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Titre: Place des microbiopsies dans la strategie diagnostique et therapeutique a l'egard des microcalcifications mammaires
Année: 1996
Auteurs: - Uzan S.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Cancer du sein

Place des microbiopsies dans la stratégie diagnostique et thérapeutique à l'égard des microcalcifications mammaires

S. UZAN (1) (2) (3), P. MERVIEL (1) (2), J.-Y. SEROR (1) (4), J. CHOPIER (1) (3),M. ANTOINE (1) (5), Y. BALASKA (1), V. TSATSARIS (1) (2), S. SANANES (1) (2) etJ. SALAT-BAROUX (1) (2)

 

INTRODUCTION

La mise en place de campagnes de dépistage des cancers du sein a conduit à la découverte de plus en plus fréquente de lésions purement radiologiques, représentées essentiellement par des foyers de microcalcifications. Ces foyers de microcalcifications peuvent correspondre à des lésions mammaires bénignes ou malignes, (in situ ou infiltrantes). Il s'agit souvent (30 % des cas) du seul signe d'appel conduisant à la découverte de 75 % des carcinomes in situ isolés [18]. Actuellement dans notre expérience, 28 % des cancers diagnostiqués le sont au stade infraclinique, contre seulement 15 % en 1979 (étude réalisée à l'hôpital Tenon, non publiée). Cependant, malgré les tentatives de classifications des microcalcifications selon leur aspect, celles-ci manquent de spécificité ce qui conduit, dans 60 à 90 % des cas selon les stratégies adoptées, à opérer les femmes pour des lésions bénignes du sein [10]. Les premières tentatives de prélèvement sur les microcalcifications ont été initialement exclusivement cytologiques (à l'aiguille fine) et ont conduit à des résultats très décevants [4] ; c'est pour cette raison que les microbiopsies, micro-prélèvements déjà réalisés pour d'autres organes, ont été utilisées [6,8,16]. Nous présentons ici notre expérience des microbiopsies en cas de microcalcifications mammaires.

rappels a propos des microcalcifications mammaires

On parle de calcifications pour toute particule calcifiée égale ou inférieure à 1 mm dans son plus grand axe. Certaines calcifications plus grandes (jusqu'à 2 mm) et d'un aspect typique (telles celles d'un comédocarcinome) sont à rapprocher des microcalcifications [1, 2]. L'aspect des microcalcifications (disposition, régularité du contour, de la forme et de la taille,...) a conduit Le Gal [12] à proposer en 1976 une classification tendant à guider les indications opératoires. D'autres paramètres entrent en ligne de compte pour la prédiction de leur malignité, comme leur nombre dans un foyer (> à 20), l'âge des patientes, les antécédents personnels et/ou familiaux, la répartition évoquant un arbre galactophorique (triangle dont le sommet se dirige vers le mamelon), l'augmentation de leur nombre et leur changement d'aspect à deux examens successifs [9, 20]. Sur ce dernier point et d'après l'étude de Lev-Toaff [13], 25 % des cancers révélés par des microcalcifications isolées étaient radiologiquement stables sur plusieurs mois (8 à 64 mois), avec à l'examen anatomopathologique 88 % de carcinomes canalaires in situ et 12 % de carcinomes canalaires déjà invasifs. Ce dernier résultat indique le " risque " pris en décidant d'une simple surveillance.

Sur 100 interventions réalisées à l'hôpital Tenon pour des microcalcifications jugées suspectes, nous avons à l'examen anatomopathologique 58 cas de lésions bénignes sans atypie cellulaire, 8 cas d'hyperplasie épithéliale avec atypie, 20 cas de carcinome in situ strict, 7 cas de carcinome in situ présentant des signes de micro-invasion et 7 cas de carcinome invasif (dont l'invasion était le plus souvent limitée à 8 mm). Au total, seules 34 % des lésions étaient malignes, ce qui nous place dans la moyenne " haute " des autres centres [17]. En fait de nombreuses séries en particulier américaines font état de taux de " positivité " nettement plus bas de 15 à 25 %.

