Prise en charge des hémorragies de la délivrance et du post-partum. Place de l'embolisation des artères utérines et des ligatures vasculaires

D. Raudrant et F. Golfier

L'hémorragie de la délivrance est définie comme un saignement supérieur à 500 ml puisque les pertes physiologiques de l'accouchement normal doivent être inférieures à ce seuil. L'hémorragie est considérée comme sévère au-delà d'un litre de pertes sanguines estimées.

« Je veux non pas vous dire mais vous crier que la plupart des accidents de la délivrance sont aggravés par des erreurs de technique, par des insuffisances de surveillance, par la timidité ou le retard à user des thérapeutiques efficaces. »

Cette phrase a été écrite en 1960 par Lacomme. Elle peut paraître obsolète à première vue. Or, il faut savoir que l'on meurt encore en accouchant dans nos pays développés et que l'hémorragie reste en France la première cause de mortalité maternelle.

De plus, la plupart des décès maternels sont évitables et l'on estime en effet que près de la moitié de ces décès évitables est le fait d'une inadéquation du traitement (insuffisance de prise en charge ou erreur de traitement) et qu'un tiers est dû à un retard au diagnostic ou à l'intervention thérapeutique.

La place des traitements médicaux est prépondérante mais la mise en oeuvre d'autres techniques est parfois nécessaire. Le traitement chirurgical par ligatures vasculaires et le traitement radiologique par embolisation artérielle sont les deux méthodes de recours, semble-t-il concurrentes. Plutôt qu'à les opposer, nous aurons à définir ensemble et objectivement la place de chacune de ces deux modalités de prise en charge.

5 causes essentielles se partagent la responsabilité

• L'atonie utérine.

• La délivrance incomplète.

• Les lésions de la filière génitale qui réalisent des déchirures périnéales, vaginales ou cervicales.

• Les ruptures utérines qui surviennent 1 fois tous les 300 accouchements par voie basse d'utérus cicatriciels.

• Enfin, la plus rare inversion utérine.

Existe-t-il une CAT préventive de l'hémorragiede la délivrance ?

La réponse est oui. Cette prévention repose sur la délivrance assistée. L'efficacité de cette attitude a été démontrée par un essai randomisé de niveau 1 mené en Angleterre par Rogers et publié dans le Lancet en 1998 (1). Le risque d'hémorragie est diminué significativement par 2.4, passant de 16.5 % à 6.8 % avec une délivrance assistée. La technique est très simple et sans risque; elle consiste à injecter 5 UI d'ocytocine en IV.

Cette prévention des hémorragies de la délivrance doit être réalisée dans tous les accouchements par voie basse. Cette attitude systématique diminuera par 2 le risque hémorragique.

Quelle est la CAT en présence d'une patientequi saigne en salle d'accouchement ?

Tout d'abord, le consensus s'est fait sur la nécessité absolue de disposer en salle d'accouchement d'un protocole écrit de prise en charge de l'hémorragie. Ce protocole doit être pluridisciplinaire, rédigé à la fois par les obstétriciens et les anesthésistes - réanimateurs. Il doit être disponible à tout moment, par toute l'équipe. Il est le garant d'une optimisation nécessaire des soins apportés à la patiente et est le garant d'une adhésion de l'ensemble de l'équipe à une prise en charge où chacun, obstétricien, réanimateur, interne, sage-femme, infirmier anesthésiste a un rôle défini.

Ensuite, la surveillance pendant les 2 heures suivant l'accouchement doit être obsessionnelle. Cette surveillance a pour objet de dépister les hémorragies occultes avant que n'apparaissent les troubles graves de la coagulation.

Le trépied thérapeutique classique doit être adopté pour gérer l'hémorragie: révision utérine, examen sous valves et ocytocine intraveineuse.

La révision utérine va permettre d'identifier une rétention, une atonie utérine ou une éventuelle rupture utérine.

L'examen sous valves va rechercher une déchirure éventuelle de la filière génitale qu'il suffira de suturer.

L'ocytocine permettra de traiter l'atonie utérine lorsque toutes les autres causes auront été éliminées. Elle est utilisée généralement en intraveineux direct et/ou en perfusion.

En l'absence d'efficacité au bout de 20 min. ou lorsque l'on atteint la dose maximale de 40 UI, il faut rapidement avoir recours aux prostaglandines. Les prostaglandines représentent la thérapeutique de secours en cas d'échec de l'ocytocine. On utilise le plus souvent des dérivés de la PGE2 et notamment le sulprostone dont les modalités précises d'administration intraveineuse sont écrites dans le protocole de la salle d'accouchement en raison du risque de complications cardiovasculaires et pulmonaires.

Ces prostaglandines permettent d'obtenir l'arrêt de l'hémorragie dans 93.5 % des cas. Les échecs de ce traitement sont surtout observés lorsque la perfusion est administrée tardivement. En effet, le risque d'échec des prostaglandines est multiplié par 8 si le délai entre le début de l'atonie et le début de la perfusion est supérieur à 30 min (2).

