des spermatozoïdes, améliore la concentration et la mobilité spermatique, élimine certains facteurs délétères pour la fécondation et bloque d’autres facteurs comme la prostaglandine responsable de contractions utérines.

Le but de cette étude prospective randomisée est de comparer l’efficacité de deux techniques de migration du sperme (migration sur gradients ou ascendante) en termes de taux de grossesses évolutives, dans le cas d’une prise en charge en insémination intra-utérine, chez des couples ayant une infertilité inexpliquée ou des paramètres spermatiques légèrement altérés.

Materiels et methodes

Patients et protocole d’étude

Etude prospective randomisée incluant 223 couples réalisant 338 cycles d’IU Critères d’inclusion : délais d’infertilité d’au moins 1 an, âge de la patiente entre 20 et 40 ans, cycles menstruels réguliers, FSH ≤ 15UI /L, perméabilité tubaire bilatérale confirmée par hystérographie, paramètres spermatiques normaux ou avec une concentration spermatique diminuée (5-15 M/mL).

Protocole de stimulation

FSH recombinante à la dose de départ de 75-100 UI.

L’IU est réalisée 36h après l’injection d’hCG avec un seul type de cathéter   La patiente reste allongée 15 minutes après le geste d’insémination. Le support de la phase lutéale est réalisé par progestérone (600 mg/jr).

Préparation spermatique

La randomisation dans le groupe migration sur gradients ou migration ascendante est réalisée grâce à un logiciel de randomisation. Le clinicien réalisant l’insémination ne connait pas le résultat de la randomisation. Une fois le couple inclut dans un groupe, il restera dans ce groupe quelque soit le nombre de cycles réalisés.

→Migration ascendante : lavage du sperme puis migration ascendante 1 h à 37°c Reprise dans 0.3-0.5 ml de milieu

→Migration sur 2 gradients  90% et 40% (1400 rpm 10 min) puis lavage (1400 rpm 10 min) Reprise dans 0.3-0.5 ml de milieu

Analyse statistique

La différence entre Grossesse et Non grossesse est testé par le test du chi-deux

Resultats

223 patients ont été inclus (85,6% pour infertilité inexpliquée ; 14,4% pour hypofertilité d’origine masculine). 50,5% des couples sont randomisés dans le bras « migration ascendante » ; 49,5% dans le bras « migration sur gradient ».

Aucune différence significative n’a été montrée en ce qui concerne l’âge des deux membres du couple, la durée d’infertilité, la durée de stimulation hormonale, le nombre total de doses de gonadotrophines requises, le nombre de follicules ≥ 16 mm le jour du déclenchement, l’épaisseur de l’endomètre, la concentration spermatique basale, le pourcentage de spermatozoïdes de formes typiques et les paramètres spermatiques après migration (ascendante ou sur gradients) : concentration, mobilité totale, mobilité progressive, pourcentage de formes typiques.

Par contre, la mobilité spermatique basale est statistiquement plus faible dans le groupe « migration sur gradient » : 60,1% vs 64,7% (p= 0,03).

→ Quelque soit l’indication (infertilité inexpliquée ou d’origine masculine), les taux de grossesse clinique et évolutives par cycle et par couple sont statistiquement plus élevés dans le groupe « migration sur gradient » :

→ Cette différence se retrouve dans le sous-groupe « infertilité inexpliquée » :

→ Par contre dans le sous groupe «  hypofertilité masculine  » il n’y a aucune différence significative dans les taux de grossesses cliniques :

Discussion

Les résultats montrent une amélioration des taux de grossesses avec la technique de migration sur gradient par rapport à la migration ascendante lorsque l’indication d’insémination intra-utérine est l’infertilité inexpliquée.

De rares études comparent les différentes préparations spermatiques avant IU avec des résultats contradictoires :

-l’étude prospective de Carrel DT et al, 1998, et celle de Dodson WC et al, 1998 ne montrent aucune différence significative entre les deux techniques ce qui pourrait s’expliquer par une inhomogénéité de population.

-l’étude prospective de Posada MN et al, 2005 montre des résultats significativement plus élevé en terme de taux de grossesse clinique avec la technique de la migration ascendante (28,2%) par rapport à celle de la migration sur gradients (8,3%) alors que dans l’étude prospective de Moschedi et al.2003, la migration sur gradients améliorerait les taux de grossesse lorsque la concentration spermatique est inférieure à 22 M/ml.

En ce qui concerne les infertilités d’origine masculine, cette étude avec un nombre très restreint de cas inclus dans ce groupe ne permet pas de conclure bien que l’infertilité d’origine masculine affecterait les taux de naissance en IU (Erdem A et al., 2008)

Comment expliquer cette différence constatée ? Selon les auteurs, alors que la migration ascendante sélectionne les spermatozoïdes selon leur mobilité, la migration sur gradients sélectionne les spermatozoïdes selon leur mobilité et leur morphologie, améliorant le nombre de spermatozoïdes ayant un ADN et une structure de la chromatine intègre, donc augmentant probablement le pourcentage de spermatozoïdes avec un potentiel de fécondation élevé. Bien que dans cette étude, aucune différence en termes de mobilité et de pourcentage de spermatozoïdes de formes normales n’a été montrée, les auteurs émettent l’ hypothèse que la migration sur gradients pourrait affecter d’autres paramètres qui permettraient d’améliorer la capacité de fécondation.

Points forts

Etude prospective randomisée qui relance, à l’heure de l’accréditation des laboratoires français, l’importance du choix de la technique de préparation spermatique avant l’insémination intra-utérine

Bonne méthodologie permettant de comparer des populations homogènes

Points faibles

Le groupe «  infertilité masculine » possède un effectif trop faible pour permettre de conclure

Il manque une indication concernant la fraction inséminée dans chacun des groupes

Le délai moyen entre la fin de la préparation spermatique et l’insémination n’est pas mentionné

Une erreur dans le nombre de grossesse clinique et le nombre de grossesse évolutive par cycle dans le groupe infertilité inexpliquée est présente dans les données du tableau 2 de l’article : il est noté au total 31 grossesses cliniques et 26 grossesses évolutives pour l’ensemble des cycles alors que 32 grossesses cliniques et évolutives sont notées dans le sous-groupe Infertilité inexpliquée. Avec les autres items, on peut quand même recalculer le nombre de grossesses cliniques et évolutives dans le groupe infertilité inexpliquée ainsi que le résultat du test statistique qui montre toujours une différence significative en faveur de la technique sur gradients (le tableau présenté ici a été corrigé)

6.