L’examen neurologique du périnée 

Docteur Philippe GUYOT

(LYON)

L’examen neurologique du périnée correspond plus à l’exploration électro-physiologique du périnée à laquelle on a recours dans certaines circonstances pathologiques comme les algies ano-périnéales, les troubles de la statique pelvienne ou les désordres de la continence urinaire ou fécale. Outre son intérêt scientifique évident qui a permis la compréhension d’un certain nombre de mécanismes physio-pathologiques, cette exploration électro-myographique peut avoir comme ambition de fixer une étiologie dans les algies ano-périnéales ou de participer au pronostic pré-chirurgical en appréciant dans les techniques de reconstruction le degré de dénervation pré-opératoire qui aurait un intérêt prédictif du résultat.

Il précisera par l’interrogatoire :

• l’anamnèse,
• la date de survenue des symptômes,
• les circonstances de survenue : traumatiques, obstétricales, chirurgicales, à l’occasion d’une maladie générale (diabète, accident vasculaire cérébral, etc...).
• le contexte et en particulier les antécédents chirurgicaux et obstétricaux rachidiens.

Il recherche des signes associés et, en particulier, la pathologie à chacun des étages antérieur moyen ou postérieur doit faire rechercher des signes associés dans les autres étages (incontinence urinaire d’effort, prolapsus génitaux ou ano-rectaux, dyschésie associée et son retentissement sur le résultat chirurgical ?).

L’examen physique doit être bien entendu complet, aussi bien au niveau génito-urinaire qu’au niveau ano-rectal à la recherche d’anomalie périnéale, de cicatrice ou de signe indirect en faveur d’antécédent de rupture sphinctérienne obstétricale (distance ano-vulvaire, cicatrice de réparation sphinctérienne). Il cherche systématiquement une pathologie anale associée, fissuraire ou suppurative.

Il étudie bien sûr la statique pelvienne avec un examen qui est à la fois statique et dynamique et qui, là encore, s’intéresse aux trois étages en essayant de faire la part des choses lorsqu’il existe des troubles intriqués : rectocèle masquant une cystocèle et dévoilée par la manoeuvre de Bonnet, entérocèle dont le diagnostic est parfois très difficile.

Il apprécie l’importance de la descente périnéale au repos, en retenue et à l’effort, l’existence d’une ballonnisation du périnée à la poussée, il recherche une urétrocervicocystoptose et une cystocèle, un prolapsus muqueux de l’urètre, un prolapsus utérin, une élytrocèle ou une rectocèle. Les touchers pelviens vont apprécier le tonus sphinctérien au repos, en appréciant d’abord la résistance au déplissement anal puis le tonus de repos par un toucher anal. La contraction volontaire sera exprimée en faisant contracter le patient et permet d’apprécier au niveau de l’anus la contraction du sphincter externe à la partie haute du canal anal , en arrière, la contraction du pubo-rectal et à la partie haute du canal anal sur les côtés, la contraction des releveurs de l’anus.

L’examen neurologique, enfin, est relativement limité à la recherche d’un trouble de la sensibilité périnéale (anesthésie en selle). Les réflexes constricteurs de l’anus provoqués sont également recherchés : cutanéo-anaux, bulbo-clitorido-anaux, contraction anale à la toux.

Un examen général sera bien sûr indispensable à la recherche de signes neurologiques associés ou d’autres maladies générales.

INTERET DES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES

Ces explorations électro-physiologiques viennent en complément des explorations fonctionnelles pré-thérapeutiques dans le cadre des troubles de la statique périnéale accompagnés ou non de troubles de l’évacuation (dyschésie ou incontinence) et d’algies ano-périnéales.

Il existe une atteinte neurogène périphérique fréquente qui peut être la cause ou la conséquence de l’anomalie anatomique ou fonctionnelle. Ce trouble neurogène est mis en évidence de façon indirecte par les explorations manométriques, qu’elles soient urinaires ou rectales, en montrant le retentissement fonctionnel de la dénervation. L’intérêt de l’exploration électro-physiologique périnéale est de mettre en évidence le facteur neurogène appliqué, de préciser son siège et de le quantifier.

1 -L’électromyogramme (EMG) du sphincter anal permet d’affirmer le caractère neurogène périphérique de l’atteinte et d’en apprécier sa répartition (distribution tronculaire, radiculaire, plexique, atteinte multi-névritique, polyneuropathie, neuronopathie ou polyradiculonévrite). L’analyse des vitesses de conduction associée à l’EMG précisent la nature du processus causal (atteinte motrice ou sensitive, son degré de sévérité et son évolutivité lorsque l’on réalise des bilans successifs). Cet EMG peut intéresser tous les muscles du périnée (releveurs, bulbo et ischio-caverneux). L’interprétation du tracé porte sur les caractéristiques élémentaires : phase, durée, amplitude et le nombre de potentiels recueillis au repos et à l’effort.

