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2000 > Nutrition > Prématuré  Telecharger le PDF

Utilisation des hydrolysats de proteines chez l'enfant prématuré

B. Salle , M. Secretin , O Claris , J. Rigo , A. Lapillonne , S Normand et J. Picaud

Chez l'enfant né à terme présentant des antécédents familiaux d'atopie, les laits contenant une source protéique hydrolysée ont été proposés de façon à réduire le risque de sensibilisation aux protéines de lait de vache (1).

Chez l'enfant prématuré, ce risque est d'environ 5%, ce qui est similaire à un enfant à terme (4, 5). Cependant, lorsque ces enfants sont alimentés avec un lait artificiel, le risque de développer des réactions allergiques à 18 mois est 4 fois plus élevé que chez les sujets alimentés avec du lait de mère.

Par ailleurs, les enfants prématurés alimentés du lait artificiel présentent fréquemment un ralentissement du transit. Certaines études ont montré que les enfants nés à terme alimentés avec des laits dont la source protéique est hydrolysée ont un temps de transit plus rapide et une meilleure tolérance digestive (2, 3).

Avant d'envisager la prescription de lait pour prématurés dont la source protéique est hydrolysée, il faut résoudre la question de leur valeur nutritionnelle. Chez l'enfant à terme, la croissance est normale ou insuffisante en fonction du type d'hydrolysat protéique utilisé (6).

Par ailleurs, des perturbations de l'aminoacidémie plasmatique ont été observées chez les enfants recevant une formule basse d'hydrolysat de lactalbumine, en comparaison, avec des enfants recevant du lait humain ou des formules dont la protéine prédominante est la lactalbumine entière (7). De tels déséquilibres au niveau de l'aminoacidémie plasmatique représentent un risque au niveau du développement cérébral (8).

Chez l'enfant prématuré, quelques études ont été réalisées, portant principalement sur l'absorption des nutriments et l'aminoacidémie plasmatique (9, 11). Ces études ont montré de façon constante une réduction de l'absorption azotée et des déséquilibres amnioacidémiques. On notait parfois une diminution de l'absorption des minéraux. Nous avons récemment réalisé une étude pour évaluer la valeur nutritionnelle d'un nouveau lait pour prématurés dont la source protéique est hydrolysée.

Si on souhaite administrer un lait dont la source protéique est hydrolysée, on peut actuellement utiliser deux types de lait selon que la source protéique est partiellement ou entièrement hydrolysée.

Toutefois, les formules dont la source protéique est totalement hydrolysée ne sont pas adaptées aux besoins nutritionnels des enfants prématurés à long terme (Table 1). En effet, l'apport protéique et minéral est insuffisant tandis que le contenu en triglycérides à chaîne moyenne peut être excessif et déborder ainsi les capacités d'oxydation de l'enfant prématuré.

Les laits pour prématurés actuellement disponibles en France ont été conçus en fonction des résultats de différentes études nutritionnelles et couvrent les besoins particuliers de ces enfants. Certains fabricants de lait artificiel pour prématurés ont donc envisagé la possibilité de modifier uniquement la source protéique de ces laits et donc d'effectuer une hydrolyse partielle des protéines.

Le lait maternel ne couvre pas les besoins nutritionnels des enfants prématurés de très faible poids à la naissance à long terme.

Il doit être supplémenté en protéines, énergie et minéraux. Ainsi certains fabricants ont développé des suppléments en poudre contenant ces différents nutriments et que l'on peut ajouter de manière simple au lait maternel (1 à 4 g/100 ml). Deux suppléments de lait maternel sont actuellement disponible en France: Eoprotine (Milupa) et HMF (Wyeth). Le 1er est à base de caseine (49%), protéines du lactosérum (39 %) et acides aminés. Le 2ème ne contient que des protéines du lactosérum. Des études nutritionnelles ont montré que le lait maternel ainsi supplémenté répond aux besoins des enfants prématurés.

