Alimentation de la femme enceinte et du jeune enfant : des progrès pour quels résultats en France en terme de santé publique

J. Ghisolfi

Il est fréquent de lire que les apports alimentaires chez la femme enceinte et pendant la lactation, puis chez le nourrisson, ont des implications majeures sur le développement du jeune enfant et sans doute, sur sa santé, tout au long de sa vie. Si cette assertion ne fait guère l'objet de discussion, on est cependant étonné de constater, qu'elle ne repose que sur des études fragmentaires. Jusqu'à une période récente, les relations entre l'alimentation de la femme enceinte et allaitante et du nourrisson et santé de l'enfant ont été surtout perçues au travers des carences nutritionnelles graves, malnutrition, déficits alimentaires majeurs.

Les enjeux de santé publique, en France, sont aujourd'hui d'une tout autre nature. Comme chez l'adulte, l'intérêt s'est déplacé sur l'épidémiologie nutritionnelle, les essais de prévention. La démarche en est cependant encore en pédiatrie qu'à un stade préliminaire, même si, au moins pour des points très particuliers, les avancées sont incontestables.

Le fœtus et l'enfant, un terrain particulièrement dépendant des apports nutritifs

Beaucoup de données paraissent souligner, ou devoir faire évoquer, que les apports nutritionnels reçus pendant la grossesse, puis après la naissance jusqu'à un an, conditionnent l'état de santé de l'enfant. Sa croissance rapide, sa maturation, sont à l'évidence dépendants de la qualité de ces apports. Sa situation physiologique particulière, en particulier son immaturité organique, la faiblesse de ses réserves, le rend particulièrement sensible aux désordres nutritionnels environnementaux. Il est bien démontré que la différenciation tissulaire est liée à la qualité des apports nutritifs et qu'un grand nombre de nutriments, glucose, acides gras, acides animés, fer, vitamines, participent à l'induction et à la régulation de l'expression des gènes (1).

Ces effets pourraient expliquer la déterminisme précoce des maladies métaboliques n'apparaissant qu'au cours de la deuxième enfance et à l'âge adulte, diabète, obésité, athérome… Ces facteurs nutritionnels, pendant ces périodes critiques de la grossesse et des premiers mois de vie, seraient ainsi un élément majeur du " metabolic programming " de Barker.

Cette hypothèse conduit à impliquer l'alimentation pendant la gestation et la période post natale dans le déterminisme du développement de la santé et de la longévité de l'homme.

Si cette approche est séduisante, elle ne repose aujourd'hui que sur des données expérimentales et cliniques très fragmentaires. Elle ne peut intéresser, compte tenu du polymorphisme génétique caractérisant chacun de nous, l'échelon individuel. Elle ouvre des perspectives particulièrement intéressantes en terme de santé publique qui cependant aujourd'hui restent encore peu explorées.

Alimentation de la femme enceinte et santé de l'enfant

Il est généralement considéré, parce que leurs besoins nutritionnels sont estimés comme fortement augmentés, que les femmes enceintes sont en situation de risque. L'évolution des connaissances amène aujourd'hui à revoir cette position(2).

La régulation des transferts materno-fœtaux constitue une puissante barrière de sécurité. Une part importante des besoins maternels serait couverte par un ajustement " anticipé " du métabolisme maternel permettant la constitution de réserves mobilisables au cours du dernier trimestre, lorsque la croissance est plus rapide (2). L'économie nutritive des premiers mois sera ainsi utilisée en fin de grossesse. Cette situation physiologique explique qu'en France, même dans les milieux socio-économique défavorisés, l'alimentation de la femme enceinte a peu ou pas, en dehors de problèmes nutritionnels très spécifiques, de conséquences sur la santé de l'enfant et très probablement sur son devenir organique à l'âge adulte.

Une malnutrition protéinocalorique pendant la gestation diminue le poids de naissance des nouveaux-nés de 200 à 300 g et augmente la mortalité et la morbidité infantile. Cette observation n'est cependant mise en évidence que dans les grandes dénutritions.

Les problèmes de santé publique qui aujourd'hui se posent dans notre pays par rapport à l'alimentation de la femme enceinte ne concernent guère que le fer et l'acide folique.