2 - L ‘étude des latences sacrées : Elle est effectuée par stimulation de l’afférent sensitif par des électrodes externes (nerf clitoridien ou nerf dorsal de la verge) avec recueil par une électrode de contact dans le sphincter anal. Elle juge l’intégrité de l’arc réflexe nerf pudendal-métamère S2,S3,S4.

3 - Les potentiels évoqués corticaux : Ils étudient l’ensemble des voies cénesthésiques : nerf pudendal, cordon postérieur médullaire, voies lémniscales du tronc cérébral, thalamus, cortex pariétal.

4 - Les potentiels évoqués moteurs apprécient le versant moteur des voies impliquées dans le contrôle périnéal.

5 - La latence distale motrice du nerf pudendal avec stimulation endo-rectale sur la branche distale du nerf pudendal et recueil sur le sphincter anal par électrode de surface pour la branche anale, avec recueil par aiguille dans le muscle bulbo-caverneux pour la branche périnéale.

6 - Les potentiels cutanés sympathiques sont rarement utilisés.

Ils mettent en évidence une neuropathie pudendale dont l’origine traumatique par étirement a bien été montrée par Parks. Cette neuropathie d’étirement peut être asymptomatique si elle est bien compensée. Elle peut, au contraire, aboutir à un périnée descendant et ses conséquences sur la continence et les troubles de la statique.

Il peut s’associer ou exister de façon isolée des lésions sensitives à l’origine d’une diminution de la sensibilité ano-rectale ou d’une altération des possibilités de discrimination du contenu intra-rectal. Enfin, il peut exister une altération de la partie afférente des réflexes de continence à l’effort ou à la toux entraînant un défaut de recrutement du muscle strié lors de l’élévation des pressions intra-rectales.

Sur le plan électro-physiologique, cette neuropathie est facilement détectée avec une dénervation globale, un allongement des latences distales avec normalité des latences sacrées.

A l’inverse, une lésion proximale radiculo-médullaire ou plexique entraînerait une normalité des latences terminales avec une augmentation des latences sacrées. C’est alors le trouble neurogène qui peut induire une pathologie périnéale du fait des efforts de poussée itératifs.

C - LIMITES D’INTERPRETATION DES EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES :

Elles sont de deux ordres :

D’une part, sur le plan de la réalisation, les tracés sont parfois artéfactés et les recueils d’information difficiles à obtenir, rendant la reproductibilité parfois délicate. L’ensemble des examens s’adresse essentiellement à l’exploration du système nerveux somatique faisant fi du système végétatif et ne permet pas d’apprécier l’intégrité des fibres non myélinisées dont le rôle dans la physiologie périnéale est fondamental. Enfin, les facteurs causaux et intriqués (traumatiques, métaboliques, etc...) rendent souvent l’interprétation des tracés délicate.

L’intérêt des explorations électro-physiologiques au cours des troubles de la statique pelvienne associés ou non à des troubles de la continence et à des algies ano-périnéales ou pelviennes est indiscutablement scientifique, permettant de préciser les mécanismes physio-pathologiques et, en particulier, les mécanismes intriqués entre facteurs traumatiques locaux avec, par exemple, rupture sphinctérienne anale post-obstétricale décompensée à l’occasion d’une neuropathie d’étirement.

En clinique, leur intérêt est moins immédiat, tant au niveau du diagnostic où elles ne sont requises que dans la recherche d’une lésion proximale associée et à titre diagnostique systématique dans les algies ano-périnéales. Au niveau du processus de décision thérapeutique, elles n’interviennent pas, même si elles peuvent, lorsqu’elles metttent en évidence une dénervation importante, augurer d’un moins bon résultat de la chirurgie réparatrice. Elles ont certainement un intérêt dans le choix de la rééducation périnéale, certaines dénervations contre-indiquant l’utilisation d’électro-stimulation. Elles peuvent enfin avoir un intérêt dans la détermination du mécanisme physio-pathologique d’une incontinence post-obstétricale par exemple lorsqu’il n’y a pas de défect musculaire en faisant le distingo entre une lésion distale par simple étirement pudendal qui doit récupérer et une atteinte proximale plexique par manoeuvre instrumentale par exemple.

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