Lorsque celà est possible, il est recommandé de commencer l'alimentation entérale des enfants prématurés avec du lait maternel. Celui-ci doit être supplémenté dès que la tolérance alimentaire est satisfaisante (5 à 15ème jour de vie). Cependant environ 2/3 des mères de ces enfants ne peuvent, ou ne veulent, pas allaiter (fatigue, hospitalisation prolongée préalable à l'accouchement, difficultés de mise au sein). Dans ces conditions, la plupart des enfants prématurés seront alimentés avec un lait artificiel lors du retour à domicile.

Le nouveau lait hydrolysé pour prématurés que nous avons évalué présente deux particularités.

Premièrement la composition de l'apport azoté a été modifiée (lactalbumine, supplémentation en histidine et taurine), ainsi que la composition de la source en minéraux (glycérophosphate de calcium) dans le but d'améliorer la valeur nutritionnelle de la formule. Nous avons donc envisagé une étude permettant de comparer l'utilisation de nutriments, l'aminoacidémie plasmatique, la croissance et la tolérance de cette nouvelle formule.

Il s'agit d'une étude prospective randomisée en double aveugle comparant ces différents paramètres dans deux groupes d'enfants prématurés de très faible poids à la naissance (< 1500 g) alimentés avec deux laits similaires dont la source protéique était soit partiellement hydrolysée, soit entière. Les enfants ont reçus ces laits à compter de la 2ème semaine de vie et jusqu'à la date du terme théorique. Durant cette période nous avons évalué la tolérance clinique au cours de l'hospitalisation (vomissements, régurgitations, ballonnement abdominal, constipation), la croissance (poids, taille et PC) ainsi que l'utilisation des nutriments (balance nutritionnelle avec mesure de dépense énergétique) et l'aminoacidémie plasmatique.

Seize enfants ont été inclus dans cette étude dont 7 ont reçus le lait pour prématuré standard (FPS) et 9 ont reçu le lait hydrolysé (FPH). A la naissance, les caractéristiques cliniques des enfants étaient comparables dans les deux groupes (Table 2). La tolérance clinique a été excellente dans les deux groupes. Le nombre de vomissements, résidus gastriques, épisodes de ballonnement ou de constipation était similaire dans les deux groupes. Le temps de transit mesuré à deux reprises lors de la balance nutritionnelle (rouge carmin) montre que le temps de transit est plus rapide chez les enfants qui reçoivent la formule hydrolysée (18 ± 4 heures) que chez les enfants alimentés avec la formule standard (25 ± 10 heures) (p = 0.02).

On n'a pas observé de phénomènes de dermites périanales, rapportées précédemment. Des études effectuées chez l'animal ont montré que le transit intestinal est influencé par le degré d'hydrolyse des protéines alimentaires (12, 13). Chez l'enfant à terme, la vidange gastrique est plus rapide chez les enfants recevant un lait à base d'hydrolysat de lactalbumine que chez les enfants recevant un lait contenant la lactalbumine intacte. Cette accélération du transit pourrait être bénéfique chez l'enfant prématuré alimenté avec des formules de lait artificiel dont le transit digestif est lent.

La mesure de l'utilisation des nutriments retrouve, comme lors des précédentes études, une moins bonne absorption des protéines chez les enfants qui reçoivent le lait hydrolysé (Table 3).

Certaines études ont montré que l'absorption intestinale des dipeptides et des tripeptides est plus rapide que pour les acides aminés (14, 15). Cependant cette différence d'absorption intestinale pourrait être aussi en rapport avec l'accélération du transit intestinal observée chez les enfants alimentés avec le lait hydrolysé (16). Les études effectuées chez l'animal ont montré une diminution de l'absorption intestinale en rapport avec l'accélération du temps de transit.

En effet, l'absorption optimale des nutriments nécessite sur un temps de contact suffisant avec la muqueuse intestinale (17). Enfin, ce phénomène pourrait être en rapport avec une réaction de Maillard plus intense en cas d'alimentation par une formule hydrolysée (18). En effet, dans le lait hydrolysé il existe plus d'acides aminés libres disponibles pour la réaction de Maillard qui survient entre les hydrates de carbone (lactose) et le groupe amine libre des aminoacides. Les complexes résultant de cette réaction ne seront alors pas utilisables pour le métabolisme.

