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2002 > Pédiatrie > Allergies  Telecharger le PDF

Place des préparations d’acides aminés dans la prise en charge des allergies digestives

C. Dupont et D De Boissieu

Resumé

Un hydrolysat de protéines est considéré comme adapté au traitement de l'allergie aux protéines du lait de vache lorsqu'il est toléré par 90% des enfants allergiques. Cette proposition implique que 10% des enfants allergiques aux protéines du lait de vache ne tolèrent pas les préparations à base d'hydrolysats de protéines, et présuppose les cas d'intolérance ou d'allergie désormais largement rapportés.

Le diagnostic doit être évoqué devant l'existence ou la persistance chez un nourrisson nourri avec un hydrolysats de protéines de signes cliniques non spécifiques, souvent rattachés à des pathologies plus fréquentes, telles que le reflux gastro-œsophagien ou les coliques. La substitution d'un hydrolysat par un autre est une alternative, mais la taille des peptides résiduels des hydrolysats de protéines explique qu'en cas d'allergie sévère, l'enfant peut manifester des réactions à des épitopes résiduels.

L'alternative est l'utilisation d'une formule à base d'acides aminés, qui permet le diagnostic par une épreuve d'éviction-provocation de l'hydrolysat de protéines. Une formule élémentaire à base d'acides aminés peut permettre d'attendre la période d'acquisition de la tolérance.

Incidence de l'allergie aux hydrolysats de proteines

L'allergie aux protéines du lait de vache est une affection fréquente, atteignant 2 à 5% des nourrissons dans les pays développés [Host A et al, 1994 - Sarles J et al, 1992].

Le traitement est la suppression des protéines bovines, remplacées chez le nourrisson par des formules à base de protéines "extensivement" hydrolysées, faites d'acides aminés et d'oligopeptides de poids moléculaire inférieur à 1200 Da, ayant théoriquement perdu leur antigénicité [Bindels JG et al, 1994].

Les préparations disponibles sont des hydrolysats de protéines du lait de vache, protéines du lactosérum ou caséines, et un hydrolysat de protéines de soja et de collagène de bœuf. Ces hydrolysats de protéines, prescrits depuis un demi-siècle, traitent efficacement la majorité des enfants allergiques aux protéines du lait de vache. Un hydrolysat de protéines est considéré comme adapté au traitement de l'allergie aux protéines du lait de vache lorsqu'il est toléré par 90% des enfants allergiques. [ESPGAN Committee on Nutrition, 1994 - Sampson HA et al, 1991 - Businco L et al, 1993].

Cette proposition implique que 10% des enfants allergiques aux protéines du lait de vache ne tolèrent pas les préparations à base d'hydrolysat de protéines, et présuppose les cas d'intolérance ou d'allergie désormais largement rapportés [Lifschitz CH et al, 1988 - Bock SA et al, 1989 - Businco L et al, 1989 - Pettei MJ, 1990 - Heyman MB et al, 1990 - Saylor JD et al, 1991 - Ellis MH et al, 1991 - Schwartz RH. et al, 1991 - Rosenthal E et al, 1991 - Sampson HA et al, 1992 - Kelso JM et al, 1993 - Ragno V et al, 1993 - Juchet A et al, 1993 - Tarin O et al, 1994 - Parlier G et al, 1995].

Dans la littérature, deux fois plus de cas d'allergie ont été décrits avec les hydrolysats de caséine qu'avec ceux de protéines du lactosérum [Lifschitz CH et al, 1988 - Bock SA et al, 1989 - Businco L et al, 1989 - Pettei MJ, 1990 - Heyman MB et al, 1990 - Saylor JD et al, 1991 - Ellis MH et al, 1991 - Schwartz RH. et al, 1991 - Rosenthal E et al, 1991 - Sampson HA et al, 1992 - Kelso JM et al, 1993 - Ragno V et al, 1993 - Juchet A et al, 1993 - Tarin O et al, 1994 - Parlier G et al, 1995 - Giampietro PG et al, 2001] et ces derniers possèdent théoriquement un pouvoir allergique supérieur car ils contiennent plus de peptides résiduels de haut poids moléculaire (supérieur à 3 500 Da)[ Wahn U et al,1992 - Boza JJ et al, 1994 - Bindels JG et al, 1994]..

