La place des laits anti-regurgitations au cours de la première année de la vie

Service de Pédiatrie (CHU Clemenceau CAEN -France-)

Les laits pré-épaissis dits "AR" occupent une place privilégiée dans la prise en charge diététique du reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrissson. Nous essaierons de préciser leurs principales caractéristiques et leurs indications à la lumière de notre expérience et des données les plus récentes de la littérature.

Avant l'arrivée des laits pré-épaissis sur le marché en 1995, il existait différentes possibilités d'épaississement des régimes. Certains épaissaissants étaient utilisés depuis de nombreuses années. C'était le cas de la gélopectose R (pectine cellulosique sucrée à la dextrine maltose) et du gumilk R (mucilage : extrait de la graine de caroube additionnée de dextrine maltose). Les quantités de glucides non métabolisables contenues dans ces deux épaississants étaient à l'origine de la fermentation colique(1).
Une autre possibilité était l'adjonction de maïzena (amidon de maïs) ou de tapioca (amidon de manioc). La reconstitution était contraignante et fastidieuse, souvent responsable de la mauvaise observance du traitement et d'erreurs diététiques. Les reconstitutions n'étaient pas toujours reproductibles, soit trop faibles et donc inefficaces, soit trop élevées et source de troubles digestifs. D'où l'idée de la réalisation de laits pré-épaissis dits "AR".

I - principales caracteristiques des laits "AR"

1/ Nature des épaississants

Parmi les agents épaississants incorporés aux formules lactées, on distingue la caroube et les amidons de céréales (maïs, riz) et, plus récemment, de pomme de terre. Leurs mécanismes d'action sont différents.

La caroube

La caroube est le fruit d'un arbre mythique, le caroubier, mentionné dans la Bible. Sa pulpe a contribué à nourrir la population du pourtour Méditerranéen pendant des millénaires. Ses graines renferment un épaississant naturel fait de polymères de galactose et de mannose non métabolisables. La caroube peut être utilisée comme additif alimentaire, épaissant autorisé et utilisé depuis longtemps dans les pays de l'Union Européenne. Cependant, les laits qui en renferment s'intègrent dans la catégorie des aliments de régime. Le seul glucide épaississant autorisé dans les préparations pour nourrissons et préparations de suite est l'amidon (directive Européenne 96-4 du 16.02.1996).

Gélopectose R (Laboratoire IPRAD)
Gumilk R ( Laboratoire GALLIA)

La caroube agit essentiellement dans l'estomac du fait de sa résistance à l'hydrolyse gastrique. Ses polymères de glucides non métabolisables permettent une viscosité importante mais apportent peu de calories.La farine de caroube contient 2% de lipides et 6% de protéines apportant au total 42 Kcal/100g..

L'amidon

L'amidon est composé d'amylose, polymère linéaire de glucose lié par des liaisons ( 1-4 et d'amylopectine polymère ramifié de glucose contenant à la fois des liaisons (1-4 prédominantes et des rameaux (1-6.
Selon la source végétale dont il est extrait, l'amidon a une composition un peu différente en amylose et en amylopectine (tableau1). L'(-amylase salivaire n'est pas fonctionnelle à la naissance. Son activité à l'âge de 3 mois est nettement inférieure à celle de l'adulte. De même, l'activité de cette enzyme au niveau pancréatique augmente progressivement jusqu'à l'âge de 3 ans. Toutefois, la gluco-amylase qui intervient peu chez l'adulte dans la digestion de l'amidon est très active dès la naissance. Cette répartition différente des activités enzymatiques permet au nouveau-né de digérer jusqu'à 3 g/kg/j d'amidon (2). L'amidon a pour caractéristique de voir sa structure se modifier sous l'effet de la chaleur et de l'hydratation. On distingue différentes formes d'amidon telles que l'empois ou le gel d'amidon dans lesquels la solubilisation conduit à une augmentation de la viscosité et à une amélioration de la digestibilité. Ces faits justifient son utilisation uniquement sous forme d'amidon pré-cuit dans les laits anti-régurgitations.
Par ailleurs, la digestibilié de l'amidon est meilleure lorsque celui-ci comporte une plus grande quantité d'amylopectine. Le mélange d'amidon à du lait donne une solution dont l'homogénéité, la stabilité et la viscosité sont très variables selon le type d'amidon choisi. La viscosité du tapioca est supérieure à celle du maîs, du blé et du riz. L'amidon de maïs a une viscosité faible à ph neutre mais élevée à ph acide et à 37°C. Son pouvoir tampon plus faible provoque un floculat de caséine fin et dispersé qui se maintient en suspension même au ph gastrique acide.Au contraire, l'amidon de riz donne un floculat plus dense qui a tendance à sédimenter sous l'action de l'amylase salivaire et de l'acidité gastrique.Un épaississant idéal devrait augmenter la viscosité de la formule lactée et réaliser un floculat fin pour ne pas trop ralentir la vidange gastrique (tableau II).