Par contre, l'absorption du calcium était tout à fait satisfaisante, puisqu'elle atteint environ 50% de la quantité ingérée dans les deux groupes (Table 3). Cela représente une amélioration par rapport aux résultats obtenus avec les précédents laits hydrolysés (environ 40%) (9, 10). La rétention de calcium et de phosphore est similaire dans les deux groupes nutritionnels.

Cette amélioration de l'utilisation des minéraux pourrait être en rapport avec l'utilisation d'un nouveau sel de calcium : le glycerophosphate de calcium (19). En effet, il s'agit d'un produit plus soluble que les sels minéraux habituellement utilisés dans les laits pour prématurés. Cela est très important car la fourniture de calcium à l'organisme à partir de l'alimentation est jusqu'à présent tout à fait inférieure à ce qui se produit in utero au cours du 3ème trimestre de la grossesse. L'amélioration de l'utilisation des minéraux permet de corriger partiellement ce déficit. L'absorption et la rétention du magnésium étaient similaires dans les deux groupes nutritionnels.

L'utilisation des lipides et la balance énergétique étaient similaires dans les deux groupes d'enfants et elle ne semblait donc pas influencés par l'hydrolyse de la source protéique.

L'aminoacidémie plasmatique a été contrôlée au moment de la balance nutritionnelle puis à la fin de l'étude. A ce moment là les enfants recevaient ces laits depuis deux mois et demi. Il n'a pas été noté de distorsion aminoacidémique significative. Précédemment on avait pu relever principalement une élévation de la thréonine et une baisse de l'histidine (9, 10). Aucun de ces éléments n'a pu être retrouvé lors de la présente étude. Cela est probablement en rapport avec la source protéique utilisée dans ces laits. La lactalbumine habituelle contient un glycomacropeptide très riche en thréonine, ce qui n'est pas le cas ici. Par ailleurs, la supplémentation en histidine des laits a permis d'éviter une diminution des taux plasmatiques d'histidine chez les enfants.

Pour ce qui concerne la croissance, les paramètres anthropométriques sont similaires dans les deux groupes à la naissance, à l'inclusion, lors de la balance nutritionnelle et au moment de la sortie du service (Table 2). Par contre à terme théorique, le poids corporel est significativement inférieur dans le groupe alimenté avec la formule hydrolysée. Cela est en rapport avec une prise pondérale un peu moins bonne au cours de la phase d'hospitalisation. Au total, lorsque l'on compare les paramètres anthropométriques aux valeurs de références on note qu'aucune des deux formules ne permet d'obtenir un rattrapage satisfaisant durant la période d'hospitalisation.

En conclusion,

ces données montrent que la valeur nutritionnelle de la nouvelle formule avec hydrolyse protéique partielle est améliorée par rapport aux précédentes études. La tolérance clinique est bonne et les perturbations de l'amino-acidémie ont disparu. La différence de poids corporel à terme théorique est isolée, sans différence de taille ou de périmètre crânien.

Bibliographie

1. Chandra RK, Singh G, Shridara B. Effect of feeding whey hydrolysate, soy and conventional cow milk formulas on incidence of atopic disease in high risk infants. Ann Allergy 1989;63:102-6.

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8. Boehm G, Cervantes H, Georgi G, Jelinek J, Sawatzki G, Wermucht B et al. Effect of increasing dietary threonine intakes on amino-acid metabolism of the central nervous system and peripheral tissues in growing rats. Pediatr Res 1998;44:900-6.

9. Rigo J, Salle BL, Putet G, Senterre J. Nutritional evaluation of various protein hydrolysate formulas in term infants during the first month of life. Acta Paediatr Suppl 1994;402:100-4.

10. Rigo J, Salle BL, Picaud JC, Putet G, Senterre J. Nutritional evaluation of protein hydrolysate formulas. Eur J Clin Nutr 1995;49(1):S26-38.

11. Rigo J, Senterre J. Metabolic balance studies and plasma amino acid concentrations in preterm infants fed experimental protein hydrolysate preterm formulas. Acta Paediatr Suppl 1994;405:98-104.

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* Néonatalogie et Centre de Recherche en Nutrition Humaine, Lyon, France ** Néonatalogie, Université deLiège, Belgique *** Nestlé, Vevey, Suisse