Le rapport allergie aux hydrolysats de protéines de lactosérum/ allergie aux hydrolysats de caséine est de 4/3 dans une série publiée en 1999. Tous les hydrolysats sont dérivés des protéines du lait de vache [Saylor JD et al, 1991 - Tounian P et al, 1992], à l'exception d'un seul, à base de soja, dont les protéines semblent également présenter des communautés antigéniques avec les protéines lactées [Burks AW et al, 1994 - Businco L et al, 1992]. L'une des propositions alternatives en présence d'une allergie aux hydrolysats de protéines est le changement de type d'hydrolysat [Pettei MJ,1990 - Ellis MH et al,1991 - Juchet A et al, 1993], en pratique rarement efficace. La substitution de l'hydrolysat de protéines par une solution à base d'acides aminés (Neocate®, SHS International Ltd) permet de supprimer la stimulation antigénique résiduelle et d'induire la disparition des symptômes ainsi que la reprise pondérale.

Les signes de l'allergie aux hydrolysats de protéines

Manifestations cliniques de l'allergie aux hydrolysats

Entre 1988 et 1995, ont été rapportés plusieurs cas de réactions sévères aux hydrolysats de protéines, de type choc anaphylactique, rectorragies, wheezing et urticaire [Lifschitz CH et al, 1988 -, Bock SA et al, 1989 - Businco L et al, 1989 - Pettei MJ, 1990 - Heyman MB et al, 1990 - Saylor JD et al, 1991 - Ellis MH et al, 1991 - Schwartz RH. et al, 1991 - Rosenthal E et al, 1991 - Sampson HA et al, 1992 - Kelso JM et al, 1993 - Ragno V et al, 1993 - Juchet A et al, 1993 - Tarin O et al, 1994 - Parlier G et al, 1995].

Les manifestations digestives chroniques de l'allergie aux hydrolysats de protéines, des en général des réactions d'évolution lente telles que refus alimentaire, rejets, diarrhée et retard de croissance, sont de reconnaissance plus récente [Hill DJ et al, 1995 - De Boissieu D et al, 1997 - Vanderhoof JA et al, 1997]. Une série personnelle de 30 enfants souffrant d'allergie aux hydrolysats (Ammar F et al, 1999) a permis de mieux cerner le tableau clinique. Des antécédents familiaux d'allergie alimentaire ou d'atopie chez les parents et/ou dans la fratrie étaient trouvés dans 15 cas (50%).

L'âge au moment des premiers symptômes évoquant une allergie aux protéines du lait de vache chez les enfants nourris avec un lait pour nourrisson était de 2 jours à 4 mois (médiane à 1,5 mois). L'âge au moment des premiers symptômes chez les enfants nourris d'emblée avec un hydrolysat de protéines était également de 2 jours de vie à 4 mois (médiane 0,75 mois). Seize enfants (53%) avaient reçu un allaitement maternel, exclusif dans neuf cas, complété par un lait premier âge dans trois cas ou par un hydrolysat de protéines dans quatre cas pendant une durée de 7 jours à 6 mois. Chez ces enfants, les symptômes étaient apparus plus tard que chez ceux nourris d'emblée par des laits artificiels y compris les hydrolysats de protéines (1,8 ± 1,2 mois vs 0,9 ± 1,1 mois, p = 0,04). Quel que soit le mode initial d'alimentation, la durée moyenne de prise de l'hydrolysat de protéines avant l'arrivée dans le service était de 15 jours à 12 mois (médiane à 1,8 mois).

