Les XXIe JTA
> Présentation
> Programme
> Comité scientifique
> Intervenants
> Contacter les JTA

En pratique
> S'inscrire
> Renseignements
> Hébergement
> Programme social
> Post-congrès

Les archives
> Andrologie
> Biologie
> Gynécologie
> Infertilité
> Médecine foetale
> Néonatologie
> Nutrition
> Obstétrique
> Pédiatrie
> Périnatalité
> Périnéologie
> Phlébologie
> Psychosomatique

Rechercher

Titre: Les micro calcifications mammaires : bases du diagnostic radiologique et protocole multicentrique d'études des correlations radio-anatomiques
Année: 1994
Auteurs: - Uzan S.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Cancer du sein

LES MICRO CALCIFICATIONS MAMMAIRES : BASES DU DIAGNOSTIC
RADIOLOGIQUE ET PROTOCOLE MULTICENTRIQUE D'ETUDES DES
CORRELATIONS RADIO-ANATOMIQUES

S.UZAN

Introduction

La mise en place de politiques de dépistage des cancers du sein a abouti à la découverte de plus en plus fréquente de lésions purement radiologiques au premier plan desquelles se trouvent les micro calcifications. Ces lésions peuvent correspondre avec une fréquence variable selon leur aspect à soit une lésion à haut risque de transformation cancéreuse, soit à une lésion déjà cancéreuse in situ ou parfois même infiltrante. La décision, en présence de telles lésions, dépend exclusivement de l'évaluation du risque d'anomalies" histologiques qui leur est associée.

Les micro calcifications visibles uniquement à la mammographie isolées ou en foyer sont un signal relativement fréquent ayant une bonne sensibilité mais une mauvaise spécificité en matière de cancer du sein.

Leur excellente sensibilité explique que leur présence est à l'origine de la découverte de près de 70 % des cancers occultes, leur mauvaise spécificité explique que le pourcentage de biopsies aboutissant à la découverte de lésions histologiquement bénignes varient selon les séries de 60 à 80 %.

C'est pourquoi théoriquement, la présence de micro calcifications ne doit à priori constituer qu'un des symptômes permettant une sélection des patientes chez qui l'on devra effectuer une biopsie.

Disons d'emblée qu'il n'existe pas à proprement parler de micro calcifications typiquement bénignes ou malignes mais que certains aspects correspondent à un risque plus ou moins élevé.

Une stratégie relativement "agressive" à l'égard des micro calcifications se justifie par les éléments suivants :

- Même si l'on considère depuis une quinzaine d'années que le cancer du sein doit être considéré plus comme une maladie systémique que comme une maladie locale (les recherches de micro métastases au stade les plus initiaux des cancers infiltrants vont dans ce sens).

- Il n'en reste pas moins que le stade de découverte et de traitement de la tumeur reste un des éléments pronostics essentiels.

- En effet, la taille de la tumeur lors de sa découverte est en relation non seulement avec un nombre de doublement différent (trois doublements pour passer de un à deux centimètres) mais également correspond à des critères biologiques d'agressivité différents ainsi qu'à un risque d'invasion ganglionnaire différent.

Cette notion d'agressivité explique que certains cancers N (+) de moins de 15 mm ont la même survie que des cancers N (-) d'une taille supérieure.

Le gain de temps dans la découverte du cancer est donc un élément pronostique essentiel : une anticipation d'un an sur le traitement abaisserait pour certains auteurs le risque potentiel de micro métastases de 30 %, ce qui est à rapprocher de la réduction de mortalité de 30 % produite par certaines campagnes de dépistage de masse.

PHYSIOPATHOLOGIE ET RAPPELS ANATOMOPATHOLOGIQUES

- Le premier point à rappeler est que les micro calcifications observées sur les mammographies ne correspondent pas aux micro calcifications que retrouvent et décrivent les anatomopathologistes. Celles décrites par ces derniers sont beaucoup plus petites et peuvent parfois être détruites par certaines préparations de la pièce.

- Le second point qu'il faut rappeler est que toute macrocalcification a été "micro" à un moment donné de son développement.

- La définition actuelle d'une micro calcification est celle d'un dépôt calcaire dont la taille est inférieure à un millimètre mais en fait, certaines calcifications de plus grandes tailles mais d'un aspect typique (tel que celle des comédo-carcinomes) sont à rapprocher de cette définition.