En terme de tolérance, les préparations à base de farine de caroube peuvent fermenter dans le colon et engendrer des douleurs abdominales et des diarrhées(3). De même, lorsque l'amidon est riche en amylose, il a également été incriminé dans l'apparition de ces effets. Ainsi, la source végétale, mais aussi les traitements industriels d'extraction et de cuisson, interviennent sur les différences de viscosité et de digestibilité.Les teneurs en nutriments des formules lactées et les caractériestiques du floculat de caséine dans l'estomac sont aussi susceptibles de modifier la vidange gastrique(4, Tableau III).

Parmi ces facteurs, aucun ne semble intervenir de façon majeure dans la régulation de l'évacuation gastrique (tableau III) (4). Le temps d'acidité gastrique après l'alimentation est en relation avec le volume ingéré et la composition des formules lactées et avec l'âge.

2/ Composition (tableau IV)

Les formules lactées doivent être conformes au chapitre V de l'arrêté du Ier juillet 1976, modifié par l'arrêté du 11/01/1994 répondant aux besoins des nouveaux-nés et nourrissons entre 0 et 12 mois . Les laits AR existent sous deux formes selon l'âge (1er et 2ème âge) comme les laits classiques à l'exception du Modilac AR. Ils peuvent donc être utilisés pendant une durée prolongée tout en couvrant les besoins spécifiques dans ces deux tranches d'âge. Les densités caloriques sont assez proches : 67 à 73Kcal/100ml de lait. Les plus faibles taux évitent les surcharges caloriques, source de prise de poids excessive et surtout de ralentissement de la vidange gastrique.

Les teneurs en protéines varient peu quantitativement mais différent sur le plan qualitatif. La concentration de caséine est de 1.1 g à 1,4g/100 ml avec un rapport caséine sur protéines solubles allant de 1,5 à 4,5. La caséine flocule en milieu acide, devenant une substance de lest dans l'estomac. Une faible concentration aurait comme inconvénient majeur de favoriser les régurgitations. A l'inverse, un excès ralentirait la vidange gastrique. Ainsi, le rapport caséine sur protéines solubles influence la vidange gastrique et joue un rôle significatif dans la prise en charge des régurgitations.

Toutes les préparations sont supplémentées en taurine. Seules certaines d'entre elles contiennent de la carnitine (Gallia AR1, Guigoz Confort 1, Nidal AR1, Alma AR1) ou sont enrichies en nucléotides (Gallia AR1, Alma AR1).

Les teneurs les plus faibles en lipides facilitent la vidange gastrique : Guigoz AR1, Nidal AR1, Nutrilon AR1. Les lipides sont majoritairement des triglycérides à chaîne longue (TCL) (5,6). Les préparations AR contiennent exclusivement des graisses végétales à l'exception du Milumel AR1. Les graisses lactiques modifient le goût et l'onctuosité de la préparation.