Les symptômes (tableau 1) présentés par les enfants étaient fréquemment digestifs (83%) avec une nette prédominance des rejets (60%), de la diarrhée (60%) et des coliques (33%). Ces signes digestifs s'associaient à un retard de croissance pondéral (poids par rapport à l'âge compris entre -1,5 ET et -2 ET) dans 30% des cas. Les autres symptômes étaient des troubles du comportement à type d'irritabilité, de pleurs ou de troubles du sommeil. Les malaises rapportés chez cinq enfants, dont quatre âgés de moins de 2 mois, étaient à type d'hypotonie, d'accès de cyanose et/ou de pâleur, survenant toujours après les repas.

A l'admission, 17 enfants recevaient un traitement anti-reflux depuis 15 jours à 12 mois (médiane 2 mois) pour un reflux gastro-œsophagien clinique. Parmi eux, huit recevaient des antiacides (ranitidine ou oméprazole) en raison d'une œsophagite constatée à la fibroscopie. Malgré le traitement, les rejets persistaient chez 13 enfants (76%). Une symptomatologie clinique de reflux gastro-œsophagien persistant malgré le traitement anti-reflux est fréquente. L'association du reflux gastro-œsophagien et de l'allergie aux protéines du lait de vache n'est pas fortuite [Forget P et al, 1985 - Iacono G et al, 1996]. Iacono et al, dans une population de 204 enfants ayant un reflux prouvé par pH-métrie œsophagienne, l'ont démontrée chez 41% [Iacono G et al, 1996].

La persistance de régurgitations importantes malgré un traitement antireflux bien conduit doit faire évoquer le diagnostic d'allergie, notamment aux hydrolysats de protéines, si l'enfant est alimenté avec un hydrolysat de protéines, en accord avec les recommandations du groupe de travail de l'ESPGAN (European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) [Working group on Gastro-oesophageal Reflux Disease of the European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1993].

Allergie aux hydrolysats et polyallergie alimentaire

Les séries précédentes [Hill DJ et al, 1995 - Isolauri E et al, 1995 - Isolauri E, 1995] suggèrent que beaucoup d'enfants allergiques aux protéines du lait de vache puissent développer une allergie à une large variété d'autres aliments tels que l'œuf, le blé, l'arachide, le soja, au même titre que les hydrolysats de protéines. Cette situation définit le syndrome "d'intolérances multiples" aux protéines alimentaires chez l'enfant, qui pourrait atteindre 5 à 8% des enfants durant les trois premières années de vie [Hill DJ et al, 1995].

Ces allergies multiples sont également rapportées lors de l'utilisation d'une autre formule à base d'acides aminés, chez 31 enfants d'âge médian 23,3 mois (range, 6 mois à 17,5 ans), dont 29 présentaient une allergie alimentaire multiple et 13 avaient une allergie prouvée aux hydrolysats (Sicherer SH et al, 2001). Un retard au diagnostic, et donc de mise au régime, pourrait favoriser ces allergies multiples. Il est en effet intéressant de remarquer que dans notre série la plus récente (de Boissieu D et Dupont C, 2000), les enfants présentant une allergie aux hydrolysats isolée avaient tous bénéficié d'un diagnostic précoce alors que l'alimentation n'était pas diversifiée, et qu'ils ont bénéficié de mesures préventives avec notamment une diversification alimentaire après l'âge de 6 mois.

Manifestations biologiques

Les tests cutanés et les IgE ont une valeur d'orientation lorsqu'ils sont positifs et leur négativité n'élimine pas le diagnostic. Les tests cutanés aux hydrolysats de protéines peuvent être évocateurs d'allergie aux hydrolysats s'ils sont positifs, mais leur négativité n'exclut pas ce diagnostic. Leur sensibilité est assez faible puisque chez des enfants allergiques aux hydrolysats, les tests cutanés étaient positifs dans 44% des cas dans un première série de 1997 (de Boissieu et al, 1997) de même que dans 53% des cas chez les enfants de moins de 6 mois et dans 44% entre 6 et 18 mois dans une série ultérieure (Ammar F et al, 1999).