La présence de micro calcifications peut être liée à un processus inflammatoire, dégénératif, métabolique ou même traumatique.

- Les calcifications peuvent être soit un produit de sécrétion de la cellule (lorsque le pôle sécrétoire de la cellule s'inverse, les calcifications apparaissent alors entre cellules et membranes basales), mais elles peuvent également correspondre à des cellules endommagées desquamant dans la lumière des galactophores et se calcifiant secondairement. C'est le cas par exemple des comédo-carcinomes où les calcifications correspondent à des zones de nécrose.

- En résumé, les calcifications peuvent se produire soit dans les espaces glandulaires, soit dans le stroma environnant, soit dans les cellules tumorales elles-mêmes.

On distingue théoriquement deux types de calcifications :

* Le premier type est fait de calcifications polyédriques plutôt associées à des lésions bénignes. Ces cristaux se forment lentement à partir du produit de sécrétion stagnant que l'on observe au cours de certaines mastopathies chroniques.

* Le second type est fait plutôt de calcifications non cristallines à surface irrégulière plutôt composées de phosphates de calcium et on les retrouve très fréquemment dans les cancers mais également dans une grande partie des lésions bénignes.

Des études de plus en plus fréquentes de corrélation anatomoradiologique permettent d'approcher le mécanisme de formation de ces calcifications qui sont généralement le moule de la partie à partir de laquelle elles se constituent (canal, lobule, une partie de l'arbre galactophorique ou la structure cellulaire elle-même).

Dans son travail d'études des corrélations anatomoradiologiques, Madame CONTESSO observait qu'en cas de lésions malignes les micro calcifications étaient plus fréquemment irrégulières et qu'elles siégeaient le plus souvent dans la lumière des canaux ou des cavités. En fait, elle décrivait également de nombreuses formes avec des micro calcifications retrouvées au sein des travées néoplasiques voire directement implantées dans le stroma.

Le dernier point qu'il faut rappeler est fondamental : les micro calcifications siègent souvent (20 à 30 % des cas) non pas dans le carcinome lui-même mais dans des foyers mastosiques ou de parenchyme normal avoisinant. Ceci est fondamental car cela conditionne à notre avis la taille de la biopsie qui doit être réalisée en cas de micro calcifications. Des micro biopsies purement dirigées sur ces micro calcifications ou même des biopsies chirurgicales de petite taille ont donc d'emblée 20 à 30 % de risques de passer "à côté" de la lésion.

- Enfin dans un certain nombre de cas, la micro calcification a été pour nos patientes une circonstance de découverte purement accidentelle de lésions néoplasiques situées au voisinage mais sans lien direct avec ces micro calcifications.

TECHNIQUES RADIOLOGIQUES

Il sort bien entendu du cadre de notre exposé, de décrire de façon exhaustive les techniques de mammographie et nous ne ferons que rappeler quelques points qui nous ont paru important.

- La mise en évidence de micro calcifications nécessite des clichés d'excellente qualité avec au moins deux incidences (et plutôt trois : face-profil et axillaire). Bien entendu, dans les campagnes de dépistage, ces trois incidences ne sont pas possibles (d'un point de vue économique) et le cliché oblique est généralement celui qui est retenu mais l'on sait d'emblée qu'il "ratera" environ un tiers des cas de micro calcifications.

- La totalité de la glande doit être examinée en particulier la face profonde par des clichés en traction sur le sein.

- En cas de doute, des clichés en agrandissement directs sur chaque foyer (si possible avec deux incidences orthogonales) sont indispensables pour prendre une décision.

- La qualité du matériel (radiologique et films) utilisé joue un rôle déterminant dans l'obtention d'images permettant une interprétation précise.

- Les artefacts (en particulier cutanés) sont finalement assez rares et sont relativement faciles à éliminer.

- Ces dernières années ont vu apparaître des techniques de numérisation permettant "à priori" d'améliorer l'image. En fait, il faut encore évaluer l'apport de ces techniques avant de porter un jugement définitif à leur égard.

- En fait, la numérisation consiste à transformer une image découpée en surfaces élémentaires qui deviennent alors des points (pixel). Chacun de ces pixels sera affecté d'un coefficient proportionnel à l'intensité lumineuse de la surface élémentaire lui correspondant. Ceci revient donc à quantifier l'image.

Cette transformation aboutit à la création d'une image numérique à partir d'une image analogique.

