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2004 > Obstétrique > Retard de croissance extra uterin  Telecharger le PDF

Place du Doppler dans la prise en charge des RCIU sévères et précoces

E. Cynober , B. Carbonne et J. Milliez

Les RCIU sévères et précoces posent de multiples problèmes ; le pronostic, en premier lieu : quel est le risque de MFIU ? Quels sont les risques de séquelles neurologiques ? Ces séquelles sont elles à rapporter à la prématurité induite et/ou à l'hypotrophie ? L'étiologie par ailleurs, est un élément fondamental : si la cause de ce RCIU est fœtale ou foeto-placentaire, le risque de récidive lors d'une grossesse ultérieure est en général peu à redouter. En revanche en cas de cause maternelle telles que les connectivites, les maladies de système, les néphropathies, une prise en charge spécifique des grossesses ultérieures sera nécessaire.

La MFIU peut être l'aboutissement de la souffrance fœtale chronique (SFC) et un certain nombre de paramètres vélocimétriques sont prédictifs de cet événement. L'index diastolique nul (IDN) et à un degré supplémentaire le reverse flow (RF) à l'artère ombilicale sont des facteurs de risque majeurs parfaitement identifiés. Les anomalies du Doppler cérébral et du Doppler veineux seront également envisagées. La MFIU peut également être « inopinée » ; dans cette situation, le Doppler utérin peut être d'un apport majeur pour le diagnostic étiologique

Le Doppler :facteur prédictif du RCIU sévère et précoce

De nombreuses études ont montré que l'IDN et le RF à l'artère ombilicale représentaient des signes majeurs de SFC terminale avec un très haut risque de mortalité (entre 26 et 60 % de mortalité périnatale suivant les séries) et de morbidité. Le devenir périnatal est plus péjoratif en cas de RF car non seulement la mortalité est plus élevée mais les séquelles neurologiques et les handicaps chez les survivants sont très nombreux [1]). Le délai entre la survenue de l'IDN et les anomalies majeures du RCF est de 1 à 26 jours (moyenne 7 jours). Cet intervalle est extrêmement variable suivant les fœtus et est principalement déterminé par :

– l'âge gestationnel (AG) : plus le fœtus est jeune, plus l'intervalle est long,

– l'HTA maternelle : l'intervalle est plus long, si il n'y a pas d'HTA,

– la présence de pulsations dans la veine ombilicale (VO) : 4.5 jours vs 11 jours si il n'y a pas de pulsation dans la VO.

La mortalité néonatale est nettement augmentée si il y a des pulsations dans la VO (62,5 % vs 19 %) [2].

Dans une étude longitudinale [3] portant sur 93 fœtus ayant eu des explorations vélocimétriques et des enregistrements du RCF dans les 24 h ayant précédés l'extraction ou la MFIU, on constate que la mortalité périnatale est significativement augmentée si le Doppler du canal d'Arantius (CA) et la variabilité à court terme du RCF sont anormaux (13/33= 69 %) comparée aux fœtus qui présentent une seule ou aucune de ces anomalies (4/60 = 7 %) (p= 0,002).

En cas de RF, l'importance du flux négatif est-il prédictif du pronostic fœtal ? BRODSKI et al. étudient 44 fœtus présentant un RF à l'artère ombilicale (35 RCIU, 19 MFIU, 7 MNN).

Les survivants ont des rapports A/B et C/D significativement plus élevés que les morts (p= 0,0003 et 0,0001 respectivement). Le rapport Tc/Td n'est pas significativement différent entre les 2 groupes. Le rapport C/D (cut-off = 4.52) est le meilleur paramètre prédictif de la MPN mais le rapport A/B (cut-off = 4.3) est plus facile à utiliser ! Le risque de MPN est 13.6 fois plus élevé chez les fœtus présentant un rapport C/D £ 4.52.

Ces paramètres sont surtout utiles pour le 2e et le début du 3e trimestre car pour les AG £ 210 jours la survie des fœtus est significativement plus élevée si C/D > 4.52 mais pour les AG > 210 jours, il n'y a pas de différence significative [4] ! Dans l'étude de Ferrazi et al. 26 fœtus présentant un Doppler ombilical pathologique avant 32 SA sont explorés. Les modifications « précoces » du Doppler surviennent 15-16 jours avant le RCF aréactif. Ils consistent en Doppler cérébral pathologique suivie de la survenue de l'IDN. Les modifications« tardives » surviennent 4-5 jours avant le RCF aréactif.

Ces modifications« tardives » comprennent : la perturbation du Doppler du CA puis la survenue du RF ombilical puis la perturbation du pic de vélocité pulmonaire puis la survenue du RF du CA et enfin la perturbation du pic de vélocité aortique. De cette étude, on peut conclure que 3 variables indépendantes sont significativement associées à la MPN : l'AG, le poids de naissance et les modifications « tardives » de l'exploration vélocimétrique. Le RF du CA et la diminution du pic de vélocité dans l'artère pulmonaire et l'aorte ascendante ne sont jamais mis en évidence chez les fœtus survivants sans séquelle [5].

Pour HOFFSTAETTER et al, les modifications vélocimétriques de la veine hépatique droite sont un meilleur facteur prédictif de mortalité que les modifications du CA. Néanmoins, le RF dans le CA et la double pulsation de la VO ont une spécificité de 98 % et 95 % respectivement pour la prédiction de la mortalité périnatale [6] !