Dans une série rétrospective, les tests cutanés se sont révélés positifs dans 19% et 15% des cas avec deux hydrolysats de protéines commerciaux et dans 32% des cas avec un lait hypoallergénique (Giampietro PG et al, 2001). Le taux d'IgE totales peut également être un examen orientant vers le diagnostic de l'allergie, mais leur normalité n'élimine en rien un tel diagnostic. Les IgE spécifiques aux PLV peuvent être positives, 17% des cas dans notre série (Ammar F et al, 1999), et plus généralement lorsque les manifestations cliniques sont de type eczéma ou manifestations anaphylactiques, comme dans la série récente de Sicherer SH et al (2001).

Lorsque les manifestations cliniques sont de type digestif, les IgE totales sont le plus souvent normales et les IgE spécifiques négatives. Le test de perméabilité intestinale à jeun a été réalisé dans notre série de 1999 (Ammar F et al, 1999), avant et après mise au régime par Neocate® . Il était pathologique dans près de 80% des cas avant le régime et une baisse significative de sa valeur était observée après 1 mois de régime par Neocate® (6,58 ± 2,92% versus 3,47 ± 1,58%, p = 0.04). La persistance d'une élévation individuelle du rapport était notée dans cinq cas (21%), dont quatre fois chez des enfants présentant des allergies alimentaires multiples et n'ayant pas reçu le régime d'éviction correspondant au moment de la mise en route du Neocate® .

Diagnostic positif: test d'éviction -réintroduction

Le diagnostic d'allergie aux hydrolysats de protéines exige de décider un régime d'épreuve devant des symptômes non spécifiques tels que reflux gastro-œsophagien, diarrhée ou coliques résistants aux moyens thérapeutiques habituels. La disponibilité actuelle d'une formule à base d'acides aminés adaptée au nourrisson facilite considérablement cette démarche: la mise en route d'un régime d'épreuve à base de Neocate®, qui doit permettre la disparition des symptômes, suivi d'une épreuve de provocation positive avec un hydrolysat. Dans la série de 1999 (Ammar F et al, 1999), après la mise en place du régime d'épreuve par Neocate®, l'amélioration clinique était observée en 3 à 10 jours chez tous les enfants.

Les rejets avaient disparu dans dix cas et s'étaient espacés dans cinq cas. Aucune récidive de malaise n'était notée et un enfant avait eu un accès de pâleur. Les coliques avaient disparu dans sept cas (70%). Chez les enfants ayant un retard de croissance, la prise pondérale était de l'ordre de 27,5 ± 10,8 g/j. Le Neocate® a toujours été bien accepté par les enfants, quel que soit leur âge.

Les manifestations cliniques observées lors de l'épreuve de provocation aux hydrolysats de protéines (tableau II) étaient immédiates, se produisant dans les minutes à 2 heures qui suivaient l'ingestion de l'hydrolysat dans 13 cas (43%); semi-retardées, après le 2ème et avant la 24ème heure, dans 13 cas (43%); et retardées, au-delà de la 24ème heure, dans quatre cas (14%). Il s'agissait d'un hydrolysat de caséine dans 12 cas, d'un hydrolysat de protéines solubles dans 16 cas et d'un hydrolysat de soja et de collagène de bœuf dans deux cas.

Evolution de l'allergie aux hydrolysats

A court terme, le régime à base de Neocate® est extrêmement favorable puisqu'il permet la disparition des symptômes et une reprise pondérale. Cependant dans de nombreux cas il existe des allergies alimentaires associées qui vont compliquer la faisabilité du régime en fonction des aliments en cause. Dans notre série de 1999 (Ammar F et al, 1999), des allergies alimentaires associées étaient présentes dans 22 cas (73%) avec dans 11 cas (36%) des allergies multiples, c'est-à-dire concernant plus de dix aliments. Les six trouvés le plus fréquemment étaient: le blé, l'œuf, le soja, l'arachide, le poisson et la pomme de terre. Hill D et al (1995) rapporte 18 cas d'allergie aux hydrolysats ayant des allergies alimentaires multiples.

