L'HORMONOTHERAPIE SUBSTITUTIVE DE LA MENOPAUSE MODIFIE-T-ELLE LES INDICATIONS OPERATOIRES ?

Charles NAHMANOVICI *

Les indications opératoires que nous connaissons ont été définies à une époque où la laparotomie était la voie d'abord de référence et où le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) était utilisé de façon confidentielle.

Aujourd'hui, se justifie donc l'étude des influences respectives et réciproques de l'hormonothérapie substitutive utilisée par un nombre grandissant de femmes et de la chirurgie moderne qui a recours le plus souvent à l'endoscopie dans les pathologies bénignes de la femme.

Avant la ménopause

1- Le souhait de la patiente de recourir à un THS en post-ménopause - ou la possibilité pour le médecin d'y recourir - est-il un argument de décision?

Ceci concerne essentiellement le fibrome(et la pathologie utérine) dont l'évolution, sous THS, est inconnue.

Le THS ne doit pas être un "alibi opératoire" car le bénéfice réel pour la patiente doit tenir compte de l'observance dont on sait qu'elle est mauvaise.

2- La décision opératoire prise, faut-il modifier en raison du THS, l'étendue de l'acte opératoire?

-Faut-il préférer l'hystérectomie au traitement conservateur?

-Faut-il préférer la conservation ovarienne à la castration?

La chirurgie endoscopique à laquelle on a recours chaque fois que possible aujourd'hui est une chirurgie économe.

L'étude du rôle de l'utérus et des ovaires en post-ménopause et l'appréciation des conséquences de la chirurgie radicale permettent d'affiner l'indication.

Aprés la ménopause

1- Le recours à la chirurgie ne se justifie pas

- devant une pathologie hémorragique due à un THS mal conduit. d'un fibrome

- devant les modifications sans traduction clinique .

Le traitement hormonal doit être adapté à la pathologie préexistante-fibrome, endométriose....

2- La surveillance à laquelle sont soumises les femmes sous THS est responsable d'une augmentation de certaines indications chirurgicales.

- Au niveau des seins, le THS semble induire une proportion plus importante d'interventions pour tumeurs bénignes du sein qu'en l'absence de traitement.

- En ce qui concerne les ovaires, on sait qu'aucun examen ne permet le dépistage de masse du cancer de l'ovaire.
Cependant, en pratique, les femmes sous THS ont un dépistage de la pathologie ovarienne qui est responsable d'une augmentation des indications chirurgicales. Il reste à définir la responsabilité du THS dans la survenue de Kystes Ovariens Fonctionnels en post-ménopause et quelle stratégie opératoire adopter.

3- Dans certain cas, l'intervention chirurgicale est le prix à payer pour pouvoir instaurer ou poursuivre l'hormonothérapie substitutive; le traitement des pathologies responsables de saignements regroupe l'endométrectomie, la myomectomie, l'hystérectomie. C'est le dialogue avec la patiente qui va permettre de choisir l'indication la plus appropriée.

Coelio-chirurgie et hormonothérapie substitutive sont responsables de situations que l'on ne connaissait pas autrefois.

- Les femmes qui subissaient une ovariectomie bilatérale avaient dans le même temps une hystérectomie; aujourd'hui on rencontre des femmes ayant leur utérus sans ovaire.

-L'hormonothérapie substitutive permet de conserver un meilleur accès par voie vaginale et permet donc d'élargir les indications chirurgicales par cette voie.

Conclusion