Cette transformation peut se faire de plusieurs façons :

- La numérisation directe où le mammographe est lui-même numérique. L'image du sein après le passage des rayons X est directement transmise à un ordinateur. Dans ce système, le film mammographique actuel disparaît. Ces systèmes sont en fait en cours d'élaboration et ne sont pas pour l'instant disponibles en pratique.

- La numérisation semi-directe où le mammographe est conventionnel mais les cassettes de mammographie donnent après un traitement particulier (lecture par un faisceau laser) une image numérisée. Là encore, la définition de l'image obtenue est pour l'instant, à notre avis, inférieure à celle de l'image mammographique conventionnelle. Par contre, sa résolution en contraste et dans certaines situations (cicatrice, sein avec prothèse) semble donner d'excellents résultats.

- La numérisation indirecte enfin pour laquelle la mammographie s'effectue de façon conventionnelle. La numérisation est effectuée que dans un second temps à partir du film mammographique et sur une anomalie localisée détectée par le médecin (en particulier un foyer de micro calcifications).

Dans cette technique, la résolution spatiale du film numérisé va dépendre du film initial, du nombre de pixels à numériser (d'où l'intérêt de numériser une zone sélectionnée) et de la performance du système de numérisation.

Le cliché mammographique ayant une résolution au contraste très supérieure au seuil de perception de notre oeil, c'est pourquoi l'on peut détecter la présence de micro calcifications dans un sein dense après traitement numérique de l'image.

En pratique, on procède de la façon suivante :

* La découverte d'un signal anormal sur le cliché mammographique entraîne des clichés localisés agrandis avec deux incidences orthogonales. Cette première étape nous permet d'une part de confirmer la présence des micro calcifications et d'autre part, de confirmer qu'elles restent regroupées sur les deux incidences ce qui permet alors de parler de foyers. De plus, la modification de formes des micro calcifications sur les deux incidences peut parfois orienter sur l'origine lobulaire de ces micro calcifications.

* L'image mammographique est ensuite captée sur un moniteur haute résolution, on obtient alors un agrandissement optique de 10 par la mise en place d'un zoom. Un zoom numérique (multiplié par deux) permet encore d'élever le niveau d'agrandissement. On peut ainsi détecter des signaux de l'ordre de 20 microns.

* L'image est ensuite traitée de façon à extraire les micro calcifications du milieu environnant par une technique de "seuillage". Cette technique permet en particulier d'améliorer la visualisation des micro calcifications dans les plages denses de fibrose. L'utilisation de filtres permet d'optimaliser encore l'image.

* Le temps suivant est une analyse morphométrique des micro calcifications ainsi obtenues.

Schématiquement, un traitement du signal obtenu permet de quantifier (ou plutôt de qualifier) la forme des micro calcifications en particulier par l'étude de la compacité et de l'excentricité.

* Schématiquement, les calcifications rondes plutôt lobulaires sont associées à une pathologie bénigne.

* A l'inverse, les calcifications allongées en bâtonnets irréguliers plutôt canalaires seraient plutôt associées à une pathologie maligne.

Théoriquement, cette étude de compacité permet de mieux sélectionner les patientes à opérer.

Le chiffre obtenu pour chaque calcification tend vers "1" lorsque la calcification est parfaitement ronde et vers "0" lorsque celle-ci a tendance à s'allonger.

* L'intérêt essentiel de cette étude morphométrique est selon nous de pouvoir préciser au mieux le nombre, la forme, la disposition de ces calcifications (en foyer ou le long d'un canal galactophorique). Cette analyse morphométrique permet également de suivre au mieux l'évolution de ces calcifications. Cette analyse a enfin une valeur didactique fondamentale. Par contre, en l'état actuel des choses, elle n'intervient que "secondairement" dans la décision opératoire en la renforçant éventuellement par la quantification ainsi obtenue.

* Théoriquement, l'analyse morphométrique permet d'améliorer les résultats en matière de prédiction du cancer avec une sensibilité qui serait de 70 % et une spécificité de 80 %. Surtout, la valeur prédictive positive serait de 82 % et une valeur prédictive négative de 65 %. Quoiqu'il en soit, ces chiffres même s'ils sont encourageants démontrent que quelque soit la technique morphométrique utilisée, aucune image permet de récuser le diagnostic de cancer.

