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Titre: Démarches de qualité en colposcopie
Année: 2001
Auteurs: - Quereux C.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Colposcopie

Démarche de Qualité en Colposcopie

C. QUEREUX*, J. GONDRY**, J.P. BORY*, J.C. BOULANGER**

* Service de Gynécologie Obstétrique - CHU Reims 45 rue Cognacq Jay - 51092 REIMS Cédex.
** Service de Gynécologie Obstétrique - CHU Amiens 120 rue Camille Desmoulons - 80000 amiens.

INTRODUCTION

Selon l’OMS, le contrôle de qualité des soins doit permettre de garantir à chaque patient les actes médicaux et thérapeutiques qui lui assureront le meilleur résultat en terme de santé.

Déjà en 1976, D. Luesley a publié des recommandations de « standard and quality in colposcopy » précisant la place de la colposcopie comme outil de dépistage, de traitement et de surveillance post-thérapeutique.

En France, la Société Française de Colposcopie et de Pathologie cervico-Vaginale a initié une démarche comparable qui a abouti à des recommandations pour la pratique de la colposcopie (1). Elles seront suivies par l’évaluation de l’activité colposcopique en France et une réflexion sur l’assurance de Qualité en colposcopie.

L’ETAT DES LIEUX

La colposcopie a pour objectif d’identifier la zone de transformation et de repérer dans cette zone l’existence d’une lésion suspectée par un frottis anormal. Son degré de sévérité sera apprécié grâce aux signes colposcopiques apparus sous acide acétique et lugol. Enfin, la colposcopie guide la biopsie et aide à poser les indications thérapeutiques.

Sa sensibilité est très élevée, la plupart des anomalies sont en effet repérées quand la zone de jonction est visible. Par contre, sa spécificité est médiocre, inférieure à 50 % : ainsi la colposcopie aurait moins d’une chance sur deux de prédire avec exactitude une lésion ce qui, dans l’esprit de certains limiterait son indication à celle d’un examen topographique pour diriger la biopsie.

La littérature dispose d’articles étudiant :

- la variabilité intra ou inter observateur dans l’évaluation des lésions.
- la validité de cet examen par rapport aux autres examens (cervicographie, frottis, biopsie, conisation).

Les principales études sont résumées dans le document de synthèse de l’ANAES sur les recommandations pour la pratique clinique (2) :

  • L’étude de HOPMAN a estimé la variabilité intra et inter observateur de « l’impression colposcopique ». Le test de Kappa permet de mesurer l’intensité de la concordance qui est d’autant plus élevée que proche de 1.
    - Pour la variabilité intra-observateur le kappa est à 0,54 (moyenne) et celle inter-observateur de 0,41 (moyenne) puis 0,33 (faible) trois mois plus tard.
    - Pour le site de la biopsie, la concordance intra-observateur était de 85,3 % et celle entre les observateurs de 77,4 %
  • L’étude de SELLORS a étudié la reconnaissance de colpophotographies chez trois colposcopistes confirmés à propos de 50 cas cliniques de tous diagnostics.
    Quand la jonction est vue, la variabilité intra-observateur est de 0,7 - 0,9 (bonne à excellente), la variabilité inter-observateur nettement moins favorable (0,37 - 0,79). Si on demande d’apprécier la surface de la zone de transformation atypique, la variabilité est mauvaise 0,26 - 0,58 (intra-observateur) 0,13 - 0,41 (inter observateur).
  • HIGGINS a comparé devant un frottis anormal une évaluation ultérieure par frottis répété, colposcopie, biopsie ou électrorésection à l’anse.
    La comparaison impression colposcopique-histologie a un Kappa de 0,09 ! Ainsi, en cas de diagnostic colposcopique de col normal ou de bas grade il y a 20 % de haut grade en histologie.
  • BENEDET dans un programme de qualité en Colombie Britannique a estimé que la concordance entre colposcopie et biopsie à un degré près était de 86 %.

En France, J.C. BOULANGER a réalisé une étude en 1998 et 1999 testant les compétences de colposcopistes de différents niveaux.

Cinquante dossiers colposcopiques (2 clichés par patientes SP + AA + Lugol) ont été sélectionnés et digitalisés sur un CD Rom.
Aucun renseignement clinique, ni cytologique n’accompagnait les images.
Trois groupes de colposcopistes se sont investis dans cette évaluation :

  • Groupe 1 :
    7 experts en colposcopie participant à l’enseignement de la colposcopie
    en France.
  • Groupe 2 :
    45 colposcopistes « de terrain » ayant accepté de réaliser ce test au
    décours d’un atelier de colpo. lors d’un congrès.
  • Groupe 3 :
    25 « novices » au terme d’une semaine d’initiation à la colposcopie.

Pour chaque « dossier patient » étaient successivement demandés, le tableau colposcopique (selon la classification de la SFCPCV) et en cas de biopsie effectuée, le résultat attendu de l’histologie.

Le pourcentage exact de classification colposcopique est pour les experts, praticiens et novices respectivement de 71,5 - 26,1 et 48,2 : il y a de véritables difficultés à classer le tableau colposcopique et beaucoup de praticiens raisonnent plus en images unitaires qu’en tableau. Enfin, même parmi les experts, il y a des divergences illustrant le caractère subjectif de l’interprétation de certaines images.

Les résultats attendus de l’histologie selon l’image colposcopique si une biopsie est effectuée sont consignés dans le tableau N° 1 : le résultat à un degré près d’erreur est acceptable.