Peu d'études font encore état de l'évolution à long terme de l'allergie aux hydrolysats. Hill D et al (1999) rapportent l'évolution à 3 ans des 18 enfants allergiques aux hydrolysats ayant une allergie alimentaire multiple rapportés précédemment (Hill D et al, 1995). A 3 ans, seulement 3 des patients (17%) nécessitent encore une alimentation à base de Neocate® . Dans notre expérience (de Boissieu D et Dupont C, 2000), la durée de l'allergie aux hydrolysat est différente selon son l'association ou non à d'autres allergies alimentaires. Dans une série de 22 patients, nous individualisons deux groupes en fonction de l'association ou non à d'autres allergies.

Les patients ayant une allergie aux hydrolysats isolée présentaient des symptômes exclusivement digestifs et avaient une évolution plus courte que ceux ayant des manifestations cutanées et une polyallergie alimentaire. Il est vraisemblable que l'évolution au long cours de l'allergie aux hydrolysats doive être réanalysée en fonction de la conception moderne de l'évolution de l'allergie aux protéines du lait de vache. Kokkonen J et al (2001), en réexaminant 56 sujets de 10 ans qui avaient présenté une allergie aux protéines du lait de vache avant l'âge de 1 an, montrent qu'approximativement 45% rapportent des réactions à l'ingestion de lait contre seulement 10% dans la série témoin.

Ce travail montre que l'allergie au lait est plus durable qu'il n'est habituel de le penser et que la durée de l'allergie aux hydrolysats, forme sévère de l'allergie au lait, est probablement du même ordre. De plus, la même série montre que la croissance des sujets atteints d'allergie aux protéines lait de vache est en retard sur celle des sujets témoins, la différence la plus importante apparaissant chez les sujets présentant des manifestations digestives de l'allergie (Kokkonen J et al, 2001).

Securite nutritionnelle d'une formule a base d'acides amines

Le Neocate®, dont la ration protéique est composée d'acides aminés, est une formule adaptée à la croissance du nourrisson: sa première utilisation chez des enfants allergiques aux protéines du lait de vache, âgés de 11 mois à 12 ans, a été rapportée en 1992 par Sampson et al [Sampson HA, 1992]. Kelso et Sampson ont utilisé cette préparation chez un enfant allergique aux protéines du lait et aux hydrolysats de caséines [Kelso JM, 1993]. La première série d'enfants allergiques aux hydrolysats de protéines et nourris par cette formule, rapportée par Hill et al [Hill DJ, 1995], décrit six enfants également allergiques au soja et pour lesquels l'amélioration la plus remarquable concernait la prise de poids, plus durable qu'avec les hydrolysats de protéines. Les séries de Boissieu et al. [De Boissieu D et al, 1997] et de Vanderhoof et al [Vanderhoof JA et al, 1997] comportent respectivement 13 et 25 enfants.

Tous les patients présentés dans les trois études précitées avaient en commun

1) des manifestations allergiques non spécifiques, à prédominance digestive (rejets, vomissements, diarrhée, rectorragies) pouvant s'associer à des troubles du comportement (pleurs, irritabilité), de l'eczéma et un retard de croissance;

2) une efficacité de la formule à base d'acides aminés sur les symptômes et le développement pondéral. La sécurité d'utilisation d'une formule à base d'acides aminés a été également récemment rapportée pour une autre formule, utilisée chez 31 enfants d'age médian, 23.3 mois (6 mois à 17,5 ans) dont 29 présentaient une allergie alimentaire multiple, 17 des réactions aiguës et une élévation des IgE anti-lait, et 14 présentaient une gastro-entérite allergique à éosinophiles; 23 recevaient du Néocate® jusqu'à l'inclusion dans l'étude et 13 avaient une intolérance prouvée aux hydrolysats de protéines (Sicherer SH et al, 2001).

Le suivi de 18 de ces patients, atteints de gastro-entérite allergique à éosinophiles ou d'allergie alimentaire multiple, pendant une période médiane de 21 mois (7 à 40 mois) n'a montré aucune différence significative en taille et en poids avec les courbes de croissance de référence (National Center for Health Statistics, USA), la taille dépassant 90% de la valeur attendue. Une légère diminution en pourcentage des éosinophiles a été observée, de même qu'une élévation de l'hémoglobine, l'hématocrite et le taux de ferritine sérique (p< 0,05).

