La mort fœtale in utero est un accident relativement fréquent La perte fœtale est difficile à supporter dans l'instant . Elle est une source d'angoisse majeure lors des grossesses ultèrieures , angoisse qui peut même être communiquée à l'équipe soignante et aboutir à une attitude interventionniste parfois abusive La détermination de l'étiologie est la clé du problème Elle suppose une enquète complète dont l'analyse autopsique est une part importante Enfin , le retentissement psychologique mérite une approche particulière pour éviter de graves perturbations ultèrieures La mort fœtale in utero La Fréquence Pour des fœtus d'age gestationnel supèrieur à 20 SA et de Poids > 500 g (1) Cotzias Et All retrouvent sur une base de 171527 naissances une fréquence globale de 0,98% (0,90% pour les singletons) Le Moment au voisinage du terme , la répartition par age gestationnel est la suivante fig 1 AGE GESTATIONNEL ET MORT FŒTALE IN UTERO une réanalyse du risque de mort in utero chez les fœtus pour lesquels l'analyse étiologique s'est révélée négative fait apparaître une incidence majeure du dépassement de terme fig 2 Depassement de terme et mort fœtale in utero Les Etiologies Les principales étiologies ont été analyses par Incerpi (4) La perte fœtale a une explication au moment de sa survenue dans 37 % des cas , elle l'est après enquète étiologique dans 27% des cas et reste inexpliquée dans 36 % . la cause peut être connue au moment de la mort fœtale in utero il s'agit dans 64 % des cas d'une pathologie maternelle et pour les autres d’une anomalie majeure fœtale n’ayant pas bénéficié d’un diagnostic prénatal ou.d'une malformation fœtale diagnostiquée in utero avec éventuellement un exitus Les causes maternelles sont dominées par la dysgravidie cause maternelle | % | dysgravidie HTA | 53 | Coma + toxique | 33 | traumatisme | 7 | diabète | 3 | Lupus SAPL | 2 | Cholestase | 2 | Fig3 Principales causes maternelles L'enquète étiologique secondaire repose sur plusieurs éléments dont contribution peut être exclusive ou partielle Les données de l'autopsie sont très importantes Le rendement de cette autopsie varie en fonction de l'age gestationnel et surtout du poids du fœtus poids foetal (gm) | %d'autopsie | anomalies lors de l'autopsie | <1000 | 47% | 61 (46%) | 1000-1500 | 73% | 32 (39%) | 1501-2000 | 66% | 20 (38%) | 2001-2500 | 71% | 19 (33%) | >2500 | 73% | 32 (24%) | TOTAL | 62% | 164 (35%) | Fig 4 : Autopsie et poids fœtal Le bilan infectieux explore les pathologies les plus fréquemment impliquées (cmv , herpes , toxoplasmose , rubeole , parvovirus, syphilis,mycoplasme) La notion d'infection récente , soupçonnée sur la présence d'IGM (5%) n'est pas toujours étayée par une confirmation histologique placentaire ou fœtale Le bilan immunitaire est positif dans 13% des cas en associant au lupus le syndrome des antiphospholipides La transfusion foeto maternelle peut être mise en cause dans 5% des cas. Toutefois , la part réelle put être discutée , car les tests diagnostiques (Kleihauer, dosage d'alpha foetoprotéine) peuvent se positiver après la mort in utero Le contexte tératogène (7) doit être analysé - L'utilisation d'Antalgiques dans les 2 premiers mois de grossesse augmente l'incidence de la mort in utero en association avec des anomalies morphologiques (odds ratio = 7.5, 95% [CI] 2.3, 24.1).
- Le Traitement de la stérilité peut également être impliqué : Avec une augmentation des mort in utéro( RR = 1.8, 95% CI 0.8, 4.1) et plus particulièrement de celles liées à une cause annexielle RR = 2.5, 95% CI 0.9, 7.2
- L'irradiation du père , en fonction de l'environnement peut être responsable de certaines pertes fœtales (6)
TYPE | OD IC 95% | p | Toutes MFIU | 1·26 (1·02-1·51) | 0·018 | Anomalies congénitales | 1·43 (0·93-1·94) | 0·047 | Défaut tube neural | 1·69 (1·10-2·32) | 0·011 | Autre cause | 1·21 (0·94-1·49) | 0·068 | Fig 5 : irradiation du pere et mort fœtale in utero Le contexte social peut également intervenir : (OR) =2.27, P < 0.001;(5) LE BILAN Doit être réalisé le plus tôt possible Il faut rassembler la documentation la plus complète possible sur le déroulement de la grossesse aussi bien au plan clinique que para clinique (recueil des échographies) L'exploration maternelle comporte - recherche de diabete (hyperglycémie prvoquée)
- bilan de dysgravidie :fibronectine , uricémie ;étude de la coagulation,bilan hépatique
- Evaluation immunitaire
- Antiphospholipides
- Ac antinucléaires
- Anti Ro SSA SSB
- Bilan infectieux
- Recherche dés le diagnostic de perte fœtale d'une transfusion foeto maternelle (Test de Kleihauer, dosage d 'AFP)
le bilan foeto placentaire doit etre complet - caryotype foatal par biopsie cutanee ou en cas de maceration par biopsie de poumons de cordon ombilical ou à l'interface amnios cordon
- prélèvements de sang, de peau et de placenta et conservation
- photographies et radiographies permettent de déterminer lâge gestationnel ,de diagnostiquer lésions et malformations osseuses.