Ce manque de spécificité des microcalcifications est démontré par une étude multicentrique que nous avons menée avec trois autres services (Institut Curie, J.-C. Durand, Hôpitaux de la Salpétrière et Rothschild, J.-P Lefranc et A. Pigné). Le but de cette étude était de comparer l'attitude décisionnelle de ces centres à l'égard des microcalcifications mammaires. Tous les dossiers radiologiques des femmes opérées pour microcalcifications dans ces quatre centres étaient revus rétrospectivement et les participants étaient interrogés sur l'attitude qu'ils auraient eu vis-à-vis de ces microcalcifications. Deux équipes sur quatre ont ainsi classé " bénin avec certitude " 30 % des carcinomes in situ retrouvés en anatomopathologie et " malin avec certitude " 40 % des lésions bénignes confirmées à l'examen anatomopathologique. De plus, 20 % des carcinomes in situ diagnostiqués en anatomopathologie auraient été récusés chirurgicalement par deux équipes sur quatre. Au vu de ces résultats, il nous paraissait donc évident qu'il était utile de trouver un moyen d'améliorer la spécificité du diagnostic des lésions malignes révélées par des microcalcifications et ainsi de rattraper les carcinomes qui pourraient être récusés chirurgicalement. Afin d'augmenter cette spécificité, des techniques d'amélioration de l'imagerie ont été introduites [3] : les agrandissements orthogonaux centrés sur le foyer de microcalcifications sont certainement les plus intéressants et sont à notre avis indispensables avant toute décision. Plus récemment, des techniques de numérisation permettant d'améliorer le diagnostic en transformant l'image analogique en image numérique ont été proposées, leur intérêt est très limité. Le cliché mammographique ayant une résolution au contraste très supérieure au seuil de perception de l'oeil, on peut ainsi détecter la présence de microcalcifications dans un sein dense après traitement numérique de l'image. Enfin, la pratique d'un examen d'imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection IV de Gadolinium semble permettre souvent d'exclure un processus malin en cas d'absence de prise de contraste précoce au niveau du foyer de microcalcifications, mais cette technique récente, encore en cours d'évaluation, nécessite l'utilisation de série dynamique et manque de spécificité. C'est pourquoi les microbiopsies mammaires ont été proposées comme une étape dans la stratégie diagnostique et thérapeutique en cas de microcalcifications. Cette stratégie de plus en plus " agressive " à l'égard des microcalcifications se justifie par l'amélioration de la survie et la diminution des micrométastases et des métastases ganglionnaires observées en cas de diagnostic précoce d'un cancer du sein lorsqu'il est découvert au stade in situ ou micro-invasif. Ainsi, les différents programmes de dépistage ont tous mis en évidence une réduction importante de la mortalité dans la population explorée par rapport à la population témoin. L'" avance " de diagnostic n'explique pas totalement l'allongement de survie observée dans ces campagnes de dépistage et semble plutôt liée à l'amélioration du pronostic : en effet certains ont établi qu'une avance de 12 mois permettait d'obtenir une réduction de 30 % des métastases.

LA TECHNIQUE DE PRELEVEMENT DES MICROBIOPSIES MAMMAIRES

L'abord du foyer de microcalcifications est réalisé au plus direct. Un repérage de face et de profil de la lésion est utilisé, à l'aide d'un dispositif de stéréotaxie suivant les coordonnées X, Y. Après une installation stérile, une anesthésie locale et une micro-incision cutanée en regard du foyer, un minimum de 6 biopsies avec des aiguilles de calibre 14 Gauge (G) est requis. Les biopsies s'effectuant à la fois sur les microcalcifications, mais également sur les zones adjacentes. Les microbiopsies sont ensuite radiographiées, ce qui permet de voir confirmer la présence de microcalcifications, qui sont retrouvées dans 40 à 80 % des cas [15]. L'absence de microcalcifications peut être secondaire à une mauvaise technique de prélèvement, car cet examen est évidemment opérateur-dépendant. Les radiographies de ces prélèvements permettent de confirmer le présence de microcalcifications et de guider l'anatomopathologiste pour d'éventuelles recoupes. Le conditionnement des prélèvements est effectué dans du formol (et non pas du liquide de Bouin qui dissout les calcifications). A partir des fragments prélevés on peut réaliser une analyse histologique, un grading cyto-pronostique de Scarff- Bloom- Richardson et une étude immunohistologique des récepteurs hormonaux. Dans 39 % des cas les microcalcifications sont retrouvées à l'analyse histologique [14]. En cas de microcalcifications très périphériques et/ou profondes, le prélèvement peut être plus difficile voire irréalisable du fait de la mauvaise accessibilité du foyer. La tolérance du prélèvement est bonne à condition que les modalités de prélèvement soit préalablement expliquées à la patiente. Hormis les foyers trop petits, les problèmes techniques et la prise d'anticoagulants (en cas de prise de salicylés, un arrêt 8 jours auparavant est nécessaire), il n'existe pas de contre-indication à cette technique. Seuls quelques rares cas de malaise vagal ou d'hématome de petite taille ont été rapportés.

