Imagerie interventionnelle du sein

M. Antoine , J. Seror , J Chopier , J. Collet et S. Uzan

Ce chapitre a pris beaucoup d'importance car il permet de plus en plus de sélectionner les patientes qui doivent :

– Faire l'objet d'une surveillance habituelle ou rapprochée,

– Faire l'objet d'une chirurgie soit sous anesthésie locale soit sous anesthésie générale.

L'importance de ces choix est capitale car ces dernières années le nombre d'interventions pour lésions « bénignes » restait trop élevé et l'introduction de l'imagerie interventionnelle a permis de réduire très significativement ce taux. Actuellement pour la plupart des équipes utilisant la totalité des techniques disponibles, le taux de chirurgie pour lésions malignes atteint ou dépasse 70 % !

Cette imagerie interventionnelle a permis de créer une étape supplémentaire entre l'évocation du diagnostic par l'imagerie et la chirurgie diagnostique et thérapeutique. Elle permet d'améliorer notre prédiction de malignité ou de bénignité et ainsi d'augmenter le taux de chirurgie sous anesthésie générale pour lésion maligne.

Les techniques sont multiples et sont résumées dans le tableau ci-dessous.

L'émergence de ces « nouvelles techniques » amène parfois à des confusions dans la dénomination des techniques en mêlant une description de la technique au nom du matériel industriel utilisé ; c'est pourquoi il nous a paru utile de décrire brièvement chaque technique.

La cytoponction (avec une aiguille 22 gauges)

Elle reste essentielle et d'utilisation simple. Elle peut être réalisée soit directement sur une tumeur palpable soit sous contrôle échographique ou stéréotaxique sur une lésion infra-clinique. Son avantage essentiel est donc sa simplicité et son faible coût. Elle présente une bonne valeur prédictive positive mais une moins bonne valeur prédictive négative, surtout elle peut ne pas être significative : il ne faut jamais assimiler un résultat non significatif (absence de cellules suspectes dans un prélèvement acellulaire), à un résultat négatif (absence de cellules suspectes dans un prélèvement cellulaire).

Nous l'utilisons très volontiers pour confirmer le caractère bénin d'un nodule (le résultat est d'autant plus interprétable qu'il est significatif et concordant avec le diagnostic de l'imagerie), pour évacuer un kyste ou pour confirmer une malignité afin de décider d'une stratégie opératoire et éventuellement de mettre en œuvre la technique du ganglion sentinelle. A l'inverse et en règle générale nous ne considérons pas ce résultat comme suffisant pour initier une chimiothérapie néo-adjuvante. Les complications de cette technique sont très réduites et il n'existe quasiment aucune contre-indication, y compris chez les patientes utilisant des anti-coagulants, après certaines précautions. Cette technique est également particulièrement utile pour étudier des ganglions suspects.

La microbiopsie

Réalisée généralement à l'aide d'une aiguille de 14 gauge. Il s'agit d'un examen histologique ou plus exactement micro-histologique, rendant parfois difficile le diagnostic de certaines anomalies architecturales. Cet examen simple, de faible coût, comportant peu de complications est réalisé soit sur une lésion palpable soit sous contrôle mammographique ou échographique. Il est largement utilisé pour confirmer un diagnostic avant une chimiothérapie néo-adjuvante, il est également utile en cas de lésions multiples de manière à disposer d'un diagnostic pré-opératoire de lésion multi-focale et par conséquent de poser éventuellement une indication de mastectomie d'emblée. Sa valeur stratégique est également importante pour confirmer le caractère invasif avant une intervention sur lésion infra-clinique, ce qui permettra de réaliser d'emblée un curage ganglionnaire ou le prélèvement de ganglion(s) sentinelle(s).

En revanche, sa valeur prédictive négative évaluée de façon prospective par notre équipe n'est que de 92 % pour les microcalcifications (96 % pour les nodules) ne permettant pas de récuser un diagnostic, en particulier en présence d'une lésion suspecte.

Les macrobiopsies par aspiration

Il s'agit là d'une nouvelle technique effectuée à l'aide d'une aiguille généralement de 11 gauge (des aiguilles de 8 gauge font également leur apparition) et permettant de réaliser des prélèvements multiples en barillets et de retirer une zone d'environ 10 mm de diamètre et 15 à 20 mm de long. De véritables exérèses de certaines zones (microcalcifications en particulier) mais multi-fragmentaires. Ceci peut poser des problèmes, pour évaluer la taille réelle d'une lésion. On est bien entendu incapable d'affirmer une exérèse complète « en berges saines » du fait de la multiplicité des fragments prélevés.

Cette technique de macrobiopsie est particulièrement utile face à des lésions supposées bénignes ou à faibles risques de malignité pour poser à bon escient une indication chirurgicale. C'est ainsi que le taux de malignité des interventions réalisées sous anesthésie générale, en particulier en présence de microcalcifications, dépasse pour toutes les équipes utilisant cette technique 60 à 70 % alors qu'il était inférieur à 30 % il y a encore quelques années. Une première progression de ce taux avait été observée après l'introduction des microbiopsies.