L'osmolarité est, en partie, liée à la quantité de sucre dans la préparation : 7 à 8,2 g/100ml. Elle varie proportionnellement à cette teneur. Les préparations anti-régurgitations sont caractérisées par une teneur élevée en hydrates de carbone et une faible teneur en lipides. Cet équilibre glucido-lipidique permet de contrebalancer l'effet ralentisseur de l'épaississant sur la vidange gastrique. L'Enfamil AR contient de l'amidon de riz. Gallia, Guigoz, Modilac, Nidal AR sont épaissis à l'amidon de maïs tandis qu'Alma, Nutrilon et Milumel AR contiennent de la caroube ; le Gallia Premium contient de l'amidon de maïs et de l'amidon de pomme de terre. L'apport en amidon doit être inférieur ou égal à 2 g/100ml de lait et doit correspondre à moins de 30% des glucides totaux. Les concentrations des autres composants se rapprochent de celles des aliments lactés diététiques. Excepté le Guigoz Confort, ils sont tous disponibles uniquement en pharmacie et ne s'utilisent que sur avis médical afin de garantir une utilisation adéquate.

Ii - commentaires

La base du traitement des régurgitations simples repose selon les recommandations de la Société Européenne de Gastro-Entérologie et de Nutrition Pédiatrique (ESPGAN) sur l'épaississement des biberons. Les épaississants de l'alimentation ont démontré leur efficacité pour corriger les régurgitations et améliorer le sommeil chez une proportion significative de nourrissons (7,8). Toutefois, leurs effets sur les paramètres de la ph métrie ou de la scintigraphie semblent inconstants (7). Les autres mesures diététiques (fractionnement des repas, éviction de. certains aliments en cas d'alimentation diversifiée) sont complémentaires. Les conseils formulés tiennent compte , non seulement de l'alimentation reçue par l'enfant (type de lait, mode de reconstitution , fréquence et volume des biberons...), mais s'intéresse aussi à l'environnement (tabagisme passif...). La position en décubitus ventral à 30° ne se justifie plus dans les régurgitations simples du nouveau-né et du nourrisson. Les études récentes en faveur du rôle du décubitus ventral vis-à-vis de la mort subite du nourrisson conduisent à recommander le couchage en décubitus dorsal ou latéral en première intention. En revanche, en cas de reflux sévère, la position orthostatique ventrale est encore proposée par certains (9).

En l'absence d'efficacité après 1 ou 2 semaines, il convient d'adjoindre au traitement de base un prokinétique(9). Enfin, en cas d'échec thérapeutique des deux premières étapes de la prise en charge du RGO, le diagnostic sera reconsidéré et donnera lieu à des investigations complémentaires (TOGD, ph métrie ou endoscopie) (9).

La prise en charge du RGO , quelle que soit la gravité, doit être instituée dès le plus jeune âge. Selon CARRE, plus de 90% des nourrissons dont le traitement a débuté avant l'âge de trois mois seraient asymptomatiques à l'âge de 1 an, contre 35% en l'absence d'un tel traitement précoce (10).

Conclusion

La base du traitement des régurgitations simples repose, en première intention, sur l'épaississement et le fractionnement des repas.Les critères de choix d'un lait épaissi ou d'un aliment de régime utilisé en remplacement du lait habituel doivent s'appuyer sur l'existence d'un juste équilibre entre l'épaississement du lait et son effet sur la vidange gastrique, mais aussi sur ses caractéristiques nutritionnelles. La mise sur le marché des préparations AR représente un progrès significatif pour la prise en charge des régurgitations du nouveau-né et du jeune nourrisson : il s'agit d'une mesure simple, peu coûteuse et efficace. Le choix entre les différents épaississants : caroube, amidon de maïs ou de riz, est plus délicat. Aucune étude actuelle ne pemet d'affirmer la supériorité de l'une de ces préparations. Cette évolution thérapeutique réduit mais ne supprime pas la place des médicaments. En l'absence d'efficacité de ces préparations AR après une à deux semaines, ou si le RGO s'accompagne de complications, il convient d'adjoindre au traitement de base un prokinétique. La troisième phase thérapeutique consiste en l'ajonction d'un traitement anti-secrétoire : anti-H2 ou inhibiteur de la pompe à protons. Elle ne sera proposée qu'en présence d'une oesophagite. L'efficacité du traitement médical bien conduit permettra d'éviter, dans la grande majorité des cas, le recours à la chirurgie (phase 4). Le traitement du RGO devra être poursuivi jusqu'à sa disparition qui survient , le plus souvent, spontanément vers l'âge de la marche.

