Introduction Malgré tous nos efforts, les grossesses gémellaires sont marquées par un taux de prématurité supérieur à 40 %. Il est nécessaire de mieux comprendre les raisons du caractère limité des efforts de la prévention qui ne semble efficace que pour le groupe de la prématurité extrême. Matériel et méthode L'analyse porte sur 554 femmes enceintes de jumeaux et interrogées après leur accouchement dans toutes les maternités du département des Hauts-de-Seine. Pour chaque accouchement gémellaire étaient interrogées deux femmes témoins. Ce questionnaire qui leur était proposé par un enquêteur médecin ou sage-femme portait sur les facteurs de risque de prématuré et sur les mesures de prévention pour réduire la survenue prématurée de la naissance. Résultats La prématurité est de 45 % pour les femmes enceintes de jumeaux et de 3,9 % pour les grossesses uniques. Les interventions de prévention ont été proposées à toutes les femmes enceintes de jumeaux. La première échographie a permis de reconnaître la grossesse gémellaire et de corriger éventuellement le terme. La prescription d'arrêt de travail a été proposée en moyenne à 22 semaines aux femmes enceintes de jumeaux (contre 28 semaines aux femmes portant un seul enfant). Toutes les femmes enceintes de jumeaux avaient reçu une information sur le risque de prématurité et sur les précautions de vie quotidienne capables de diminuer ce risque. L'enquête montre que les interventions de prévention ont été proposées à toutes les femmes enceintes quel que soit leur niveau social ou éducatif, quel que soit leur revenu, quelle que soit l'origine de la grossesse gémellaire (ovulation induite ou ovulation spontanée), quel que soit le type de maternité dans laquelle les femmes devaient accoucher. Malgré cette intervention massive sur toutes les femmes, le taux global de prématurité n'a pas varié et reste à 45 % comme dans la plupart des études de la littérature. Notre série montre cependant que la prévention est efficace dans la prévention de naissances des prématurés de 26 à 31 semaines. Les enfants jumeaux sont plus souvent hypotrophes à la naissance, et l'importance de l'hypotrophie est associée aux facteurs de risques habituels de celle-ci comme la faible taille de la mère, le faible poids de celle-ci avant le début de la grossesse, la faible prise de poids. L'existence d'une hypotrophie peut être l'indication d'une prématurité par décision médicale par déclenchement ou césarienne. La mesure des différences entre notre série et celle de populations analogues pour le recrutement montre toute l'importance de cette réduction de la prématurité extrême se marquant par le faible taux de mortalité néonatale (de 28 premiers jours à 10 pour 1 000 naissances). Discussion La prématurité persiste à un taux très élevé malgré le fait que les précautions de prévention de prématurité soient bien proposées et bien acceptées par les femmes enceintes de jumeaux. L'hypothèse la plus plausible est la relation entre l'hypotrophie fatale et le déclenchement spontané (ou provoqué) de la naissance. En dehors des cas ou l'hypotrophie est la raison d'une intervention médicale, il existe plusieurs raisons pour penser que l'hypotrophie puisse être à l'origine de la prématurité spontanée si fréquente des jumeaux. Les foetus hypotrophes subissent une accélération de leur maturation mesurable par l'accélération de leur maturité pulmonaire ou neurologique. Il est probable que le processus d'avance maturative implique aussi le processus de contrôle hormonal de l'accouchement. C'est pourquoi les efforts de prévention de la prématurité sont inefficaces pour la plupart des jumeaux, après que les foetus aient mis en oeuvre le processus de déclenchement de la naissance. La prévention de la prématurité pour les jumeaux est par contre efficace dans l'extrémité gauche de la distribution sur les durées de grossesse de la prématurité extrême, de 26 à 31 semaines, avant que le processus d'avance maturative ne se déclenche. Cette efficacité modeste en nombre de naissances est cependant d'importance majeure en réduisant le nombre d'enfants soumis au risque de prématurité sévère expliquant les différences très importantes observées en mortalité néonatale dans notre étude (10 pour mille) quand elle est comparée à des populations analogues du Nord de l'Angleterre, Lowry (27 pour mille) ou de la ville de New York, Chervenak (60 pour mille). Bibliographie [1] CHERVENAK F.A., YOUCHA S., JOHNSON R.E., BERKOWITZ R.L., HOBBINS J.C. : Twin gestation. Antenatal diagnosis and perinatal outcome in 385 consecutive pregnancies. J. Reprod. Med. 1984 ; 29 : 727-30. [2] LOWRY M.F., STAFFORD J. : Northern region twin survey, 1984. J. Obstet. Gynecol., 1998 ; 8 : 228-34. E. PAPIERNIK Maternité Port-Royal, 123, bd de Port-Royal, 75014 Paris. |