Ce système nécessite une équipe entraînée et surtout un matériel dédié d'un coût élevé. Il doit donc être réservé aux cas où l'on souhaite disposer d'une sécurité diagnostique pour éviter une intervention chirurgicale ou aux cas où l'on souhaite un diagnostique précis pré-opératoire. Deux systèmes existent : le Mammotome et le MIB.

Les biopsies sous stéréotaxie ou chirurgie stéréotaxique (Site Select ou Abby)

Cette technique est en réalité radio-chirurgicale car elle nécessite un temps chirurgical d'hémostase et de fermeture cutanée : elle permet de prélever un seul fragment mammaire dont le diamètre peut aller jusqu'à 15 ou 20 mm et la longueur jusqu'à 20 ou 25 mm. Il s'agit d'une véritable chirurgie stéréotaxique. La mise en œuvre nécessite une expérience de l'équipe (Radiologues plus Chirurgiens) et surtout un matériel dédié et assez coûteux. Son avantage essentiel est de retirer une zone assez importante en un seul fragment, ce qui permet pour une lésion de petite taille de disposer d'une évaluation des berges d'exérèse. La cicatrice avec ce système est plus importante (20 mm) qu'avec le système de macrobiopsie par aspiration (3-4 mm) mais elle est généralement considérée comme esthétiquement satisfaisante par les patientes.

Cette technique comme la technique précédente comporte un certain nombre de complications, en particulier d'hématomes (5 à 10 % des cas). Des précautions particulières sont nécessaires et la technique est inutilisable chez les patientes sous traitement anti-coagulant.

La biopsie chirurgicale conventionnelle

Enfin il nous faut rappeler la biopsie chirurgicale conventionnelle qui reste la technique de référence pour évaluer toutes les techniques précédentes.

Elle s'effectue sous anesthésie générale le plus souvent, avec un repérage pré-opératoire, généralement stéréotaxique avec la mise en place d'un harpon. Elle comporte en réalité de nombreuses « sources de difficultés » (déplacement du harpon, exérèse insuffisante, etc), et elle impose une étape chirurgicale supplémentaire car l'examen extemporané est rarement réalisable. Elle reste toutefois essentielle en cas de présence d'une lésion très suspecte et d'une taille rendant illusoire ou insuffisante les techniques précédentes. A titre d'exemple, un foyer de microcalcifications(sans suspicion d'invasion) de 20 mm, ACRV , nous conduit généralement à proposer d'emblée l'exérèse chirurgicale de ce foyer car une biopsie rassurante n'aurait pas suffisamment de valeur prédictive négative (du fait de l'insuffisance de l'échantillon) et à l'inverse une biopsie positive conduirait dans tous les cas à réaliser l'intervention.

Il nous faut également rappeler pour toutes ces techniques les conditions d'interprétation :

– Une réflexion entre le Radiologue et le Clinicien (Médecin ou Chirurgien) pour fixer une probabilité de malignité et un « objectif » à atteindre par cette biopsie.

– Vérifier que le résultat est réellement significatif, concordant avec l'imagerie et répondant à la question posée. Malheureusement de nombreuses erreurs sont liées à une biopsie réalisée avec un objectif inadéquat (cytoponctions sur microcalcifications par exemple) et avec un résultat mal interprété (absence de cellules et résultat non significatif pris pour un résultat bénin).

– Ces techniques ne sont donc qu'une étape dans la réflexion diagnostique et stratégique face à une lésion (en particulier infra-clinique) du sein. L'idéal résidant dans leur utilisation après analyse des clichés dans des réunions multidisciplinaires qui permettent également d'évaluer avec le Radiologue la faisabilité de la technique qu'il n'est pas toujours possible de mettre en œuvre (taille du sein, position de la lésion, etc.).

Synthèse des techniques d'Imagerie interventionnelle.

	ÿ	ÿCytoponction	ÿMicrobiopsie	ÿMacrobiopsie	ÿChirurgie	ÿChirurgie
ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿstéréotaxique	ÿconventionnelle
ÿ Information (1)	ÿCytologie	ÿ«Micro» histologie	ÿHistologie	ÿHistologie berges	ÿHistologie berges
ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿrecoupes
ÿ	ÿInformative	ÿ> 90 % (2)	ÿ> 92 %	ÿ> 95 %	ÿ> 95 %	ÿ> 98 % (3)
ÿ	ÿFaux négatif	ÿ< 7-8 %	ÿ< 7 %	ÿ< 5 %	ÿ< 5 %	ÿ< 2 %
ÿ	ÿFaux positif	ÿ< 1-2 %	ÿ# 0	ÿ# 0	ÿ# 0	ÿ# 0
ÿ	ÿComplications	ÿ# 0	ÿHématomes +	ÿHématomes ++	ÿHématomes ++	ÿHématomes ++
ÿ	ÿAnesthésie (5)	ÿ0	ÿAL	ÿAL	ÿAL	ÿAG
ÿ	ÿCicatrice	ÿ0	ÿ# 0	ÿ2-4 mm	ÿ10-20 mm	ÿ> 15 mm

(1) La « biologie tumorale » est réalisable avec toutes les techniques.

(2) > 80 % si réalisée sous stéréotaxie.

(3) Quelles que soient les précautions, peut ne pas retirer la cible dans sa totalité.

(4) Concerne les lésions malignes.

(5) L : locale, G : générale.