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Titre: Les fistules anales à developpement antérieur
Année: 2001
Auteurs: - Coulom P.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Fistules anales

LES FISTULES ANALES A DEVELOPPEMENT ANTERIEUR

Pierre COULOM

Les fistules anales à développement antérieur (F.A.A.) représentent une entité particulère au sein des fistules anales puisque loin d’être rares (25 % des fistules) (1) elles sont souvent des pièges diagnostiques pouvant en imposer pour des pathologies cutanéo-muqueuses périnéales, ou des affections purement gynécologiques comme l’infection de la glande de Bartholin, ou des localisations ano-vulvaires ou recto-vaginales de la maladie de crohn.

Le point de départ de la fistule anale antérieure est, comme pour toute fistule anale,l’infection d’une glande de Hermann et Desfosses s’abouchant dans une crypte de la ligne pectinée (orifice primaire). L’infection de la glande pectinéale fuse à travers les traversées conjonctives ou ligamentaires des plans sphinctériens pour s’aboucher à la peau périnéale par un orifice secondaire.

La fistule anale proprement dite comprend donc un orifice primaire, un trajet et un orifice secondaire. La difficulté diagnostique vient de la localisation exacte de ces 3 éléments.

La présentation clinique des F.A.A. est loin d’être univoque que ce soit :

à la phase aigue d’abcès ou
à la phase chronique de la fistule proprement dite.

A la phase aigue d’abcès, la douleur domine , elle est continue, non rythmée par les selles.
Elle s’accompagne de signes urinaires (y penser devant une rétention urinaire), l’examen est évident devant les risques classiques de l’abcès : dolor, urbor, calor, mais souvent l’examen clinique parait normal si l’abcès est profond. La palpation du canal anal provoque une douleur élective au niveau de l’orifice interne, et le toucher rectal retrouve l’infiltration profonde. L’anuscopie visualise parfois l’orifice primaire par l’existence d’une sécrétion purulente.

A la phase chronique de fistule : l’orifice externe, motif de la consultation est facilement retrouvé soit unique en peau saine, ou dans un zone cicatricielle ; soit multiples d’un seul côté de la ligne médiane évoquant un orifice interne unique soit multiples de part et d’autre de la ligne médiane évoquant une fistule en fer à cheval.

La palpation retrouve parfois le cordon induré de la fistule ou l’induration d’une suppuration chronique profonde. La recherche de l’orifice primaire se fait par injection d’air ou de bleu de méthylène dans l’orifice secondaire. La perception de la saillie bulleuse et de l’issue liquide bleuté est caractéristique.

La palpation peut être étayée par l’échographie ou la radiologie.

L’échographie endo-canalaire permet le diagnostic des localisations d’abcès et par l’artifice technique l’injection d’eau oxygénée permet de retrouver le trajet et de localiser l’orifice primaire.

L’IRM dans les cas difficiles est performante, mais reste réservée compte-tenu de sa difficulté de réalisation aux cas difficiles ou récidivants.

Le scanner est sans intérêt.

La fistulographie reste un examen performant en matière diagnostique, mais est malheureusement rarement demandée.

Quoiqu’il en soit, en matière diagnostique, l’imagerie ne peut remplacer l’expérience de l’examinateur.

Le diagnostic différentiel est représenté par :

  • Les fistules ano-vulvaires ou recto-vaginales de la maladie de crohn.
  • Les Bartholinites
  • Les sinus pilonidaux antérieurs
  • Les maladies de Verneuil
  • Les endométrioses périnéales ano-vaginales.

Les fistules recto-vaginales se produisent soit à la suite d’une infection ou d’un traumatisme, soit après radiothérapie, tumeur, pathologie inflammatoire digestive.
Selon qu’elles se produisent sur un tissu sain, ou un tissu pathologique la guérison est ou n’est pas aléatoire.
La solution thérapeutique est le plus souvent chirurgicale (espoir de guérison des fistules recto-vaginales de la maladie de crohn par l’Infliximab). Le souci majeur du chirurgien est la conservation ou la restauration de l’appareil sphinctérien. Le tableau proposé par R. PARC résume les causes des fistules recto-vaginales (2).
Le traitement de ces fistules se fait par les techniques d’abaissement muqueux ou par la technique de Musset en deux temps, voire en un temps (3).

Les Bartholinites sont rarement confondues avec des fistules anales antérieures.
Pourtant, il faut savoir que s’il n’a jamais été rapporté de cas de fistulation intra anale, ou intra rectale d’une Bartholinite, la fistule anale vraie peut s’aboucher dans la glande de Bartholin et en imposer pour une pathologie gynécologique (4). Il n’est pas rare dans la pratique proctologique d’opérer des patientes multi-opérées de pseudo Bartholinite. IL faut donc identifier le trajet fistuleux et son origine.

