Introduction On estime que près de 515 000 femmes meurent chaque année suites à des conditions liées à la grossesse. Toute réflexion sur ce sujet doit tout d'abord prendre en compte les différentes définitions qui existent et les limitations méthodologiques qui en découlent : ainsi la mortalité maternelle est définie comme toute mort directement ou indirectement liée à la grossesse et ayant eu lieu soit pendant la grossesse ou dans les 42 jours qui suivent la fin d'une grossesse. Le MMR (maternal mortality ratio) est le ratio du nombre de morts maternelles sur le nombre de naissances vivantes. On notera que ce dénominateur ne tient pas compte des grossesses ayant donné lieu à des fausses couches, avortements, grossesses ectopiques ou enfants morts in utero ou lors de l'accouchement. Il est certain qu'un nombre non négligeable de femmes meurent après cette période de 42 jours des suites de la grossesse ou de l'accouchement. Ainsi, Høj et al (2003) ont calculé qu'en Guinée-Bissau, on sous-estimait de + 15-20% les taux de décès dans les trois mois après l'accouchement, si on se limitait à une période de 42 jours de post-partum seulement. En contre partie la « Pregnancy-associated death (PAD) » ou mortalité associée à la grossesse est définie par le Collège Américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) et par le Centre du contrôle des maladies (CDC) comme toute mort d'une femme enceinte ou qui a été enceinte dans le courant de l'année écoulée. Mais la collecte de ces données pose un problème de plus grande envergure encore : en effet on note dans la majorité des études une suspicion de sous rapportage de la mortalité maternelle et de la mortalité associée à la grossesse. En effet toutes les initiatives prises pour améliorer l'enregistrement de ces données ont été associées à une augmentation du nombre de décès rapportés variant entre 26 % et 80 % (Alexander et al 2003). En conséquence une différence de chiffres rapportés (par exemple entre deux régions) ne reflète pas nécessairement une différence de mortalité, mais peut aussi refléter un meilleur enregistrement. De même une augmentation de la mortalité dans le temps dans une même population peut aussi refléter un meilleur rapportage plutôt qu'une vraie augmentation de la mortalité. Par ailleurs, il existe une différence considérable entre la mortalité maternelle dans les pays dits en voie de développement et les pays développés ou industrialisés. Les chiffres varient dramatiquement : par exemple on estime le taux de mortalité maternelle à 6/ 100 000 en Australie et 1800/ 100 000 au Sierra Leone. Dans certains pays en développement on considère que les morts maternelles représentent un quart des morts des femmes en age de reproduction. On peut aussi aisément trouvé une corrélation très significative entre la mortalité maternelle (même sous estimée) et le taux d'analphabétisme d'une population. Dans les Fig. 1a et b, on observe le parallélisme entre le taux de mortalité maternelle et la proportion de femmes n'ayant pas d'accès à des soins de santé. Inversement on trouve une corrélation inverse entre la mortalité maternelle et les taux d'éducation de la femme. Ces chiffres sont d'autant plus éloquents que l'on compare à chaque fois deux pays ayant une proximité géographique importante (Sen & Bonita 2000) Bulatao et Ross (2003) ont évalué au travers un questionnaire et un modèle de régression les facteurs influençant dans 49 pays en du tiers monde : seul deux facteurs étaient retenus dans leur modèle : le revenu par habitant et l'accès au soins de santé. Høj et al (2002) ont calculé dans leur série en Guinée-Bissau que le risque de décès maternel était augmenté par un facteur 7.4 si l'accès à un hôpital était plus éloigné que 25 Km, alors qu'une grossesse multiple augmentait ce risque par un facteur 3.4 et un enfant décédé à la naissance par un facteur 5.3. Plus récemment des chiffres similaires ont été rapportés par Wagaarachchi et Fernando (2002) pendant une période de 11 ans dans un hôpital tertiaire de référence. Les morts maternelles ont été définies en accord à la classification de ICD –10. Parmi leurs série de 133 morts maternelles, 92 (69 %) étaient liées à une cause directe, 38 (29 %) à une cause indirecte et 3 (2 %) à une cause accidentelle. Une septicémie d'origine génitale (26 %), l'hypertension pendant la grossesse (24 %) et les hémorragies obstétricales (20 %) était responsable de 70 % des décès. Dans 79 % des cas de décès, ces auteurs ont estimé que le traitement avait été sub-optimal et avait influencé l'issuedramatique. Globalement