. l'anémie ferriprive reste classiquement un risque majeur. La prévalence de la carence en fer en France est estimée, selon les milieux sociaux de 33 à 81 % et les manifestations biologiques patentes d'anémie de 9 à 40 % de la population considérée. Les risques d'accouchement prématuré et de naissance d'enfants de faible poids seraient plus élevés dans cette situation. Plusieurs études semblent montrer que c'est bien la carence en fer et non l'anémie qui est responsable, particulièrement lorsqu'elle se produit en début de grossesse. Pour l'enfant à naître, il n'existe pas de preuves formelles que cet état de carence maternelle représente un risque accru de déficit en fer.

Il a été récemment recommandé de ne pas proposer, en dehors des femmes appartenant à des milieux sociaux à risque, de supplémentation systématique en fer pendant la grossesse (2). Cependant, l'efficacité et l'innocuité de la supplémentation précoce en fer chez la femme enceinte pour maintenir un statut de fer adéquat chez la femme (et l'enfant ?) a conduit a proposer ce type de supplémentation (30 à 50 mg/24 h du fer élément) au moins en début de grossesse (3). La réduction de la carence en fer pendant la grossesse figure parmi les objectifs spécifiques dans le programme national nutrition-santé (PNNS), (5).

. Pour l'acide folique, l'importance d'une situation physiologique " normale ", pour la femme enceinte et le fœtus est maintenant bien établie. Une baisse des folates sériques et érythrocytaires est fréquemment observée au cours de la grossesse chez les femmes non supplémentées. Dans les pays occidentaux, un tiers des femmes auraient des taux de folates étythrocytaires bas en début de grossesse. Cette situation de carence en acide folique explique la fréquence de l'anémie mégaloblatique de la femme enceinte, pourrait être un facteur de naissance prématurée et il est bien établi qu'elle peut être à l'origine de défaut de fermeture du tube neural.

L'amélioration du statut en folates des femmes en âge de procréer, notamment en début de grossesse, est inscrite dans le PNNS. Il s'agit certainement d'une action majeure de santé publique compte tenu de l'effet protecteur démontré sur le risque de récurrence des défauts de fermeture du tube neural au niveau de la population générale.

Les femmes enceintes présentent fréquemment un déficit en vitamine D en fin de grossesse, ce qui pourraît être à l'origine d'une ostéomalacie et chez l'enfant, d'hypocalcémie néonatale et de rachitisme carentiel. Une supplémentation en vitamine D paraît donc nécessaire et est recommandée.

Les risques pour la femme enceinte et l'enfant à naître des autres déséquilibres nutritionnels, en France, ne sont pas prouvés, qu'il s'agisse des protéines, du calcium, du magnésium, de l'iode, du fluor, du zinc.

Une question reste posée pour les acides gras polyinsaturés (AGPI). Les besoins pour ces nutriments sont accrus durant la grossesse pour répondre aux modifications physiologiques maternelles, au développement et à la maturation des tissus fœtaux. Les femmes enceintes présenteraient fréquemment des signes biologiques pouvant témoigner d'un déficit d'apport en AGPI. Cette situation pourrait être à l'origine de naissances prématurées et de petits poids de naissance. On manque cependant aujourd'hui d'études significatives qui pourraient conduire à proposer une supplémentation en AGPI chez la femme enceinte. Il conviendrait cependant de s'assurer systématiquement que leur régime alimentaire apporte assez de graisses insaturées.

Il n'a donc pas été démontré à ce jour que la qualité des apports alimentaires chez la mère, dans les conditions observées dans notre pays, a un effet santé, en dehors des situations précédemment envisagées, pour l'enfant, encore moins pour son devenir à l'âge adulte.

La prévention de l'allergie par l'allaitement maternel reste discutée. Dans les familles à risque, une prescription diététique pendant la grossesse, diminuant le plus possible la charge antigénique alimentaire et/ou assurant un apport de probiotique, suivie pour le jeune enfant d'une alimentaiton lactée maternelle ou à base de préparation HA, permettrait de diminuer la fréquence des primo-manifestations atopiques au cours des six premiers mois de vie. Cet effet se poursuivrait, mais avec moins significativité, jusqu'à cinq ans. On ne sait rien des effets préventifs à long terme, jusqu'à l'âge adulte et ces résultats n'intéressent pas la population générale.