Le sinus pilonidal est une suppurration le plus souvent localisée au sillon inter fessier.
Il s’agit d’une cavité pseudo kystique à bords granulomateux, située dans le tissu sous cutané du sillon inter fessieur, en regard du coccyx et du sacrum.
La cavité communique avec la peau par des orifices ou fossettes où s’abouchent des conduits épidémisés.
Le sinus pilonidal peut se présenter sous forme aigue d’abcès ou par un écoulement chronique. Il représente 15 % des suppurations anales et 68 % des suppurations indépendantes de l’ano-rectrum.
En France, le traitement le plus utilisé est l’exérèse en bloc de toute la cavité avec plaie laissée ouverte et cicatrisation dirigée (5). Une forme à laquelle il faut savoir penser est la localisation antérieure périnéale du sinus pilonidal avec le risque de confusion avec la fistule anale antérieure. En effet, le cathétérisme forcé à la recherche d’un trajet fistuleux peut créer des faux trajets, sources de complication secondaire.

La maladie de Verneuil est une affection rare (2 % de l‘ensemble des suppurations ano-rectales) atteint préférentiellement la région inguino-scroto-pubienne (90 % des cas).
Il s’agit classiquement d’une infection des glandes apocrines de la peau. En réalité, il ne s’agit pas d’une maladie infectieuse, par contre elle est androgéno dépendante et transmissible génétiquement.
Le nodule hypodermique du début peut être unique ou multiple et alors donner des lésions en placards. C’est cette forme de début qui peut être confondue avec la fistule anale car ensuite les successions de poussées infectieuses et de cicatrisation déformantes donnent un aspect en "pâte de crabe" caractéristique.
Le traitement est chirurgical avec exérèse de la peau et du tissu cellulaire sous jacent.

L’endométriose périnéale est citée ici à type anecdotique car le classique noyau bleuté d’une endométriose dans une cicatrice d’épisiotomie est rarement confondu avec un abcès ou une fistule de la marge anale.
Ici encore il faut se méfier des pathologies iatrogènes et de la création d’une fistule anale par recherche agressive d’un hypothétique trajet.
La difficulté de diagnostic d’une fistule anale antérieure tient à la proximitié de l’appareil génital et à l’existence de la barrière sphinctérienne.
Le traitement de la fistule est toujours chirurgical. La qualité de l’acte chirurgical dépend de l’inventaire complet des lésions qui s’appuiera éventuellement sur les techniques modernes d’imagerie (fistulographie échographie endo-anale et I.R.M.)

 

CAUSES

FISTULES ENTERO- COLOGENITALES

FISTULES RECTO-VAGINALES

 

Obstétricales
 

-Épisiotomie, épisioproctotomie,
-Déchirure périnéale,
-Accouchement long, difficile (lésion méconnue, mal traitée ou suppurration secondaire)

TRAUMATIQUES
 

 

Chirurgicales
 


Chirurgie pelvienne ou périnéale :


Chirurgie pelvienne ou périnéale :

-Endométriose, lésion infectieuse,

-Hystérectomie par voie basse

-Suppuration post-opératoire,

-Chirurgie du rectum sous péritonéal (surtout si hystérectomie totale associée).

-Drainage inapproprié

-Périnéorraphie postérieure.
 

-Péritonisation traumatique.

 

Anecdotiques
 


-Violences sexuelles,

-Traumatisme périnéal,

-Corps étranger (pessaire), chimique.

 

SPONTANEES

Néoplasiques
 

-Tumeur du sigmoïde,

-Tumeur rectale ou gynécologique (primitive, récidivée, métastasique).
 

-Carcinose de Douglas,


Infectieuses
 


-Abcès périsigmoïdien d'une diverticulose,


-Abcès glandulaire et fistule anale,

-Abcès de Douglas (appendicite),

-Bartholinite suppurée.

-Tuberculose, actinomycose, péritonéale...

Maladies inflammatoires de l'intestin

-Crohn colique ou iléal (lésions histologiques spécifiques)
 

-Crohn : siège (tiers inférieur et moyen) et lésions histologiques non spécifiques (incidence : 10-23 %).

-RCH (incidence : 3,6 %).

Postradiques
 

-Curiethérpaie + radiothérapie pour lésion gynécologique,

-Incidence décroissante chriffrée entre 0,3-5,3 % favorisée par la chirurgie

Rares

-Leucémie, agranulocytose, endométriose, condylomes...

Sans causes

-Non exceptionnels.

 

BIBLIOGRAPHIE

(1) DENIS J, DUBOIS N, DU PUY-MONTBRUN F, GANANSIA R, LEMARCHAND N.
Une classication des fistules anales. Ann. Gastro enterol, 1983, . 19 : 393-397.

(2) PARC R, BORIE H.
Fistules digestives et appareil. E.M.C. gynécologie. 6 eme édition-1989.

(3) ROTHENBERGE D, CHRISTENSON C, BALCOS G, SCHOTTLER J, NEMER F, NIVATUONGS S, GOLDBERG S.
Endrectal avancement flap for treatment of simple recto vaginal fustula. Dis. Cl. rectum. May June 1982 vol 25 n° 4 - 297-300.

(4) CRIPPS NPS, NORTHOVER JMA.
Anovestibular fistula to Bartholin’s gland. Brit of Surg. 1998, 85-659-661.

(5) ARNOUS J, DENIS , DUBOIS N.
L’exérèse à ciel ouvert des kystes pilonidaux. Gastro entérol. Clin. Biol. 1977, 1, 945.