Tableau I -composition EN amylose ET amylopectine DE diverses sources d'amidon

	AMYLOSE (%)	AMYLOPECTINE (%)
BLE	25	75
MAIS	24	76
POMME DE TERRE	20	80
RIZ	19	81
TAPIOCA	17	83

Tableau II- caracteristiques des epaississants des laits AR.

		DENSITE DU FLOCULAT	RALENTISSEMENT DE LA VIDANGE GASTRIQUE
Amidon de maïs	++		+
Amidon de riz	+	+	++
Caroube	+++	+++	+++

Tableau iii -facteurs influencant LA vidange gastrique (4)

Facteurs	Accélérateur	Ralentisseur
Ph	alcalin	acide
Glucides		Teneur élevée
		(effet osmotique)
Lipides	teneur faible	teneur élevée
	présence TCM	exclusivité TCL
Protéines	protéines solubles	Caséine
Osmolarité	isotonicité	hypertonicité
		hypotonicité
Température		froid

TABLEAU IV - FORMULES ANTI-REGURGITATIONS :
Composition pour 100 ml

	Bledilait ARI	Enfamil ARI	Gallia Premium	Guigoz Confort I	Milumel ARI	Modilac Confort I	Nidal ARI	Nutrilon ARI
Energie Kcal	73	69	69	67	69	67	67	67
PROTEINES	1,56	1,7	1,5	1,7	1,8	1,6	1,7	1,7
Caséine/protéines solubles	1,24/0,32	1,4/0,3	1,2/0,3	1,2/0,5	1,1/0,7	1,3/0,3	1,2/0,5	1,3/0,33
GLUCIDES	8,6	7,6	8,5	7,9	7,7	7	7,9	8,1
- Lactose	6,6	4,3	5,3	6	6	5	6	6,1
- Dextrine Maltose	2	1	1,4	0	1,7	0,2	0	1,7
- Amidon	0	2,2	1,8	1,9	0	1,8	1,9	0
Origine de l'amidon		riz	p. de t.-maïs	maïs		maïs	maïs
Fibres : caroube	0,45	0	0	0	0,4	0	0	0,42
LIPIDES	3,6	3,5	3,2	3,1	3,4	3,6	3,1	3,1
Graisses végétales	100%	100%	100%	100%	71%	100%	100%	100%
Acide linoléique (mg)	643	600	574	493	300	580	493	310
Acide alphalinolénique (mg)	61	60	54	61	60	54	61	60

References bibliographiques

1 - VANDENPLAS Y , ASHKEBNAZI A , BELLI D et al.
A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in children : a report from a working group on gastro-oesophageal reflux disease in children : a report from a working group on gastro-oesophagian reflux disease.
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2 - SENTERRE J.
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Acta Paediatr Scand 1980 ; 69 : 653-7.
3 - VANDEPLAS Y, BELLI D , BENHAMOU PH et al.
Current concepts and issues in the mana
gement of regurgitation in infants : a reappraisal
Acta Paediatr 1996 ; 85 : 531-4.
4 - DIETSCH J, EZINGEARD C, CHOURAQUI JP.
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Rev Int Pédiatr 1995 ; 260 : 58-62.
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Effect of fat and carbohydrate composition on the gastric emptying of isocaloric feedings in premature infants
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8 - VANDENPLASY, SACRE L.
Milk-thickening agents as a treatment for gastroesophageal reflux.
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9 - DUPONT C, BENHAMOU PH.
Reflux gastro-oesophagien de l'enfant.
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Management of gastroesophageal reflux.
Arch Dis Child 1985 ; 60 : 71-5.