Allaitement maternel et santé publique

L'importance de l'allaitement maternel en terme de santé publique est aujourd'hui bien établie et indiscutée.

Lait de femme et développement de l'enfant

La croissance staturo-pondérale des enfants nourris au sein par des mères en bonne santé est certainement normale, au moins jusqu'à six mois. Ce n'est qu'après cet âge qu'il a été observé une inflexion de la croissance staturale par rapport aux enfants nourris artificiellement. Cet effet n'a aucune signification physiologique reconnue à court, moyen et long terme et ne traduit certainement pas des apports insuffisants. Par ailleurs, la concentration énergétique et la teneur protéique du lait de femme sont peu affectés par la situation nutritionnelle de la mère, et la lactation n'est modifiée que lors d'état de famine.

La composition du lait de femme permet, à l'exception de la vitamine K à la naissance et de la vitamine D de couvrir tous les besoins de l'enfant au moins jusqu'à 6 mois. Il est donc inutile d'envisager, dans notre pays de supplémenter artificiellement le régime alimentaire de la mère qui allaite, en particulier en calcium, magnésium, en fer, en fluor, et avec les autres vitamines.

Le rôle du lait de femme dans l'optimisation du développement neuro-sensoriel en particulier du fait de sa teneur en acides gras polyinsaturés a fait l'objet de travaux épidémiologiques qui apportent des faisceaux d'arguments sans fournir de preuves irréfutables de l'intérêt d'une supplémentation des régimes alimentaires maternels avec ces acides gras. Plusieurs études ont ainsi suggéré un rôle bénéfique du lait maternel sur le développement cognitif, particulièrement chez le prématuré (4). Il est difficile d'en tirer des conclusions sur le plan de la santé publique ne serait ce que parce que l'influence des autres facteurs, en particulier sociaux et culturels, sont insuffisamment pris en compte.

Les données sont peut être plus démonstratives pour le développement sensoriel. C'est ainsi que dans une étude récente, parmi d'autres, il a bien été montré qu'il existe une corrélation significative entre la quantité d'acide docosahexaénoïque du lait de mère et l'acuité visuelle (5). Ces effets ne paraissent pas cependant persister après quelques années et leur signification reste mal comprise. Sur la base de ce faisceau d'arguments, il faut au moins s'assurer, comme pendant la gestation, que la femme qui allaite a des apports en graisses riches en AGPI adéquate.

Lait de femme et prévention

Prévention des infections

Il n'est plus discuté que les infections bactériennes et virales sont moins fréquentes chez l'enfant nourri au sein. Cet effet bénéfique a été mis en évidence dans tous les pays, quel que soit le niveau socio-économique. Aucune étude épidémiologique n'a évalué l'impact de cette action préventive en terme de santé publique, mais il devrait être considérable.

Prévention de l'allergie

Malgré un nombre important d'études, l'effet protecteur potentiel de l'allaitement maternel sur la survenue de manifestions cliniques liées à l'allergie reste discuté. Ce mode d'alimentation ne paraît pas protéger complètement l'apparition de manifestations allergiques chez les enfants à risque. Cependant, une récente méta-analyse portant sur 18 études a montré que l'allaitement au sein exclusif pendant plus de trois mois réduisait significativement l'incidence de la dermatite atopique. On ne sait pas, mais c'est peu probable à la lecture des études publiées, si cet effet protecteur persiste à moyen et long terme.

Prévention des maladies métaboliques et des désordres immunitaires

L'effet préventif de l'allaitement maternel sur le risque d'apparition de diabète insulino-dépendant (6), l'obésité (7) est suspecté sans que l'on sache réellement si le lait de femme joue un rôle par lui-même ou si l'introduction précoce de lait de vache est le facteur déterminant. L'hypothèse souvent avancée que la teneur élevée en cholestérol du lait de femme pourrait avoir un effet bénéfique à long terme sur l'homéostasie du cholestérol n'a jamais été confirmée. L'effet préventif du lait maternel pour la maladie coeliaque, la maladie de Crohn, la sclérose en plaque est encore plus discuté.

