Introduction
La fréquence et la gravité du cancer du sein en font un problème de santé publique majeur (en France 35000 nouveaux cas de cancer du sein par an et 11000
décès).
Cette situation justifie la mise en place d’un dépistage de masse et individuel.
La mammographie et l’échographie doivent obéir à une grande exigence de qualité pour permettre un bon équilibre sensibilité-spécificité et limiter le nombre de biopsies pour lésions bénignes. La réduction de la fréquence des interventions exploratoires à visée diagnostique est liée à l’amélioration du diagnostic pré-opératoire, mais reste avec un taux de chirurgie pour lésion bénigne de 60 à 80 %.
Une étude précise de la mammographie et de l’échographie peut évoquer une probable bénignité et permettre une simple surveillance comme alternative raisonnable à la biopsie chirurgicale.
Depuis le début des années quatre vingt dix, nous utilisions les microbiopsies du sein, réalisées avec un pistolet automatique et une aiguille de 14
Gauge.
Cette technique a apportée une valeur ajoutée importante dans la stratégie, en particulier pour les foyers de microcalcifications suspects multifocaux ou étendus pour la réduction des temps opératoires. Si la microbiopsie confirme la malignité, elle permettra :
de mieux planifier le geste chirurgical en effectuant une tumorectomie élargie,
de réaliser pour les lésions infiltrantes ou micro-infiltrantes, un curage axillaire d’emblée
la recherche d’une lésion infiltrante pour la recherche du ganglion sentinelle
de mieux préparer la patiente à une mammectomie avec ou sans reconstruction immédiate selon les équipes.
Cette mastectomie sera justifiée devant :
- des microcalcifications étendues avec un diagnostic de multifocalité pré-chirurgicale (deux foyers carcinomateux séparés de plus de 3 cm).
- une récidive de cancer du sein après tumorectomie (le seul signe de récidive de lésion maligne est parfois le signal calcique, en particulier dans les carcinomes
intracanalaires).
En cas de lésion nodulaire relevant d’une possibilité de chimiothérapie première, la microbiopsie échoguidée
(M.B.E.G) permet un diagnostic histologique initial avec une étude des facteurs pronostiques
La place de la microbiopsie pour le diagnostique positif des lésions infra-cliniques, en particulier pour les microcalcifications, a montré ses limites avec une Valeur Prédictive Négative moyenne de 90% .
Malgré une sélection minutieuse des patientes et du foyer, après examen complet du dossier sénologique, dans une série réalisée dans notre groupe, nous avons exploré 443 foyers de microcalcifications avec 139 patientes opérées. Les résultats sont : Se 87%, Sp 95%, VPP 98%, VPN 91% , avec une surveillance de 12 à 48 mois..
Malgré cette sélection rigoureuse des indications, nous avons rencontré avec les microbiopsies, un certain nombre de limites en particulier pour les lésions a priori bénignes avec une VPN de 91%.
Nous en avions analysé les principales raisons
Les prélèvements sont sériés mais ne sont pas forcément jointifs, à l’origine de faux négatifs pour les petites lésions ciblées.
La taille des prélèvements parfois inférieurs à 2 mm de diamètre peut représenter pour l’anatomo-pathologiste des difficultés diagnostiques aussi bien pour la pathologie bénigne que pour le diagnostic différentiel entre les hyperplasies atypiques et certains carcinomes
intra-canalaires.
Plusieurs équipes, Jackman et Liberman, ont montré qu’une sous-estimation des critères histologiques de gravité des lésions était possible sur les microbiopsies, mais jamais de surestimation (un taux de sous estimation de 52 à 56 % pour les HCA vs CIC ou/et CCInv et 20% pour les CIC vs
CCInv)
En cas de résultats de microbiopsies en faveur de lésions d’hyperplasies atypiques, une biopsie chirurgicale diagnostique sera toujours de mise.
La qualité des prélèvements qui ont un aspect très fragmenté en particulier pour les seins avec une forte composante adipeuse.
Les difficultés à repérer certains foyers de microcalcifications, soit qu’elles soient trop fines et à la limites de la visibilité (en particulier les microcalcifications de types 3) soit du fait de leur caractère épars, les rendant difficiles à repérer en stéréotaxie.
Perspectives et actualité : Les macrobiopsies avec aspiration
Des nouvelles techniques alternatives de biopsies sont apparues :
Les macrobiopsies, biopsie mini-invasive avec aspiration. Essentiellement représentées par le
Mammotome( (Biopsys (Ethicon Endo-surgery du groupe Johnson & Johnson), elles permettent de combler en grande partie les limites sus décrites des microbiopsies : sous-estimations des lésions atypiques et la valeur prédictive négative de 90 % ne permettant pas d’exclure formellement la malignité en cas de résultats histologiques bénins..