la mortalité maternelle était de 98.5/ 100,000 naissances. Plus inquiétant encore : une augmentation bien que non significative, était observée après 1991. Fenton et al (2003) ont réalisé une étude observationnelle afin d'étudier les facteurs associés à une mortalité maternelle ou prénatale lors de césariennes. Cette étude portait sur 8070 césariennes effectuées au Malawi 1998-2000 dans 23 districts et deux hôpitaux centraux. Quarante-cinq anesthésistes ont répondu à des questionnaires correspondant à 5236 césariennes dans les hôpitaux et 2834 césariennes dans les hôpitaux centraux. La vaste majorité de ces césariennes avaient été effectuées en urgence (n=7622 (94 %), 5110 (63 %) avaient eu lieu pour dyscinésie. Chez 610 femmes un choc préopératoire était présent (7.6 %), 503 (6.2 %) présentaient une anémie et 333 (4.1 %) une rupture utérine. Quatre-vingt-cinq femmes soit (1.05 %), sont décédés, dont 68 dans le temps postopératoire. Les facteurs suivants étaient associée à une augmentation du risqué de mortalité maternelle : la rupture utérine (odds ratio 2.3, 95 % CI 1.3 - 4.0), l'inexpérience de l'anesthésiste (2.9, 1.6 to 5.1), une anesthésie générale par rapport à une anesthésie locorégionale (spinale) (6.6, 2.3 to 18.7), la perte de sang nécessitant une transfusion de sang de plus de of Ž 2 unités (OR = 21.0, 11.7 - 37.7). Les auteurs concluaient que la mortalité en région sub-Saharienne suites à des césariennes est associée à des complications fréquentes, qui ne sont que rarement rencontrées dans les pays industrialisés. Une meilleure formation des anesthésistes, une utilisation plus large des anesthésies locorégionales, devrait permettre de réduire cette mortalité. Taguchi et al (2003) rapportent à travers une étude cas contrôle comparant 59 morts maternelles et 117 femmes survivantes référées dans le même hôpital, entre 1996 et 1999 les facteurs de risques suivants de mortalités : habiter en dehors de living Surabaya, Indonésie [odds ratio (OR) = 11.7, 95 % confidence intervalle (CI) = 5.0-29.2], être au chômage (OR = 4.4, 95 % CI = 1.7-13.8), ne pas avoir accès à des facilités de toilette (OR = 2.9, 95 % CI = 1.0-7.7), moins de 4 visites prénatales (OR = 2.5, 95 % CI = 1.1-5.5) et un suivi prénatale tardif (après le 4e mois de grossesse) (OR = 3.0, 95 % CI = 1.3-7.0). Bartlett et al (2002) ont évalué les morts dans 12 camps de réfugiés Afghans au Pakistan 1999-2000. Les morts de femmes en âge de reproduction (15-49 ans) ont été documentées par des interviews afin de cerner les causes de décès, les facteurs de risques, et les mesures préventives qui auraient pu être prises. Parmi 134 406 réfugiées Afghanes, ces auteurs ont recensé 1197 décès, soit un taux de mortalité de 5·5 (95 % CI 5·2-5·8) par 1000 personnes. Parmi les 66 décès, les décès de femmes en age de reproduction, les décès dus a des causes maternelles (n=27) excédait toutes les autres causes (41 % [95 % CI 29-53]). Ces décès étaient accompagnés de 60 % de morts néonatales. Le non accès aux soins de santé constituait à nouveau la cause principale de décès identifiable. Les causes principales de morts maternelles dans les pays en voie de développement ainsi que les conditions essentielles pour effectuer un accouchement sont reprises dans les tableaux 1 et 2. Mais même si l'échelle de mortalité maternelle est très différente dans les pays industrialisés, on y retrouve aussi la notion que l'appartenance à un groupe défavorisé augmente considérablement le risque de mortalité maternelle. Ainsi, al-Meshari A et al (1996) ont analysés les morts maternelles rapportées en Arabie Saoudite. Les taux de morts maternelles (maternal mortality ratio (MMR) était de 18 / 100 000 naissances (155/880 248). Le risque était plus élevé chez des femmes multipares âgées sans éducation et ayant un faible revenu. Dans cette série, les hémorragies, tant avant l'accouchement qu'en post-partum, constituaient les causes principales de mortalité maternelle avec les ruptures utérines et les hémorragies suites aux avortements. Ensembles ces pathologies étaient responsables de 43 % des décès directs et de 29 % de toutes morts maternelles confondues. Dans cette étude aussi des soins insuffisants étaient observes dans 73 % des décès. Duthie et al (1989) ont observé une diminution de la mortalité maternelle à Hong Kong de 45/100 000 naissances en 1961 à 5/100 000 en 1985. Pendant cette période de 24 ans ils ont enregistré 438 morts maternelles et 2 193 012 naissances. Parmi ces 438 décès, 150 (34 %) étaient dus à des hémorragies pendant la grossesse ou l'accouchement (ICD 640, 641, 666), 89 (20 %) à une pré éclampsie (ICD 642, 643) et 60 (13.7 %) à une grossesse ectopique (ICD 633). Une comparaison des périodes 1961-1965 et 1981-1985 montre une diminution de 86 % des décès dus aux hémorragies et pré éclampsie et une diminution de 72 % dus aux grossesses ectopiques. A noter que dans cette série l'embolie pulmonaire ne constituait pas une cause majeure de mortalité maternelle. Les auteurs rapportent aussi une augmentation du nombre d'avortements enregistrés (n=184 en 1973 versus 15 411 en 1985) depuis leur légalisation et non – associés à une augmentation des décès. Les auteurs notent que les causes majeures de la chute de la mortalité peuvent être attribuées à une diminution de certains facteurs de risques (augmentation du revenu brut par habitant fois 14, parité moins grande, accès aux soins de santé prénataux, transfusions et ocytociques disponibles). Par ailleurs, le « Confidential Enquiry into Maternal Deaths » au Royaume Uni rapporte un risque 20 fois plus grand de mortalité dans les couches socioculturelles défavorisées. Dans ce rapport de 378 décès analysés, on montre aussi que les femmes non caucasiennes sont plus souvent touchées et que l'absence de soins ou l'accès tardif aux soins de santé pendant la grossesse constituent un facteur majeur de risque. Ce rapport signale 106 décès directement liés à la grossesse et 136 indirectement liés. Les maladies thromboemboliques constituaient la première cause de mortalité malgré une réduction de ce taux de 21.8 par million de naissance à 16.5 par million de naissances (probablement attribuable à la thrombo- prophylaxie). Alexander et al (2003) rapportent les données collectées à travers le groupe PERISTAT dans 15 pays d'Europe. Ils ont observé aussi une courbe classique en J liée à l'age maternel accompagné d'une légère augmentation avant l'age de 20 ans et une augmentation de plus de 10 fois entre 25 et 40 ans. Dans cette publication, les hémorragies étaient la 2ème cause de décès et représentaient 17 % des morts maternelles. Toutefois il est nécessaire d'interpréter ces chiffres avec une grande précaution : en effet les taux d'hémorragies sévères du post-partum entre différents pays variaient entre 4/100000 naissances vivantes et 400/ 100000 naissances soit un facteur 100. Ces chiffres suggèrent plutôt des biais important de rapportage qu'autre chose. Les étiologies : la part des hémorragies « Obstetrics is bloody business. » (Williams Obstetrics 20th eds, Appleton & Lange's Obstetrician's Library) Le rapport du CDC analysant 1453 décès maternels non liés à des avortements ayant eu lieu entre 1987 et 1990 aux US mentionnait que les hémorragies contribuaient à au moins 29 % des décès (Berg et al, 1996). De même, les données de la « Maternal Mortality Collaborative study » attribuaient aux hémorragies 11 % des décès maternels (Rochat et al, 1988). Les hémorragies auront d'autant plus souvent une issue fatale quand il n'y a pas de sang disponible. La disposition rapide de sang ou de ces composants en quantité suffisante est une nécessité absolue d'une obstétrique de qualité. Les hémorragies peuvent avoir lieu en avant l'accouchement comme dans le placenta praevia, le décollement placentaire, la rupture utérine mais elles surviennent plus fréquemment en post-partum suite à une atonie utérine, de lacérations génitales ou une rétention placentaire. Les conditions qui prédisposent à des hémorragies ou les aggravent sont reprises au tableau 3. L'influence des hémorragies sur la mortalité est aussi exacerbée par l'étude de Singla et al (2001) qui ont évalué les taux d'hémorragies obstétricales et de mortalité maternelle chez les femmes témoins de Jéhovah. Ces auteurs ont aussi développé un protocole qui utilise erythropoietine afin d'optimaliser la masse sanguine avant l'accouchement. Pendant une période de 11 ans, ils ont comptabilisé 391 accouchements chez 332 femmes témoins de Jéhovah. Une hémorragie a eu lieu chez 6 % de ces femmes. Deux d'entre elles sont décédées, ce qui correspond à un risque 44 fois plus élevé (CI 95 %,9-211) que le taux attendu qui était de 12 décès / 100 000 naissances vivantes. L'utilisation d'erythropoietine était par contre associée à une augmentation non significative de l'hématocrite. Les auteurs concluent que les témoins de Jéhovah doivent être informés de ces risques et que les hémorragies chez ces femmes nécessitent une approche plus agressive ce qui comprend aussi la réalisation d'une hystérectomie. L'identification correcte des facteurs de risques d'hémorragies préexistants doit