* En pratique, nous utilisons les micro calcifications dans les foyers de type intermédiaire II, III et IV et dans les cas de surveillance de patientes soit lorsque l'intervention a été récusée, soit même lorsque celle-ci a été pratiquée et cette technique nous a permis d'affirmer la réapparition de calcifications strictement similaires chez les patientes chez qui elles avaient disparu après l'intervention.

* Notons que cette technique est utilisable également de façon rétrospective sur des clichés anciens et permet alors une étude comparative même à posteriori.

* Au total, il s'agit pour nous d'un argument supplémentaire qui viendra permettre de mieux sélectionner les patientes à opérer, de mieux surveiller les foyers pour lesquels la surveillance régulière aura été préférée.

* Dans la surveillance des foyers de micro calcifications, à part le cas des comédo- carcinomes, la surveillance à six mois ne modifie généralement pas le pronostic.

CORRELATIONS ANATOMORADIOLOGIQUES ET CLASSIFICATIONS

La classification la plus classiquement utilisée est celle de LE GALL (tableau 1).

Cette classification peut être intégrée à un score où seront pris en compte l'âge, la forme du foyer, le nombre de foyers, le nombre de micro calcifications. En fait, tous les scores quelqu'ils soient s'ils améliorent la sensibilité ne permettent pas d'avoir une spécificité suffisante pour éventuellement récusée une indication opératoire qui reste basée sur un ensemble d'arguments plutôt que sur un score. Nous voudrions également insister sur quelques éléments :

- Les micro calcifications vermiculaires (moulant le galactophore) sont aisées à reconnaître et très souvent associées à un carcinome in situ intracanalaire souvent de type comédo- carcinome.

- Les micro calcifications dont l'aspect granuleux, irrégulier, parfois punctiforme surtout si elles sont regroupées en amas ont également un risque élevé de cancer. Les calcifications (même de forme régulière) mais orientées, regroupées selon un cheminement pouvant évoquer un galactophore sont également très suspectes.

- Les micro calcifications associées à une image micro stellaire (pouvant faire évoquer un centre prolifératif d'aschoff) sont souvent associées à de petits carcinomes tubuleux.

- A l'inverse, les micro calcifications rondes évoquant une tasse de thé ou un croissant sont le plus souvent bénignes.

- Les calcifications annulaires à centre clair doivent faire penser à des calcifications de glandes sébacées.

- Les calcifications parasitaires sont rares et ont un aspect caractéristique.

LA DECISION

Même si de nombreuses tentatives ont été faites voulant aboutir à l'utilisation de scores où de systèmes experts associant les données de la radiologie, de l'anamnèse, de l'interrogatoire et de l'examen clinique, la décision est en fait très souvent "pragmatique".

A notre avis, le meilleur système est celui de la décision individuelle confrontée à un avis collégial. En fait, chaque système a ses avantages et ses inconvénients et l'analyse à posteriori vient souvent nous révéler les imperfections de ceux-ci.

La décision repose sur plusieurs éléments :

- L'aspect des micro calcifications.

- Les antécédents personnels et familiaux.

A titre d'exemple, la survenue d'un foyer de micro calcifications chez une patiente ayant déjà été opérée d'un cancer du sein fera plus "facilement" l'objet d'une biopsie.

La décision elle-même est en fait relativement simple : surveiller ou opérer.

- Si l'on décide de surveiller, c'est que l'on estime que le risque d'être en présence d'une lésion carcinomateuse est insuffisamment élevé pour motiver une intervention. Les modalités de cette surveillance sont généralement les suivantes : réalisation d'un premier contrôle radiologique (quatre à six mois plus tard), mais si lors de ce second contrôle la décision de ne pas opérer est maintenue, il faut qu'elle corresponde à une décision de nouveaux contrôles à un an sinon il vaut mieux considérer que la lésion est suffisamment ambiguë pour réaliser une exérèse.

- Lorsqu'on décide de pratiquer une intervention, elle sera réalisée selon des modalités abordées dans un autre chapitre.

Nous voudrions aborder ici les alternatives à la biopsie chirurgicale. Bien que l'on ait dit que le choix était binaire entre surveillance et biopsie, un certain nombre d'auteurs ont proposé d'autres moyens d'exploration. Deux moyens semblent connaître un regain d'intérêt : il s'agit d'une part de la ponction cytologique (mais à notre avis ce regain d'intérêt n'est pas justifié en matière de micro calcifications) et d'autre part, de la microbiopsie réalisée éventuellement avec des dispositifs permettant d'effectuer un prélèvement précis et suffisamment significatif. La plupart des publications concernant les prélèvements biopsiques font appel à une technique combinant la stéréotaxie et les pistolets automatiques (type Biopty-Gun). Ces pistolets automatiques présentent l'avantage de donner de bons échantillonnages de carotte de 11 à 20 mm assez bien analysables en anatomopathologie.