APPORT DES MICROBIOPSIES DANS LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE A L'EGARD DES MICROCALCIFICATIONS MAMMAIRES

L'amélioration de l'analyse des microcalcifications accompagnant une lésion néoplasique a permis de définir a posteriori des critères radiographiques et d'élaborer de nombreux scores, prenant en compte les données cliniques et radiologiques, afin d'aider à la décision thérapeutique. Malgré ces éléments, il n'existe aucun critère qui pris séparément soit pathognomonique et c'est donc sur un faisceau d'éléments que l'on sera amené à décider de manière pragmatique, individuellement ou en comité, d'une biopsie chirurgicale [19]. C'est ici que prennent place les microbiopsies mammaires, soit lorsqu'une simple surveillance est décidée, il s'agit alors d'un " examen de rattrapage " (Microbiopsie de rattrapage) afin de ne pas méconnaître une pathologie maligne, soit dans le cadre thérapeutique (Microbiopsie stratégique) afin d'orienter vers une chirurgie plus large et/ou plus complète d'emblée. En effet, dans ce dernier cadre, les microbiopsies permettent de palier l'impossibilité de réaliser un examen extemporané d'un foyer de microcalcifications mammaires, en l'absence de lésion satellite guidant l'anatomo-pathologiste.

 

Pour réaliser les microbiopsies, les aiguilles de 14 G semblent idéales, diminuant ainsi le nombre de prélèvements non significatifs par rapport à l'utilisation d'aiguilles plus fines [16 ou 18 G] [5, 21, 22, 23]. Au moins 4 à 6 prélèvements doivent être effectués au niveau et en périphérie des microcalcifications, comme l'a montré Liberman L. dans son étude [14] où la fiabilité diagnostique des microbiopsies passait de 74 % pour 3 prélèvements à 79 % pour 4, 87 % pour 5 et 92 % pour 6 prélèvements ou plus. L'association d'une microbiopsie à une cytoponction n'est plus désormais nécessaire, en particulier depuis l'introduction d'aiguille de 14 G.

 

Les foyers de microcalcifications qui relèvent de microbiopsies sont les foyers type 2 voire 3 de Le Gal pour certains, qui ne sont pas suffisamment suspects pour proposer une biopsie chirurgicale d'emblée (contrairement aux foyers de type 4 et a fortiori de type 5 qui doivent être opérés). Pour cela, il faut un groupement de microcalcifications bien visibles (la résolution en stéréotaxie est inférieure aux clichés standards en agrandissement) et suffisamment nombreuses (au moins 5).

Expérience du département des tumeurs du sein (Hôpital Tenon, Paris)

Nous avons entrepris une étude depuis janvier 1994 afin d'évaluer la place des microbiopsies dans la prise en charge des microcalcifications mammaires. Son but est de répondre à quatre questions essentielles :

- 1 : En cas de décision de surveillance à 6 mois dans le cadre de microcalcifications n'étant pas suffisamment suspectes pour conduire à une intervention immédiate ni suffisamment rassurantes pour permettre une surveillance à 1 an, combien de pathologies malignes ont pu être rattrapées par la pratique de microbiopsies ? (sensibilité).

- 2 et 3 : En cas de microbiopsies pratiquées avant une biopsie chirurgicale jugée nécessaire par le caractère suspect des micro-calcifications, quelles sont les corrélations histologiques observées entre le résultat de la microbiopsie et l'examen anatomo-pathologique et quels sont les temps opératoires gagnés par la pratique des microbiopsies ? (spécificité)

- 4 : En cas de microbiopsies pratiquées pour des microcalcifications suspectes, dont l'histologie est rassurante mais où l'intervention a néanmoins été pratiquée, combien de lésions malignes ont été retrouvées à l'examen anatomo-pathologique et ratées par les microbiopsies dirigées sur les microcalcifications car situées à distance de ces dernières, ou dans le cas de microcalcifications non retrouvées à la radiographie des microbiopsies suite à un défaut de prélèvement ? (valeur prédictive négative).

Les résultats de cette étude sont parcellaires ou en cours d'analyse (en particulier pour la réponse à la question n° 1). Nous présentons ici les résultats préliminaires des corrélations entre les microbiopsies et l'examen anatomo-pathologique après biopsie chirurgicale. De janvier 1994 à septembre 1995, nous avons pratiqué des microbiopsies sur 93 foyers suspects ou justifiant une surveillance de microcalcifications. Quatorze ont été réalisées en 1994 et 79 sur les 3 premiers mois de 1995. Les résultats des corrélations entre les microbiopsies et l'examen anatomopathologique sont rapportés dans le tableau I qui porte sur 74 dossiers complets.