permettre d'anticiper et de limiter les hémorragies afin que celles ci ne soient pas fatales (tableau II). Il est aussi essentiel de posé précocement les diagnostics des complications obstétricales telles que le HELLP syndrome qui nécessitent de transférer la patiente le plus vite vers un centre régional spécialisé et équipé pour une prise en charge optimale de ces patientes (accès à une banque de sang, soins intensifs sur place...). Néanmoins étant donné qu'un nombre de femmes sans facteurs de risques feront aussi une hémorragie il nous paraît essentiel que toute maternité dispose des soins décrits dans le tableau II et de procédures d'urgences bien établies (guidelines). Conclusion Les hémorragies constituent à l'heure actuelle une des causes principales de mortalité maternelles. Le niveau socio-économique et l'absence d'accès à des soins périnataux constituent des facteurs de risques majeurs, essentiellement dans les pays en voie de développement, mais aussi dans les pays industrialisés. Dans un grand nombre de cas il y lieu d'identifier certains facteurs de risques. Parfois il est possible de les corriger. Dans tous les cas, on doit pouvoir assurer des soins essentiels. Ceux-ci comportent au minimum l'accès à des antibiotiques, des ocytociques, des anti-convulsivants par voie parentérale et la possibilité de transfusion sanguine. L'infrastructure doit aussi permettre d'effectuer des manœuvres instrumentales (forceps, ventouse, césarienne) ou aussi une délivrance manuelle (ou de matériel de rétention) si nécessaire. Bibliographie [1] Alexander S, Wildman K, Zhang W, Langer M, Vutuc C, Lindmark G. Maternal health outcomes in Europe. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 (in press). [2] Admiraal B, Klumper FJ, van der Hoeven JG, Taal JC, van Roosmalen J. [Beyond maternal death?] Ned Tijdschr Geneeskd. 1997 Jun 14;141(24) :1177-80. [3] al-Meshari A, Chattopadhyay SK, Younes B, Hassonah M. Trends in maternal mortality in Saudi Arabia. Int J Gynaecol Obstet. 1996 Jan;52(1) :25-32. [4] Duthie SJ, Ghosh A, Ma HK. 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No abstract available. Tableau 1 : Les causes principales de morts maternelles dans les pays en voie de développement (d'après Goodburn et Campbell 2001). Hémorragies 25 % Causes indirectes (anémie, malaria, affections cardiaques) 20 % Infections 15 % Avortements clandestins 13 % Eclampsie 12 % Autres causes directes (grossesse ectopique, embolie et complications anesthésiques) 16 % Tableau 2 : Les conditions essentielles pour effectuer un accouchement(d'après Goodburn et Campbell 2001). L'accès à des antibiotiques, ocytociques, anti-convulsivants par voie parentérale Facilité pour effectuer une délivrance manuelle (ou de matériel de rétention) si nécessaire Possibilité de manœuvre d'accouchement instrumental (forceps, ventouse) Possibilité de transfusion sanguine Possibilité de césarienne I – Problèmes de placentation • Placenta praevia ® (incidence :+ 1 in 200 accouchements) ® facteurs de causes / risques - Multiparité / âge avancé - Utérus cicatriciel - Grossesse multiple - Association avec placentaaccreta / increta / percreta n Utérus cicatriciel n Placenta praevia • Décollement d'un placenta normalement inséré (DPPNI) ® (incidence :+ 1 in 150 accouchements) ® facteurs de causes / risques n Pré éclampsie n Rupture prématuréede la poche des eaux n Décompression n Trauma n Tabac/cocaïne n Histoire de DPPNI • Placenta accreta/increta/percreta • Grossesse ectopique II – Trauma pendant le travail ou l'accouchement • Lésions d'épisiotomie • Lésions (instrumentale)à l'accouchement • Lésions de césarienneou d'hystérectomie • Rupture Utérine : (facteurs de risques) (incidence + 1 %) • Antécédents d'utérus cicatriciel • Multiparité • Hyperstimulation • Dyscinésie • Manipulation intra-utérineIII – Réserve de volume sanguin faible • Petite taille constitutionnelle • Hyper- volémie induitepar une pré éclampsie sévère IV – Antécédent d'hémorragie V – Atonie utérine • Utérus sur-distendu ® Macrosomie ® Multigestité ® Hydramnios • Anesthésie ou analgésie ® Agents Halogenes ® Conduction d'analgésie associée à une hypotension • Myomètre épuisé ® Travail extrêmement rapide ® Travail prolongé ® Utilisation d'ocytocineou prostaglandine VI – Coagulation Intra vasculairedisséminé (CIVD) • DPPNI • Sepsis chorioamnionite • Pré éclampsie sévère • HELLP • Rétention d'une mort in utero • Embolie amniotique • Avortement septique • Hémolyses intra vasculaires sévères • Transfusions massives • Coagulopathies congénitales • Utilisation d' anticoagulants |