En cas d'IDN, WEINER et al. (1994) montre qu'après la dilatation de l'artère cérébrale moyenne (ACM) (brain sparing effect) survient la diminution de la variabilité du RCF. En l'absence d'extraction fœtale (terme trop précoce ou poids fœtal estimé trop faible) survient un arrêt de la dilatation de l'ACM puis la survenue d'une accentuation de la diminution de la variabilité du RCF (< 30 m sec) et les décélérations du RCF (7). Cette « perte » de l'autorégulation cérébrale serait du à un collapsus vasculaire avec hypotension artérielle, à un œdème cérébral et/ou à une libération locale d'agents vasoconstricteurs de la famille des prostaglandines (leukotriène) [8].

Le Doppler :intérêt pour le diagnostic étiologique du RCIU

En cas de RCIU un Doppler utérin pathologique oriente vers une étiologie vasculaire maternelle. Un Doppler utérin normal oriente vers une étiologie fœtale ou foeto-placentaire. Il est à souligner le cas particulier de la trisomie 13 qui s'associe fréquemment à la pré-éclampsie.

Dans de nombreuses situations (métrorragies massives, MFIU survenue sans signe d'appel...), les explorations vélocimétriques ne sont pas effectuées avant l'accouchement. Cependant, les informations fournies par celles-ci (pathologie vasculaire ou non), ne seraient pas dénuées d'intérêt, notamment dans les cas où l'examen anatomo-pathologique n'est pas contributif. Peut-on tirer des informations du Doppler utérin pratiqué après l'expulsion ? Nous avons montré (CYNOBER et al. 1994, Xe journée de Doppler) sur une population de patientes « tout venant » que la présence d'un notch après l'accouchement (J0 = jour de l'accouchement) est rare (11 % des cas) mais que la fréquence du notch augmente rapidement dans les jours qui suivent l'accouchement pour concerner 57 % des patientes au 4e jour. En ce qui concerne l'index utérin, il peut être considéré comme pathologique (d'après les critères utilisés au cours de la grossesse) dans la quasi totalité des cas dès J2. Il semble donc, sur cette courte série préliminaire que l'on puisse donner une certaine valeur informative au Doppler utérin pratiqué après l'expulsion, le jour de l'accouchement, principalement si il présente une incisure protodiastolique. Dans les jours qui suivent, le pourcentage de Doppler présentant un notch et surtout un index < 35 % est trop élevé pour en déduire des informations sur la période antenatale.

Conclusion

L'IDN et le RF ombilical sont des facteurs de risque majeurs de mortalité et de morbidité foetale. Les Doppler cérébraux et veineux, permettent de préciser le pronostic et d'adapter la prise en charge : la décision obstétricale (extraction, prolongation de la grossesse ou abandon) sera prise en fonction d'un faisceau d'arguments cliniques, échographiques et vélocimétriques. Le terme, le poids fœtal estimé et les antécédents de la patientes étant des paramètres essentiels de la décision. Le Doppler utérin permet d'orienter le diagnostic étiologique y compris en cas de MFIU « inopinée ».

Bibliographie

[1] MONTENEGRO N, SANTOS F, TAVARES E, MATIAS A, BARROS H, LEITE LP : Outcome of 88 pregnancies with absent or reversed end-diastolic blood flow (ARED flow) in the umbilical arteries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998 Jul;79(1):43-6.

[2] ARDUINI D, RIZZO G, ROMANINI C. : The development of abnormal heart rate patterns after absent end-diastolic velocity in umbilical artery: analysis of risk factors. Am J Obstet Gynecol 1993 Jan;168(1 Pt 1):43-50.

[3] HECHER K, BILARDO CM, STIGTER RH, VILLE Y, HACKELOER BJ, KOK HJ, SENAT MV, VISSER GH. : Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Dec;18(6):564-70.

[4] BRODSZKI J, HERNANDEZ-ANDRADE E, GUDMUNDSSON S, DUBIEL M, MANDRUZZATO GP, LAURINI R, MARSAL K. : Can the degree of retrograde diastolic flow in abnormal umbilical artery flow velocity waveforms predict pregnancy outcome? Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Mar;19(3):229-34.

[5] FERRAZZI E, BOZZO M, RIGANO S, BELLOTTI M, MORABITO A, PARDI G, BATTAGLIA FC, GALAN HL. : Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Feb;19(2):140-6.

[6] HOFSTAETTER C, GUDMUNDSSON S, HANSMANN M. : Venous Doppler velocimetry in the surveillance of severely compromised fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Sep;20(3):233-9.

[7] WEINER Z, FARMAKIDES G, SCHULMAN H, PENNY B. : Central and peripheral hemodynamic changes in fetuses with absent end-diastolic velocity in umbilical artery: correlation with computerized fetal heart rate pattern. Am J Obstet Gynecol. 1994 Feb;170(2):509-15.

[8] FOURON JC : Vélocimétrie-Doppler et oxygénation cérébrale fœtale au cours d'une insuffisance circulatoire placentaire. La revue du praticien gynécologie et obstétrique. 1998 ; 23 :34-40.