L'utilisation de misoprostol à la dose de 1000 microgrammes en intra rectal a été décrite comme capable d'arrêter l'hémorragie en 3 mn dans une série de 14 cas (3). L'excellente tolérance de ce médicament en fait un bon candidat, actuellement non validé, pour la prise en charge des hémorragies de la délivrance.

En cas d'échec des traitements médicamenteux,il faudra avoir recours aux techniques invasives,chirurgicales ou radiologiques

L'intérêt du traitement chirurgical est discuté par les partisans de l'embolisation et inversement. Les plus chirurgicaux des obstétriciens arguent essentiellement de la place incontournable de la chirurgie dans les hémorragies gravissimes avec troubles hémodynamiques empêchant le transport de la patiente dans la salle plus ou moins lointaine d'embolisation; ils oublient souvent de dire qu'ils n'ont pas su ou pu organiser une garde opérationnelle de radiologie interventionnelle qui aurait permis d'éviter certaines laparotomies excessives.

Les plus favorables à l'embolisation arguent d'une technique moins invasive et plus conservatrice avec d'excellents résultats ; ils excluent naturellement de leurs séries les patientes qui n'ont pas pu parvenir jusqu'à la salle de radiologie qu'elles qu'en soient les raisons et leurs résultats ne sont donc pas représentatifs de l'ensemble des hémorragies graves. La vérité est certainement entre les deux et la place de ces deux types de prise en charge devra être discutée.

La ligature des pédicules utérins

se réalise par laparotomie. Elle consiste à lier les pédicules utérins de chaque côté au fils résorbable. L'aiguille sertie passe dans l'épaisseur du myomètre à hauteur du segment inférieur après ouverture du péritoine vésico-utérin. Les vaisseaux utérins sont ainsi cravatés par la ligature. La technique est très simple et rapide. O'Leary a publié ses résultats en 1995 et fait état de plus de 95 % de succès (4).

2 – Le procédé de Tsirulnikov

est également simple et rapide à réaliser par laparotomie (5). Il consiste à ligaturer au fils résorbable les trois voies principales d'apport sanguin à l'utérus : les artères utéro-ovariennnes, les artères des ligaments ronds et les artères utérines. Elle est dépourvue de complications spécifiques du fait de sa simplicité extrême. Elle est réalisable en moins de 5 minutes en réalisant à l'aiguille sertie 6 nœuds passés de chaque côté autour du ligament rond, autour du pédicule utéro-ovarien sous la trompe en prenant vaisseaux et ligament utéro-ovarien et enfin autour du pédicule utérin en tractant l'utérus vers le haut et le dedans, en prenant l'épaisseur du myomètre à hauteur du segment inférieur, à travers la pars flacida ou après ouverture du péritoine vésico-utérin. Salah fait état d'une efficacité de l'ordre de 80 à 90 % des cas (6).

La ligature progressive des pédicules afférents de l'utérus

est une attitude intermédiaire où l'on commence par faire la ligature d'une artère utérine puis, si besoin, de l'autre puis, toujours si besoin, par faire une ligature basse des deux artères utérines, enfin par une ligature d'un puis du deuxième pédicule utéro-ovarien. La ligature basse des artères utérines nécessite un décollement vésico-utérin poussé vers le bas. Ce décollement est toujours très facile dans le contexte de grossesse. La prudence est de palper entre l'uretère deux doigts avant de passer le fils serti. Le point est placé 2 ou 3 cm plus bas que la précédente ligature utérine. Salah a publié ses résultats avec 100 % d'efficacité. Les taux de succès sont de 9 % après ligature d'une artère utérine, de 83 % après ligature de la deuxième, de 87 % après ligature basse des pédicules utérins, de 94 % après ligature d'un pédicule utéro-ovarien et de 100 % après ligature du deuxième (6).

La ligature des artères hypogastriques

est une technique plus lourde qui donne des résultats moins satisfaisants qu'attendus puisque seulement 42 % de succès ont été observés par certains auteurs (7). Elle est efficace essentiellement dans les atonies utérines, peu efficace dans les placentas accreta et inefficace dans les ruptures utérines. Elle consiste à aborder les vaisseaux iliaques, à individualiser les artères iliaques internes qui seront liées au fils résorbable.

Il faut d'abord ouvrir le péritoine en regard de l'artère iliaque externe, dans l'axe des vaisseaux. Le péritoine est décollé vers le haut jusqu'à la bifurcation iliaque. Le repérage de l'artère hypogastrique est suivi d'une dissection prudente entre l'artère et la veine hypogastrique. Cette dissection n'est pas dangereuse si l'on prend soin de bien pénétrer dans la gaine de l'artère. Il faut alors passer un dissecteur d' O'Shaugnessy entre artère et veine pour passer un fils résorbable autour de l'artère. Le serrage du nœud permet l'occlusion de l'artère hypogastrique.

Des complications sont possibles à type de plaie de la veine hypogastrique, d'ischémie périnéale transitoire.