- examen externe détaillé avec mensurations examen interne
- analyse organique détaillée et étude histologique
L'apres mort fœtale in utero le taux de recidive lors de la grossesse ulterieure est globalement de 3/1000 (10) La consanguinité augmente significativement ce risque (or) = 1.3, 95% (ci) 1.0-1.6) (9) En cas de récidive , le notion de dépassement de terme est évidente Fig 6 :La recidive de mort fœtale in utero Cela a pu conduire à proposer un déclenchement systématique à 38 SA (1) mais cette opinion n'est pas unanime -Lorsque la mort foetale in utero est liée à une cause permanente, la surveillance spécifique permet de décider de l'attitude obstétricale Par contre , lorsque la cause de la perte fœtale n ’a pas été retrouvée la grossesse suivante fait l'objet d'une surveillance renforcée notamment axée sur les pathologies les plus fréquemment récidivantes :diabète ,hypertension artérielle , lupus la surveillance utilise les outils classiques , échographie, détermination de la quantité de liquide amniotique ,enregistrement cardiotocographique Profil biophysique: toutefois , ce dernier ne semble pas performant dans la prédiction de la mort fœtale in utero la grossesse suivante, si l'enquète étiologique s'est révélée négative ne s'accompagne pas d'une augmentation significative de perte fœtale mais d'une augmentation des risques - d ‘ accouchement prématuré (or 2,25) 1avec 7,7 % de prematurite (=< 37 sa),le plus souvent par mise en travail spontané (51 %) - de décollement placentaire (p < 0,0001) , -d ’hypotrophie fœtale (or 2,7) Des anomalies du rythme cardiaque fœtal sont notées dans 23 % des situations (2) LE RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE Est important RR 2,1 (IC :1,2-3,9) (8) les facteurs de risque sont : - un intervalle diagnostic -début de prise en charge supèrieur à 24 h OR 4,8 (1,5-15,9)
- L'absence de vision de l'enfant OR 2,3 (1,1-5,3)
- L'absence de de souvenir 3,1( 1,6-6)
Le délai favorable pour débuter une grossesse après mort fœtale in utero est d'un an (3) | Conception avant 12 mois | Conception après 12 mois | | Variable | Score | Score | 95% CI | p | Depression 3eme trimestre | 4.0 | 1.1 | 0.8 to 6.7 | 0.11 | anxieté 3emetrimestre | 12.1 | 1.9 | 2.0 to 18.5 | 0.02 | Trait anxieté 3emetrimestre | 4.6 | 0.6 | 3.3 to 11.5 | 0.30 | Depression 6 SA | 0.6 | - 0.24 | 2.4 to 4.2 | 0.60 | Depression 26 SA | 0.2 | -1.0 | 3.6 to 6.0 | 0.61 | Depression 1 an | 3.5 | -1.7 | 2.0 to 10.4 | 0.01 | anxiete 1anr | 4.0 | -5.6 | 1.3 to 17.9 | 0.02 | Trait anxieté 1 year | 3.5 | -6.8 | 2.0 to 18.6 | 0.02 | Fig 7 : DELAI DE CONCEPTION APRES MORT FŒTALE Conclusion La mort fœtale in utero peut survenir dans un contexte clinique évocateur C'est en pratique la situation la plus simple, en effet , la connaissance de la cause permet d'informer la patiente et de proposer une surveillance adaptée lors des grossesses ultèrieures . Les mots in utero inexpliquées causent plus de poblèmes L'enquète étiologique à posteriori, risque d'être incomplète , notamment si l'autopsie n'a pas été réalisée Le conseil risque d'être insuffisant et l'attitude obstétricale est moins codifiable Enfin , le retentissement psychologique est souvent important , méritant une prise en charge adaptée et probablement une modification de nos pratiques Bibliographie 1)Cotzias Et All Bmj 1999 319 287-288 2)Heinonen s. birth, march 2000, vol. 27, no. 1, pp. 33-37(5) 3)Hughes PM BMJ 1999,318 1721-1724 4)Incerpi Am J Obst gyn 6 1998 178-6 5)Joyce Ret all: Paediatr Perinat Epidemiol 1999 Jul;13(3):269-77 6)ParkeR L Lancet 1999 354 9188 23/10/99 7)Pastore LM, et all JJ Paediatr Perinat Epidemiol 1999 Oct;13(4):421-30 8)Radestad et all BMJ 1996 1505 1508 9)Stoltenberg C, et all am j epidemiol 1998 sep 1;148(5):452-9 am j public health 1999 apr;89(4):517-23 10)Weeks et all am j obst and gynecol 1995 1 172 - 2) Maternité Hôpital Nord MARSEILLE |