Même si des études sont encore nécessaires, les effets bénéfiques prouvés pour la santé de l'enfant de l'allaitement maternel rendent à l'évidence nécessaire la promotion de l'allaitement maternel qui reste en France d'une prévalence anormalement faible.

Préparations lactées, alimentation diversifiée des jeunes enfants et santé publique

Evolution de la composition des préparations et santé de l'enfant

L'évolution de la composition des préparations lactées destinées aux jeunes enfants nés à terme de la naissance à trois ans, adaptée en fonction de l'avancée des connaissances, a constitué un progrès mal évalué mais certainement majeur pour la santé de l'enfant.

Certaines de ces adaptations ont un intérêt nutritionnel démontré. La supplémentation en vitamine D, même si elle peut paraître insuffisante, et devoir être complémentée par une prise médicamenteuse, est un facteur indiscutable de diminution du rachitisme carentiel. Les préparations enrichies en fer contribuent à la diminution de l'incidence de l'anémie ferriprive. Un meilleur rapport calcium/phosphore a permis l'amélioration de l'absorption du calcium. Si on dispose de données validées sur ces adaptations des formules lactées destinées aux jeunes enfants qui assurent que l'effet recherché est bien bénéfique à court terme, on manque d'études épidémiologiques nutritionnelles permettant d'évaluer les conséquences à long terme. Il en est ainsi par exemple pour l'ostéoporose.

Pour d'autres évolutions des compositions des préparations lactées, pourtant réalisées sur des bases scientifiques incontestables, il n'a pas été apporté la preuve de leur intérêt en terme de santé publique. On sait que la teneur en protéines est fréquemment trop importante. Comme l'apport en énergie, la quantité de protéines consommée est susceptible de modifier sensiblement la croissance. La comparaison de l'évolution pondérale et staturale des enfants nourris au sein ou avec des préparations lactées est sur ce plan très significative. Lors de la diversification alimentaire, la consommation trop importante de protéines animales, contribue à l'apport protéique exagéré. Même si des travaux suggèrent que cela n'est pas dénué de conséquences pour la santé de l'enfant à moyen et long terme, en particulier en terme d'obésité, on manque de données pour bien évaluer l'impact de ces ingesta protidiques trop élevés.

La supplémentation en acides linoléique et alpha linolénique des préparations lactées est réalisée depuis plus de dix ans et n'est pas discutée. Les niveaux d'apports conseillés pour ces acides gras essentiels semblent nécessaires. De nombreuses études suggèrent par ailleurs qu'un complément de ces formules en AGPI à longue chaine conditionne la qualité du développement neuro-sensoriel, au moins chez l'enfant prématuré. Cette supplémentation est aujourd'hui parfois réalisée. Cependant, pendant des décennies des millions d'enfants ont reçu des préparations non enrichies en AGE, ou non enrichies en AGPI à longue chaine et aucune conséquence sur la santé n'a été mise en évidence…

D'autres innovations comme la supplémentation en taurine, en nucléotides, n'ont jamais fait la preuve de leur intérêt nutritionnel.

Préparations destinées aux jeunes enfants et prévention

Plus intéressante aujourd'hui sans doute, paraît être l'orientation des préparations lactées pour jeunes enfants dans une indication préventive.

• Dans le domaine de la prévention de l'allergie alimentaire,
• l'utilisation depuis la fin des années 1980 de préparations à base d'hydrolysats partiels de protéines a constitué indiscutablement une innovation nutritionnelle conséquente. De nombreux essais cliniques réalisés chez des enfants à risque, issus de famille à antécédents allergiques, ont démontré de manière constante que la prescription de ces formules HA diminuait le risque de survenue de manifestations cliniques liées à une allergie alimentaire, eczéma atopique et asthme (8). Même si cet effet préventif n'a pas été démontré pour la population générale, la fréquence de l'allergie est telle que cette indication des formules HA, dans le cadre de la prise en compte de l'ensemble des mesures préventives peut avoir une signification en terme de santé publique.

  Une autre approche vient d'être récemment proposée pour prévenir l'allergie, l'utilisation de probiotiques. Les premières études cliniques sont encourageantes mais on manque trop de recul pour évaluer à moyen et long terme ce que sont réellement les effets de prévention vis à vis des manifestations allergiques. Les rares données publiées ne concernent que les jeunes enfants à risque.