L'efficacité est retrouvée très variable selon les auteurs : 100 % de succès pour Fernandez, 43 % pour Evans, 42 % pour Clark (7-9). La disparité de ces résultats peut s'expliquer par des indications différentes, par des techniques différentes en fonction de la hauteur de la ligature de l'artère hypogastrique. Classiquement, une ligature sous-jacente au tronc postérieur de l'hypogastrique, c'est à dire ne concernant que le tronc antérieur, serait grevée de moins d'échec.

La technique de B-Lynch

consiste à effectuer un « empaquetage » de l'utérus dans une seule suture résorbable nouée en avant sur le segment inférieur, sous l'incision d'hystérotomie. La suture est passée en bretelles de pantalon sur les épaules que forment les parties droites et gauches du fond utérin. Elle est décrite par son auteur comme une alternative à la ligature étagée, plus efficace qu'elle en cas de saignement diffus (10).

La technique de capitonnage utérin

utilisée par L Boubli consiste à effectuer une série de 2 ou 3 points en U, transfixiant les parois antérieures et postérieures de l'utérus. Leur serrage induit une application l'une contre l'autre des faces antérieures et postérieures de la cavité utérine. Cette technique serait efficace dans les saignements diffus en réalisant une hémostase par compression.

L'hystérectomie d'hémostase

est la solution radicale ultime. 50 % des indications concernent les ruptures utérines, 25 % les atonies utérines non contrôlées par les prostaglandines, 18 % des indications par les placentas praevia et accreta. L'hystérectomie totale est plus employée que l'hystérectomie subtotale. Cette dernière plus rapide et facile est à réserver aux grandes urgences vitales.

L'embolisation artérielle

est une technique de radiologie interventionnelle utilisée soit en prévention en cas de haut risque identifié d'hémorragie (placenta accreta notamment) soit, le plus souvent, en traitement d'urgence de l'hémorragie obstétricale (11).

Le cathétérisme, fémoral et unilatéral le plus souvent, permet d'aborder les vaisseaux hypogastriques de façon sélective et, si besoin, de descendre de façon hyper sélective dans les branches du tronc antérieur (utérines et vaginales). Dans 50 % des cas environ, l'artère cervico-vaginale naît de l'artère utérine. C'est la raison pour laquelle l'embolisation de l'artère utérine est le plus souvent efficace. Les taux de succès rapportés en traitement curatif de l'hémorragie sont régulièrement très bons, supérieurs à 90 % (11, 12).

En cas d'échec, une chirurgie reste possible. La définition du succès est cependant variable d'une publication à l'autre, certains auteurs évaluant le taux d'arrêt définitif du saignement, d'autres le taux d'amélioration des troubles de la coagulation. Des complications peuvent survenir ; une des plus ennuyeuses est la dissection de l'artère cathétérisée. L'embolisation artérielle nécessite une organisation rigoureuse, possible dans certains centres seulement, ce qui la rend accessible à une faible minorité de patientes.

Elle ne peut pas être mise en œuvre dans les formes les plus graves et brutales d'hémorragies où l'état hémodynamique des patientes empêche leur transport en sécurité en salle de radiologie interventionnelle. Le décès de la patiente en cours de transport vers la salle de radiologie serait la complication la plus néfaste au développement de la technique d'embolisation des formes graves d'hémorragie de la délivrance. Cette complication n'a jamais été publié jusque là.

Conclusion

La prise en charge des hémorragies graves de la délivrance repose avant toute chose sur une excellente organisation de la prise en charge médicale pluridisciplinaire immédiate. Cette prise en charge médicale optimale est la clé du succès ; elle doit permettre de résoudre médicalement la très grande majorité des hémorragies et de n'amener à la chirurgie ou à l'embolisation qu'une faible proportion de patientes. Nous aurons à discuter ouvertement de la place respective de chacune de ces deux modalités de prise en charge invasive.

Bibliographie

[1] Rogers J, Wood J, McCandlish R, Ayers S, Truesdale A, Elbourne D. Active versus expectant management of third stage of labour; the Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 1998;351:693-9.

[2] Goffinet F, Haddad B, Carbonne B, Sebban E, Papiernik E, Cabrol D. Practical use of sulprostone in the treatment of hemorrhages during delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ;24 :209-16.

[3] O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet Gynecol. 1998;92:212-4.

[4] O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J Reprod Med. 1995;40:189-93.

[5] Tsirulnikov MS. Ligation of the uterine vessels during obstetrical hemorrhages. Immediate and long-term results. J Gynecol Obstet Biol Reprod . 1979;8:751-3.

[6] Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:694-700.

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[9] Fernandez H, Pons JC, Chambon G, Frydman R, Papiernik E. Internal iliac artery ligation in post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988;28:213-20.

[10] B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:372-5.

[11] Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, Soyer P, Jacob D, Kardache M, Dahan H, Repiquet D, Payen D, Truc JB, Merland JJ, Rymer R. Life-threatening primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency selective arterial embolization. Radiology. 1998;208:359-62.

[12] Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obstetric hemorrhage: prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy. Radiology. 1993;188:183-7.