Ces biopsies sont réalisées après anesthésie superficielle à travers une aiguille de 18 G. Les prélèvements effectués au moyen de pistolets automatiques permettent grâce à la vitesse d'exécution et à la forte puissance de pénétration de l'aiguille d'avoir l'assurance de prélever du tissu mammaire dans des conditions de confort acceptables.

La technique elle-même explique les limitations de ces résultats : elle explore une petite zone de micro calcifications et comme nous avons vu plus haut que la lésion carcinomateuse ne siègeait parfois que dans une des régions de micro calcifications voire même à l'extérieur de la zone de micro calcifications, on comprend aisément qu'une telle biopsie ait entre 30 et 50 % de chance de "rater" la lésion carcinomateuse.

Le dernier point que nous voudrions évoquer au chapitre de la décision est celui de la stratégie diagnostique et thérapeutique.

Il est en effet souvent difficile, impossible et même dangereux de vouloir réaliser un examen extemporané de ces micro calcifications, c'est pourquoi la plupart des auteurs préfèrent retirer la pièce, l'orienter soigneusement, en repérer les bords et la confier à l'anatomopathologiste en même temps que la radiographie de la pièce opératoire. En effet, seule une étude détaillée sur coupes en paraffine (permettant de relire plusieurs fois les lames voire même de les faire circuler auprès d'autres équipes) permettra d'aboutir à un diagnostic précis, détaillé permettant de prendre une décision thérapeutique parfois lourde de conséquences.

Il arrive (dans environ 5 à 10 % des cas) qu'une "reprise" soit nécessaire (lorsque les lésions carcinomateuses sont en bordure de la pièce), avant de prendre une décision définitive.

LES RESULTATS D'UNE PREMIERE SERIE REALISEE A L'HOPITAL TENON

Sur une première série de 120 patientes opérées pour micro calcifications, il nous a paru intéressant de présenter les différents pourcentages de résultats observés. Ils sont indicatifs de la philosophie "générale" de l'abord chirurgical de ces lésions.

- 35 % des lésions correspondent à une lésion carcinomateuse.

- 70 % de ces lésions carcinomateuses sont des cancers in situ et correspondent parfaitement à l'objectif de dépister des cancers à un stade in situ et donc aisément curables.

- A ces lésions carcinomateuses s'ajoutent 20 % de lésions correspondant à des lésions bénignes mais à haut risque. Il s'agissait essentiellement d'hyperplasie comportant des contingents plus ou moins importants d'atypie et faisant donc rentrer ces lésions dans le cas des mastopathies à haut risque.

- La découverte de ces lésions est également importante soit pour prendre certaines précautions thérapeutiques (interruption de traitements hormonaux substitutifs pour certains), soit pour guider au mieux la fréquence de la surveillance.

- Dans certains cas à l'inverse, la découverte de lésions parfaitement rassurantes permet de lever certains "interdits".

- C'est donc au total près de 50 % des prélèvements qui aboutissent à la découverte de lésions soit malignes, soit à haut risque de dégénérescence.


LE PROTOCOLE PROSPECTIF

Pour ce protocole, quatre équipes ayant une expérience assez large de la chirurgie des foyers de micro calcifications ont décidé de grouper leurs conceptions stratégiques et surtout de les comparer. Cette comparaison avait pour but d'une part, d'étudier les points communs les plus intéressants et d'autre part, de tenter de dégager des critères correspondant à la découverte de lésions ayant le plus haut risque.

Dans ce but, quatre équipes (Institut Curie, Hôpital de la Salpétrière, Hôpital Rothschild, Hôpital Tenon) ont réalisé une étude rétrospective de 200 cas de micro calcifications ayant fait l'objet d'une biopsie chirurgicale.

- 50 cas provenaient de chacun de ces centres.