Classification de Richart

Classification de Bethesda (%)

Stricte (%)

à 1 degrè près (%)

Experts

60.3

79.1

77.6

Praticiens

38

71.1

54.5

Novices

30.8

65.4

55.9


Tableau I :
Résultats attendus de l’histologie ; concordance avec le résultat final


La colposcopie n’est donc pas un parfait outil de diagnostic reproductible :
- la concordance pour un même observateur (intra-observateur) est variable selon les études et les critères étudiés.
- la variabilité inter-observateur est très importante.
- la concordance avec l’histologie est parfois médiocre.

A titre systématique, en dehors d’un frottis d’alerte, la colposcopie voit trop d’anomalies (le col parfait est rare) ce qui conduit à un surcroît de biopsie et d’inquiétude pour la patiente.

Faite pour un frottis anormal, elle se révèle normale dans 9 à 23 % selon les études pour différentes raisons : faux positif de la cytologie, disparition du CIN, faux négatif de la colposcopie et de l’histologie.

Néanmoins, la colposcopie reste indispensable pour la prise en charge d’un frottis anormal et globalement performante si le clinicien s’astreint à décrire précisément l’emplacement de la zone de jonction, la topographie des lésions, les signes de gravité.

C’est le sens de la démarche de qualité entreprise par la Société Française de Colposcopie.

Les recommandations (1)

Les recommandations ont pour but de constituer un minimum exigible pour tous mais doivent évoluer dans le temps en fonction des données scientifiques :

- La pratique de la colposcopie nécessite un colposcope et du matériel pour des gestes d’hémostase parfois nécessaires après biopsie. Il faut un archivage papier ou informatique du compte-rendu avec un schéma des anomalies.

- La colposcopie de dépistage n’est pas recommandée en raison de sa faible spécificité. A l’étape diagnostique, la colposcopie est surtout indiquée en cas de frottis anormal mais peut aussi être réalisée en cas de signe fonctionnel d’appel (métrorragies, leucorrhées) ou de lésion HPV externe de la femme ou du conjoint. Lors du traitement, la colposcopie est nécessaire, en per-opératoire pour les traitements destructeurs et au moins en pré-opératoire immédiat pour l’exérèse.

- Le médecin prescripteur ou le colposcopiste doivent informer la patiente de la nature de l’examen et de son déroulement. Pour être pleinement efficace, des renseignements doivent être connus du colposcopiste : cyto et histologie ayant motivé l’examen mais aussi notion de grossesse, nature de la contraception, antécédents généraux (allergie à l’iode ou au latex, anomalie de la coagulation).

- La colposcopie peut être réalisée à tout moment, sauf pendant les règles et comporte trois temps, tous importants :

  • sans préparation (leucoplasie, vascularisation)
  • acide acétique à 3 % (acidophilie)
  • lugol fort.

- Si des biopsies sont effectuées dans le même temps, l’histologiste doit disposer d’un minimum de renseignements concernant :

  • le statut hormonal (grossesse, contraception, THS),
  • antécédent de pathologie cervicale,
  • les données de la cytologie
  • l’impression colposcopique.

- Toute colposcopie doit comporter un compte-rendu, un schéma et une conclusion.

  • un compte-rendu où figure :
    . la localisation de la zone de jonction,
    . le caractère satisfaisant ou non de la vision,
    . l’impression colposcopique avec utilisation d’une classification.
  • un schéma comportant les limites interne et externe de la zone de transformation et l’emplacement des biopsies.
  • une conclusion comportant la conduite à tenir.

- La gestion du résultat de cet examen comporte l’envoi du compte-rendu au médecin prescripteur.
A réception de l’histologie, le médecin prescripteur doit être averti, tout comme la patiente des conclusions et de la conduite à tenir.
Il est nécessaire, afin de limiter les « perdues de vue », de mettre en œuvre tous les moyens pour s’assurer que les histologies ont été réceptionnées et utilisées à bon escient par médecins et patientes.

- Une formation à la colposcopie est nécessaire :

  • Initiale, elle comprend un enseignement théorique uniformisé, sur différents sites possibles et des stages dans des centres publiques ou privés avec participation à 10 demi-journées de consultations ainsi que la pratique personnelle de 10 colposcopies avec biopsie monitées par un senior. Un contrôle de connaissance comprenant des questions sur la pathologie cervicale et la reconnaissance d’images colposcopiques valide cet enseignement.
  • Continue triennale, à l’occasion de congrès, journées de perfectionnement ... Elle doit comporter dans l’idéal une auto-évaluation.

ASSURANCE DE QUALITE

Les recommandations seront à priori suivies d’une évaluation de l’activité colposcopique en France et comportera un aspect quantitatif, mesurant la quantité de ressources consommées et un aspect qualitatif visant à déterminer si ces ressources ont été utilisées à bon escient.

Les items d’évaluation individuelle sont :

  • les nombres de :
    . colposcopies par an,
    . nouvelles patientes pour pathologie cervico-vaginale par an,
    . colposcopies avec biopsie,
    . patientes avec une biopsie normale,
    . patientes avec une lésion,
    . patientes « perdues de vue ».
  • les concordances :
    . colpo et histologique pour les CIN de haut grade et les cancers,
    . entre la biopsie et la pièce d’éxérèse

Les résultats de cette évaluation constitueront la base de départ d’une réflexion sur l’assurance de qualité en colposcopie, l’objectif étant de dégager un savoir minimum exigible pour tous les colposcopistes, à confronter dans la mesure du possible aux pratiques européennes.

BIBLIOGRAPHIE

1. BALDAUF J.J., BARRASSO R., BENMOURA D., HUYNH B., MERGUI J.L.,
BEURET T., BLANC B., BLONDON J.
Recommandations pour la pratique de la colposcopie.
Gynecol. Obstet. Fertil. 2000, 28, 667-71

2. ANAES : Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus -
ANAES Edit. Sept. 1998, 89-100.