• La prévention des infections
• par les préparations lactées est aujourd'hui envisageable. La possibilité de prévenir les affections gastrointestinales par l'utilisation de lait enrichi en ferments lactiques est connue depuis des millénaires. Ces données cliniques empiriques n'ont cependant été véritablement étayées par des travaux de qualité que ces dernières années. L'importance métabolique, immunitaire, de la microflore intestinale a été démontrée. Le rôle bénéfique pour la santé de l'homme de " bons " germes de la flore autochtone de l'intestin, les bifidobactéries et les lactobacilles, a été mis en évidence. Ces avancées scientifiques ont abouti aux concepts de probiotiques et prébiotiques de plus en plus couramment appliquées en nutrition infantile.

  De récentes études montrent qu'il est ainsi possible de prévenir l'incidence et la sévérité des diarrhées aiguës et peut être des infections ORL et systémiques du jeune enfant.

  On ne sait pas aujourd'hui si ces effets préventifs sont particulièrement liés à des souches spécifiques de bifidobactéries et de lactobacilles. Si comme cela semble probable, cette action est développée par des composants de la flore intestinale autochtone, les prébiotiques devraient aussi permettre de prévenir les infections du nourrisson. Aucune étude n'a cependant été publiés à ce jour permettant de confirmer cette hypothèse.

  Cette approche particulièrement intéressante devra être confortée par d'autres essais cliniques avant qu'il puisse être envisagé une commercialisation de telles préparations sur la base d'allégations indiquant en effet préventif vis à vis des infections de l'enfant.

Alimentation diversifiée et santé de l'enfant

Il y a aujourd'hui un consensus pour recommander de débuter la diversification alimentaire vers 4 à 6 mois chez le nourrisson sans risque d'atopie et plus tôt, après 6 mois, pour les enfants nés au sein d'une famille connue pour ses risques allergiques. Toutes les études réalisées en France montrent que pour un certain nombre non négligeable de nourrissons, la diversification est commencée dès 2-3 mois. On ne sait pas avec certitude ce que pourraient être les effets éventuellement délétères d'une alimentation non lactée trop précoce. Si l'enfant ne reçoit pas une préparation pour nourrissons ou de suite, le risque d'anémie ferriprive est certainement important.

On ne connaît pas les conséquences à moyen et long terme d'une probable carence d'apport en AGPI. La diversification précoce augmenterait le risque de manifestations allergiques.

L'introduction des aliments non lactés dans le régime du nourrisson, quel que soit son moment est très fréquemment à l'origine d'un apport hyperprotéique, particulièrement s'il reçoit du lait de vache. En dehors du rôle possible de cette alimentation hyperprotidique dans l'apparition d'une obésité, on ne sait rien sur ces autres effets sur la santé. Il a été évoqué, sans que la preuve soit apportée, que la diversification alimentaire, pourrait être un facteur favorisant la survenue de l'athérome ou d'une hypertension artérielle.

La qualité des apports diététiques lors de la diversification alimentaire du jeune enfant est la traduction fidèle des habitudes parentales. Les conseils diététiques à ces âges devraient être basés sur les recommandations proposées en France pour les adultes par la politique nutritionnelle de santé publique. Les enjeux, à peu de choses près, sont les mêmes.

Conclusions

Les résultats d'études expérimentales apportent des arguments solides amenant à penser que l'alimentation de la femme enceinte et du nourrisson est un facteur déterminant de ce que sera l'état de santé de ce jeune enfant et ce qu'il deviendra à l'âge adulte. Ces faits indiscutables ne sont pas aujourd'hui confirmés par les études épidémiologiques. On ne peut dire, sauf pour des points très particuliers, qu'il a été prouvé qu'il y a une relation certaine entre qualité de la nutrition fœtale et du nourrisson de la naissance à l'âge de un an et mortalité, morbidité, humaine.

