Intérêt du Doppler cérébral
dans la surveillance
d'une anémie fœtale

BRUNO CARBONNE1-2, EVELYNE CYNOBER1,
YVES BROSSARD2

Introduction

L'anémie fœtale est une affection rare. Elle survient le plus souvent dans un contexte d'allo-immunisation maternelle. Lorsqu'il existe des anticorps susceptibles d'être responsables d'une incompatibilité sanguine materno-fœtale, la surveillance repose classiquement sur les titres et les dosages d'anticorps, l'apparition de signes échographiques d'anasarque fœto-placentaire et éventuellement sur des explorations invasives : amniocentèse pour mesure de
l'indice optique et dans certains cas, prélèvement de sang fœtal pour mesure du taux d'hémoglobine fœtale.

Ces dernières explorations comportent des risques de complications liées au caractère invasif : menace d'accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes et, surtout pour le prélèvement de sang fœtal, risque de souffrance fœtale, voire de mort fœtale liée à une hémorragie ou à un hématome au point de ponction. Elles comportent également un risque de réactivation de l'immunisation maternelle en favorisant le passage d'hématies fœtales dans sa circulation, ce qui peut rendre le risque d'anémie fœtale après le geste encore plus grand.

De nombreuses tentatives de prédiction de l'anémie fœtale, basées sur des formules intégrant différents paramètres échographiques et Doppler ont connu des succès limités jusqu'en 2000. Puis, plusieurs travaux sont venus suggérer une excellente valeur prédictive du pic de vélocité du Doppler de l'artère cérébrale moyenne fœtale. Cet article fait le point sur les données des travaux publiés et leur application dans la prise en charge d'incompatibilités sanguines materno-fœtales sévères au sein du CNRHP de Saint-Antoine (Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatale).

La surveillance classique avant le Doppler cérébral

La surveillance d'un fœtus à risque est basée sur la synthèse de multiples paramètres biologiques et échographiques dont aucun n'est suffisant pour prédire individuellement le degré d'anémie fœtale.

La concentration d'anticorps

Elle peut être évaluée par le titrage grâce au test de Coombs ou par le dosage pondéral. Le dosage n'est possible que pour certains anticorps (anti-D, C, ou E). Il n'existe pas de dosage fiable des anticorps anti-Kell. Quelle que soit la méthode, il n'existe pas de corrélation stricte entre le taux d'anticorps et le degré d'anémie.

Les signes échographiques

Ils sont basés sur les manifestations d'anasarque fœtale. Épanchement péricardique, péritonéal ou pleural, excès de liquide amniotique, épaississement du placenta. L'anémie profonde est quasi-certaine en cas d'anasarque massive. En revanche, des anémies sévères peuvent être rencontrées en l'absence d'anasarque franche.

L'amniocentèse

Pour mesure de l'indice optique à 450 nm qui, rapporté au diagramme de Liley (1961), donne un reflet indirect du degré d'hémolyse. Cet examen, relativement fiable dans les immunisations anti-D ou E, peut être pris en défaut dans les immunisations anti-Kell où des anémies sévères peuvent survenir en l'absence d'élévation franche de l'indice optique.

L'enregistrement du RCF

Dans les situations à haut risque d'anémie, il ne permet encore que de découvrir des signes tardifs, liés à l'anémie profonde comme le tracé sinusoïdal.

Au total, tous les signes classiques de surveillance permettent d'avoir une
présomption d'anémie fœtale. Elles n'évitent pas toujours la survenue imprévue d'une anémie profonde inattendue alors que les paramètres de
surveillance paraissent peu altérés. Les éléments les plus pertinents de cette surveillance « classique » sont des actes invasifs (amniocentèse ou cordocentèse) qui comportent un risque fœtal direct d'une part et un risque de réactivation de l'immunisation d'autre part.

L'apport du Doppler cérébral

Dès le début des années 90, quelques équipes ont montré que le pic systolique de vélocité à l'artère cérébrale moyenne (mesuré en cm/seconde) était augmenté chez les fœtus anémiques (Vyas et al. 1990 ; Mari et al. 1990). Cette augmentation de vitesse s'explique essentiellement par la diminution de la viscosité sanguine et l'augmentation du débit cardiaque fœtal. L'artère cérébrale moyenne avait été choisie pour son accessibilité, permettant de limiter les écueils techniques et d'obtenir une faible variabilité inter-opérateurs (Mari et al. 1995).

Écueils techniques

La mesure du pic systolique nécessite une technique rigoureuse afin d'éviter d'obtenir des valeurs faussement inférieures à la réalité. En effet, l'orientation du Doppler doit être la plus près possible de l'axe du vaisseau. Tout écart par rapport à cet axe minimise la mesure de vitesse du flux du cosinus de l'angle (figure 1).

Le site de prélèvement du flux Doppler ne doit pas être trop distal car il existe un abaissement de la vitesse systolique à mesure que l'on s'éloigne de l'origine du vaisseau. Il faut également éviter d'exercer une pression sur la tête fœtale qui diminuerait également le PSC.

Au total, toutes les erreurs techniques répertoriées ci-dessus ne peuvent aboutir qu'à une diminution artéfactuelle du PSC réel. La mesure la plus élevée du PSC mesuré doit donc systématiquement être retenue.