- Bien entendu, ces micro calcifications ayant toutes fait l'objet d'une exploration chirurgicale correspondaient donc à un "seuil" minimum de risques carcinomateux. Il a été toutefois jugé intéressant de voir si l'ensemble des opérateurs considéraient que la totalité de ces lésions devaient être opérées. Nous avons également essayé de dégager les facteurs décisionnels de chaque équipe. Enfin, la lecture des 200 clichés a été effectuée en aveugle (sans connaître le résultat anatomopathologique) par chacune des trois autres équipes. Le but étant après lecture des clichés de répondre aux questions suivantes :

- Fallait-il opérer la patiente et si non, pourquoi ?

- Si l'indication opératoire existait, s'agissait-il plus probablement d'une lésion bénigne, maligne ou douteuse ?

La comparaison des résultats d'une lecture en aveugle aux résultats exacts permettant de dégager d'éventuelles corrélations anatomo radiologiques.

Lors de la rédaction de ce chapitre, les résultats n'étaient pas encore disponibles et c'est pourquoi ils n'y figurent pas. Ils feront l'objet d'une présentation lors du congrès lui-même.

CONCLUSION

Nous voudrions rappeler quelques points concernant la découverte de ces lésions infra cliniques :

- Comme nous l'avons vu sur les chiffres que nous venons de citer, leur découverte est fondamentale puisqu'elle va conduire dans près de la moitié des cas à la découverte d'une lésion cancéreuse ou à haut risque de dégénérescence.

- La découverte de ces lésions repose sur la qualité des clichés de mammographie.

- Il ne faut pas hésiter à recourir à des incidences supplémentaires et à des clichés en agrandissement qui dans notre expérience nous ont permis d'étudier encore mieux la morphologie et l'aspect de ces lésions infra cliniques.

- A ce jour, la numérisation si elle semble nous aider dans certains cas, ne paraît pas avoir apporté des éléments décisifs quant à la décision chirurgicale.

- La réalisation de clichés de mammographie soit dans les populations à risque, soit lors de campagnes systématiques, soit chez les patientes devant recevoir un traitement substitutif de la ménopause, semble aujourd'hui être en mesure d'atteindre l'objectif qui lui avait été fixé, c'est-à-dire de découvrir des lésions infra cliniques dont l'exérèse chirurgicale permet soit l'éradication de la lésion cancéreuse, soit son traitement à un stade initial de très bon pronostic.

On peut également retenir que les micro calcifications sont le plus souvent liées à une pathologie bénigne, que le rôle du radiologiste est de participer au sein d'une équipe, associant le praticien, le gynécologue, le chirurgien et surtout l'anatomopathologiste, à l'élaboration d'une stratégie adaptée à chaque cas.

L'instauration de contrôles de qualité avec des ratios de pourcentages bénins-malins opérés, nous apparaît indispensable avec la possibilité de remettre en question à chaque instant, nos méthodes d'analyses en ayant pour seul but de ne pas méconnaître un cancer du sein.

Par contre, le dépistage de masse a remis en valeur la chirurgie première des tumeurs du sein, compte tenu de la prédominance des traitements conservateurs et du peu d'intérêt des traitements néo-adjuvants, pour les petits cancers.

BIBLIOGRAPHIE

Des éléments détaillés pourront être trouvés dans les ouvrages suivants :

1 - BLANC B., BOUBLI L. Gynécologie Editions Pradel, EDISEM, 1989

2 - BOHMERT H.H., LEIS H.P., Jr, JACKSON I.T. Breast Cancer Conservative and Reconstructive Surgery Thieme, 1989

3 - DISAIA P.J., CREASMAN W.T. Clinical Gynecologic Oncology

Fourth Edition, Mosby Year Book, 1993

4 - Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group Treatment of Early Breast Cancer Volume 1 Worldwide Evidence 1985-1990 Oxford Medical Publications, 1990

5 - PETIT J.Y. Cancer du sein Chirurgie diagnostique curative et reconstructrice Préfaces de Umberto Veronesi et Madeleine Lejour Medsi/Mc Graw-Hill, 1991

6 - PIANA L., SERADOUR B., BONNIER P. Les lésions infracliniques du sein. Du dépistage radiologiques des cancers, au traitement XIVèmes Journées Nationales de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire. Ed. Vigot, 1992

7 - ROCHET Y., LAGARDE C., BREMOND A. Cancers gynécologiques et mammaires. Encyclopédie des Cancers dirigée par B. Hoerni, Flammarion Médecine Sciences, 1986

S. UZAN HOPITAL TENON