Les certitudes sont rares et spécifiques. Pendant la grossesse, on n'a de preuves ( ?) que sur l'importance d'apports adéquats en fer, acide folique et vitamine D. L'effet bénéfique de l'allaitement maternel n'est réellement démontré que pour les premiers mois de la vie. Les conséquences à moyen et long terme des déséquilibres nutritionnels, observés en particulier lors de la diversification de l'alimentation, n'ont pas été évalués. Les mesures d'actions préventives qui ouvrent d'intéressantes perspectives ont fait l'objet de peu d'études. Seule la prévention de l'allergie alimentaire par des actions diététiques pendant la grossesse et la première enfance semble pouvoir être envisagée, au moins pour les sujets à risque et pour quelques années.

Les relations entre nutrition de la femme enceinte et du nourrisson et les principales maladies nutritionnelles restent hypothétiques. Si des données scientifiques soulignent de plus en plus son importance probable pour l'obésité et sans doute l'ostéoporose, on n'a aujourd'hui aucune fait prouvé pouvant faire évoquer qu'elle pourrait jouer un rôle dans le déterminisme des maladies du métabolisme, l'athérome, l'hypertension artérielle et le cancer.

Cela ne veut évidemment par dire que la nutrition pendant ces périodes cruciales de la vie n'a pas une importance fondamentale et que les avancées nutritionnelles de ces dernières années n'ont aucun effet de la santé. Une première conclusion peut découler de cette analyse. Au cours des trente dernières années se sont accumulés, au niveau international, de très nombreux travaux scientifiques de type mécanistique clinique, épidémiologique qui ont permis d'identifier et de documenter un certain nombre de facteurs de risque et de protection liés à la nutrition chez l'adulte (3). Par contre, on manque, en dehors de questions très spécifiques, totalement en pédiatrie d'études épidémiologiques nutritionnelles, identifiant des marqueurs validés et permettant d'évaluer la relation entre apports nutritifs du fœtus et du jeune enfant et santé. Dans les perspectives scientifiques actuelles, on ne peut se limiter à un suivi de quelques mois.

Dans l'attente de ces données, de la commercialisation de préparations lactées fonctionnelles ayant fait la preuve de leur efficience, le fait majeur reste que l'alimentation de la femme enceinte et de l'enfant doit respecter les grands principes de l'équilibre nutritionnel tels qu'ils sont aujourd'hui appréhendés. Sur ce plan, la prise en compte à ces périodes de la vie, comme chez l'adulte, des recommandations du programme national nutrition-santé, serait un progrès évident. Il ne servirait à rien d'élaborer une nutrition très sophistiquée pour la femme enceinte et le nourrisson, si, dès les premiers mois de vie, les erreurs diététiques bien identifiées pour notre pays apparaissent et perdurent.

Mots-clés :- nutrition- femme enceinte- jeune enfant- santé publique

Bibliographie

(1) Clarke SD, Abraham S - Gene expression : nutrient control of pre and post-transcriptional events - FASEB Journal - 1992 ; 6 : 3146-52

(2) Bresson JL, Rey J - Apports nutritionnels conseillés pour les femmes enceintes et allaitantes. In " apports nutritionnels conseillés pour la population française. Tec et Doc Ed-Paris - 2001 - 3e édition pp 294-305

(3) Haut Comité de la Santé Publique. Pour une politique nutritionnelle de la santé publique en France. Enjeux et propositions

(4) Lanting CI, Fidler V, Huisman M, Touwen BCL, Boersma ER. Neurological differences between 9 -year old children fed breast milk of formula-milk as babies. Lancet. 1994 ; 344 : 1319-22

(5) Jorgensen MH, Hernell O, Hughes EL, Michaelsen KF. Is there a relation between docosahexaenoic acid concentration in mothers' milk and visual development in term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001 ; 32 : 293-6

(6) Virtanen SM, Rasanen L, Ylonen K, Aro A et al. Early introduction of dairy products associated with increased risk of insulino dependant diabetes in finnish children. Diabetes 1993 ; 42 : 1786-90

(7) Von Kries R, Koletzki B, Saueswald T, von Mutius E et al. Breast feeding and obesity : crocs sectional study. BMJ 1999 ; 319 : 147-50

(8) Chandra RK. Five year follow-up in high risk infants with family history of allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997 ; 24 : 380-8

Hôpital des Enfants - CHU Toulouse