Données de la littérature

La mesure du PSC a fait l'objet d'une grande étude prospective multicentrique portant sur 111 fœtus ayant une situation à risque d'anémie (allo-immunisation maternelle). Cette étude a permis de déterminer la distribution des valeurs normales du pic systolique cérébral (PSC) en fonction du terme, et d'établir la valeur prédictive du PSC sur le degré d'anémie fœtale. L'anémie était classée comme sévère, moyenne, modérée ou absente en fonction de la distribution des taux d'hémoglobine au même âge gestationnel. Aucun cas d'anémie fœtale sévère n'a été rapporté lorsque le pic systolique était inférieur à 1,5 multiples de la médiane (MoM). La valeur prédictive négative du PSC était donc de 100 % ainsi que la sensibilité. Lorsque le PSC était supérieur à 1,5 MoM, la valeur prédictive positive était de 86 %.

On peut noter que la pertinence du PSC est indépendante du contexte. En effet, il n'existait aucune différence dans la valeur prédictive du test en fonction de l'existence ou non de signes échographiques d'anasarque.

Expérience du CNRHP Saint-Antoine

Au cours des deux dernière années, la mesure du PSC a fait partie des tests systématiques de surveillance des fœtus à risque d'anémie. Les mesures ont été notamment réalisées avant et immédiatement après chaque geste de transfusion ou d'exsanguino-transfusion in utero. Cinquante abords sanguins fœtaux ont été réalisés au cours de cette période, aboutissant à 48 exsanguino-transfusions et un prélèvement sanguin non suivi d'exsanguino-transfusion. Aucune transfusion simple n'a été réalisée au cours de cette période.

Les mesures obtenues ont été exprimées sous forme de multiples de la médiane (MoM) et comparées aux taux d'hémoglobine fœtale. Le taux d'hémoglobine a également été exprimé en MoM car ce taux augmente progressivement à mesure que l'âge gestationnel avance. L'expression en MoM permet de s'affranchir de l'âge gestationnel pour définir la sévérité d'une anémie. L'anémie sévère est définie par un taux d'hémoglobine fœtale inférieur à 1,5 MoM, ce qui correspond approximativement à des valeurs d'hémoglobine inférieures à 6 à 7 g/dl selon l'âge gestationnel.

La figure 2 montre la corrélation entre le PSC et le taux d'hémoglobine fœtale. Cette corrélation négative est hautement significative (R = 0,851 ;
p < 0,001). Si le test est utilisé pour la prédiction d'une anémie sévère (hémoglobine < 0,55 MoM), on constate qu'aucun faux négatif n'est survenu sur 45 cas (dont 6 cas d'anémie sévère ; figure 3), ce qui donne une sensibilité et une valeur prédictive négative de 100 % (tableau 1), conformément aux données de Mari et al. (2000). Le taux de faux positifs est de 3/9. La VPP reste donc relativement élevée, à 67 % et la spécificité est de 92 % (tableau 1).

Conclusion

La mesure du PSC est relativement simple à réaliser à condition d'en connaître les principaux écueils. En pratique, son excellente valeur prédictive négative nous permet dorénavant de ne plus intervenir systématiquement par des gestes invasifs, même dans certains cas de réactivation massive d'une immunisation maternelle sévère. L'amniocentèse pour mesure de l'indice optique n'est plus nécessaire en pratique dans ces situations. Le moment optimal de réalisation ou de répétition d'une exsanguino-transfusion in utero peut être déterminé au mieux par une surveillance répétée du Doppler cérébral fœtal, évitant ainsi la multiplication des gestes invasifs.

Bibliographie

Mari G : Collaborative Group for doppler Assessement of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000 ; 342 : 9-14.

Liley AW : Liquor amnii analysis in the management of the pregnancy complicated by rhesus sensitization. Am J Obstet Gynecol 1961 ; 82 : 1359-70.

Mari G, Andrignolo A, Abuhamad AZ, et al. : Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:400-5.

Vyas S, Nicolaides KH, Campbell S. Doppler : examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990 ; 162 : 1066-8.

Mari G, Moise KJ Jr, Kirshon B, Gonsoulin W, Deter RL, Carpenter RJ J-R : Fetal middle cerebral artery maximal systolic velocity and pulsatility index as indicators of fetal anemia. In : Scientific program and abstracts of the 37th annual meeting on the Society for Gynecologic Investigation. St Louis, March 21-24, 1990 :253

1. Service de Gynécologie-Obstétrique

2. Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatale Hôpital Saint-Antoine, Paris.

206   B. CARBONNE, E. CYNOBER, Y. BROSSARD

   INTéRêT DU DOPPLER CéRéBRAL DANS LA SURVEILLANCE D'UNE ANéMIE FœTALE   207

Figure 1 : Erreur de mesure due à un angle entre l'axe du tir Doppler et celui de l'artère cérébrale moyenne (ACM)

208   B. CARBONNE, E. CYNOBER, Y. BROSSARD

   INTéRêT DU DOPPLER CéRéBRAL DANS LA SURVEILLANCE D'UNE ANéMIE FœTALE   209

Figure 2 : Corrélation entre la vitesse systolique à l'artère cérébrale moyenne

exprimée en multiples de la médiane (MoM PSC)

et le taux d'hémoglobine exprimé en MoM pour le terme (MoM Hb)

Figure 3 : Répartition des vrais et faux positifs et négatifs
en fonction d'un seuil de vitesse systolique cérébrale
à 1,5 MoM et un seuil d'anémie à 0,55 MoM (seuil de l'anémie sévère)

Tableau 1 : Valeur prédictive d'une anémie sévère (< 0,55 MoM d'hémoglobine)
par la vistesse systolique du Doppler cérébral à un seuil de 1,5 MoM

   Valeur prédictive négative   100 %   

   Sensibilité   100 %   

   Valeur prédictive positive   67 %   

   Spécificité    92 %

210   B. CARBONNE, E. CYNOBER, Y. BROSSARD