Nos résultats sont proches de ceux rapportés par Jackman J. [11] en 1994 (Tableau II). Dans cette étude, les microcalcifications qui étaient révélées bénignes par l'examen histologique pratiqué à partir des microbiopsies, n'étaient pas opérées. D'autres études importantes [7, 22] rapportent un taux de 2 à 4 % de faux-négatifs lorsque l'examen anatomopathologique des microbiopsies pour microcalcifications révèle une lésion bénigne et que celles-ci sont néanmoins opérées. De ces études, il ressort que la microbiopsie en particulier en cas d'hyperplasie atypique et de carcinome in situ, sous-estime la nature exacte des microcalcifications. Ainsi, pour les hyperplasies atypiques retrouvées à l'examen histologique des microbiopsies, l'examen anatomopathologique du foyer de microcalcifications a révélé une lésion maligne dans près de 50 % des cas dans notre expérience, et dans 56 % des cas dans l'étude de Jackman. Les conclusions de cet auteur rejoignent notre expérience, qui est de toujours vérifier par une biopsie-exérèse un foyer de microcalcifications où une microbiopsie a diagnostiqué une hyperplasie atypique. De même pour les foyers de carcinome in situ diagnostiqués à partir de l'examen histologique des microbiopsies, la sous-estimation est de 30 % dans notre expérience et de 15 % dans celle de Jackman. Il est important de noter qu'en aucun cas de carcinome in situ, il n'existe de surestimation à partir des microbiopsies, ce qui pourrait avoir comme conséquence un traitement chirurgical d'emblée excessif et/ou trop large de la pathologie mammaire. La sous-estimation semble être possible en cas de résultat en microbiopsie au moins " égal " à une hyperplasie canalaire atypique. Les microbiopsies de rattrapage semblent capables de mettre en évidence des CIS mais on ne peut en apprécier la réelle pertinence en raison du nombre réduit de cas. Par contre nos résultats (nombre de cas insuffisant et recul réduit) ne permettent pas d'établir la valeur prédictive négative. Un an et demi après la mise en place de ce protocole d'évaluation des microbiopsies mammaires en cas de foyer de microcalcifications, nous pouvons mieux cerner la place actuelle et peut-être future des microbiopsies dans l'arbre décisionnel à l'égard des microcalcifications mammaires, aussi bien pour les microbiopsies diagnostiques de rattrapage que stratégiques.

 

Pour les foyers de microcalcifications isolés et suspects, dont l'examen extemporané ne pourra être réalisé, la microbiopsie peut permettre de gagner un temps chirurgical en affirmant en préopératoire le caractère micro-invasif ou infiltrant de la lésion, et ainsi effectuer d'emblée un curage axillaire. Pour les foyers multiples ou étendus et suspects, les microbiopsies permettent de mieux préparer la patiente à une décision de mammectomie. Pour les microcalcifications pour lesquelles une surveillance à 6 mois avait été décidée, les microbiopsies permettront éventuellement (après résultat d'une plus longue série) de rassurer la patiente et le chirurgien et d'envisager une surveillance à un an. Notre politique d'approche diagnostique et thérapeutique des microcalcifications mammaires à l'aide des microbiopsies s'inscrit également dans une optique d'économie de la santé. Il est évident que la réduction des coûts sera substantielle dans la mesure où cette pratique peut entraîner une réduction des temps et actes opératoires, et une diminution des prescriptions de mammographies.

 

CONCLUSION

 

Pour répondre à la faible spécificité des microcalcifications mammaires et malgré les tentatives préalables de classifications de celles-ci, les microbiopsies dirigées sur les foyers de microcalcifications semblent représenter un apport significatif pour la stratégie diagnostique et thérapeutique.

 

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S. UZAN (1) (2) (3), P. MERVIEL (1) (2), J.-Y. SEROR (1) (4), J. CHOPIER (1) (3),M. ANTOINE (1) (5), Y. BALASKA (1), V. TSATSARIS (1) (2), S. SANANES (1) (2) etJ. SALAT-BAROUX (1) (2)

1. Département de diagnostic et de traitement des tumeurs du sein, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.

2. Service de gynécologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.

3. INSERM U 149, 123, bd de Port-Royal, 75014 Paris.

4. Service de radiologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.

5. Centre de radiologie, 9 ter, bd du Montparnasse, 75006 Paris.

6. Service d'anatomo-pathologie.