Les techniques de macrobiopsies avec aspiration sont apparues dans les années 1995. Largement diffusées aux Etats Unis, avec plus de 1200 systèmes installés, elles ont fait leur apparition depuis quelques mois en Europe et en particulier en France.
le Mammotome (permet de réaliser en ambulatoire des biopsies mammaires rapides, fiables, guidées par stéréotaxie sur table dédiée numérisée avec des prélèvements de meilleure qualité que ceux obtenus en microbiopsie et permet ainsi de mieux caractériser les tumeurs mammaires. Ce système est principalement et idéalement utilisé sur une table dédiée de stéréotaxie, qui en décubitus ventral, offre à la patiente et au médecin un confort de prélèvement. Il peut également s’adapter aux mammographes numérisés
(Add on système) ou sur un système d’échographie voire à une IRM.
Récemment est également apparu un autre système de macrobiopsie, le MIBB
(commercialisé par Auto Suture France (US Surgical Corporation).
Le principe
La macrobiopsie avec aspiration est réalisée en ambulatoire. La patiente ne doit pas être à jeun. Après une explication de la procédure, la patiente est allongée en procubitus sur une table avec un orifice permettant le passage du sein, dans une position la plus confortable possible afin d’éviter tous mouvements pendant les prélèvements. Toutes les manipulations étant réalisées sous la table, la patiente ne voit rien des différents temps opératoires.
Après repérage stéréotaxique digitalisé, une anesthésie locale (lidocaine adrénalinée à 1%)et une micro-incision sont réalisées. L’aiguille (appelée également sonde pour les
macrobiopsies) est alors mise en place avec une précision millimétrique. Le repérage stéréotaxique permet de calculer les coordonnées polaire de la lésion en particulier la profondeur. Un système de sécurité évite tout risque de contact de l’aiguille avec le plan cutané opposé.
Un contrôle mammographique numérisé pré et post tir est effectué permettant de s’assurer du bon positionnement de la cible par rapport à la fenêtre de prélèvement de la sonde. La caméra numérisée permet un contrôle durant toutes les étapes du bon positionnement de l’aiguille durant sa mise en place et le prélèvement. Des prélèvements sont alors réalisés par une fraise rotative. Le système d’aspiration auquel il est relié, permet de placer le tissu mammaire dans la fenêtre de prélèvement.
Les prélèvements sont alors récupérés vers l’extérieur, protégés pour conserver toute leur intégrité et ceci sans mobiliser l’aiguille. Ensuite une rotation de quelques degrés (15-20°) est réalisée pour un nouveau prélèvement contigu. Cette technique permet de réaliser 6 à 8 prélèvements par tour soit 1 tour pour les opacités et 2 voire 3 tours pour les microcalcifications. Le nombre de tour dépend en fait des contrôle radiographique numérisés intermédiaires que nous réalisons et de l’objectif initial : Biopsie diagnostique avec ou non exérèse complète de la cible.
Tous ces prélèvements indolores sont pratiqués au travers d’une seule micro-incision sans jamais retirer l’aiguille du sein ni augmenter l’inconfort de la patiente.
Les risques d’hématome sont limités grâce au système de vide et à l’aspiration. Nous utilisons des aiguilles de calibre de 11 Gauge qui apportent une fiabilité diagnostique supérieure, sans diminuer la tolérance de l’examen. L’ensemble de la procédure dure entre 30 et 60 minutes.
Une compression prolongée du sein est réalisée avec utilisation de glace pour limiter le risque d’hématome. Pendant ce temps de compression la patiente reste sur la table en décubitus dorsal à la vue de l’environnement médical. Aucune suture de la micro-incision n’est nécessaire. Un stéril-strip sur la micro-incision avec pansement compressif sont appliqués en fin de procédure.
Des radiographies en agrandissement et numérisées de prélèvements s’assureront de la présence des microcalcifications sur les fragments et seront adressées dans du formol pour étude
anatomo-pathologique. Des clichés post biopsie immédiat et réalisés à J 8, confirment l’exérèse partielle et parfois complète de l’image infra-clinique prélevée.
Les avantages des macrobiopsies
Ces techniques de macrobiopsies assistées par aspiration permettent :
Des prélèvements de très bonne qualité pour l’interprétation.
Une quantité plus importante de tissu prélevé :
95 mg avec une aiguille de 11 Gauge. 35-40 mg pour le système avec aspiration avec une aiguille de 14 Gauge (20 mg par microbiopsie au pistolet automatique avec une aiguille de 14 Gauge).
Des biopsies relativement moins traumatisantes permettant de multiplier les prélèvements (14 à 21 prélèvements) par rotation sans nouvelle pénétration de l’aiguille et en limitant les risques d’hématome du fait de l’aspiration continue lors des prélèvements.
Dans le cas des petits foyers de microcalcifications (
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