Conclusion

En conclusion, l'allergie aux hydrolysats de protéines n'est pas limitée aux manifestations cliniques sévères de l'allergie. Le diagnostic doit être évoqué devant l'existence ou la persistance chez un nourrisson nourri avec un hydrolysats de protéines de signes cliniques non spécifiques, souvent rattachés à des pathologies plus fréquentes, telles que le reflux gastro-œsophagien ou les coliques. La disponibilité d'une formule à base d'acides aminés doit permettre une épreuve d'éviction-provocation de l'hydrolysat de protéines qui fera le diagnostic. La substitution d'un hydrolysat par un autre, en cas d'allergie sévère, ne fait que retarder le diagnostic, en raison de fréquentes allergies croisées. La précocité du diagnostic est probablement importante pour pouvoir mettre en œuvre des mesures de prévention des autres allergies alimentaires. Une formule élémentaire à base d'acides aminés peut permettre d'attendre la période d'acquisition de la tolérance.

Mots clés: Allergie alimentaire - Allergie aux protéines du lait de vache - Allergie aux hydrolysats de protéines.

Service de néonatalogie, Hôpital Saint-Vincent de Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France.

Bibliographie

Bindels JG, Boerma JA. Hydrolyzed cow's milk formulae (letter). Pediatr. Allergy Immunol., 1994, 5: 189-90.

Bock SA. Probable allergic reaction to casein hydrolysate formula (letter).J. Allergy Clin. Immunol., 1989, 84, 272.

Boza JJ, Jimenez J, Martinez O, Suarez MD, Gil A. Nutritional value and antigenicity of cow milk protein hydrolysates in rats and guinea pigs. J Nutr., 1994, 124, 1978-86.

Burks AW, Casteel HB, Fiedorek SC, Williams LW, Pumphrey CL. Prospective oral food challenge study of two soybean protein isolates in patients with possible milk or soy protein enterocolitis. Pediatr. Allergy Immunol., 1994, 5, 40-5.

Businco L, Bruno G, Giampietro PG, Cantani A. Allergenicity and nutritional adequacy of soy protein formulas. J. Pediatr., 1992, 121, S21-8.

Businco L, Cantani A, Longhi MA, Giampetro GR. Anaphylactic reactions to cow's milk whey protein hydrolysate (Alfa-Ré, Nestlé) in infants with cow's milk allergy. Ann. Allergy., 1989, 62, 333-5.

Businco L, Dreborg S, Einarsson R, Giampetro PG, Hest A, Keller KM, et al. Hydrolysed cow's milk formulae. Allergenicity and use in treatment and prevention. An ESPACI position paper. Pediatr. Allergy Immunol., 1993, 4, 101-11

De Boissieu D, Matarazzo P, Dupont C. Allergy to extensively hyrdolysed cow milk proteins in infants: identification and treatment with an amino acid-based formula. J. Pediatr. 1997, 131, 744-7.

Ellis MH, Short JA, Heiner DC. Anaphylaxis after ingestion of a recently introduced hydrolyzed whey protein formula. J. Pediatr., 1991, 118, 74-7.

ESPGAN Committee on Nutrition. Comment on antigen-reduced infant formula. Acta. Paediatr. 1993, 82, 314-9

Ford RPK, Menzies JS, Philips AD, Walk-Smith JA, Turner MW. Intestinal sugar permeabilit: relationship to diarhhoeal disease and small bowel morphology. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1985, 4, 568-71.

Forget P, Arends JW. Cow's milk protein allergy and gastro-oesophageal reflux. Eur. J. Pediatr., 1985, 144, 298-300.

Heyman MB, Stoker TW, Rudolph CD, Frick OL. Hypersensitivity reaction in an infant fed hydrolyzed lactalbumin contained in a semielemental formula. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1990, 10, 253-6.

Hill DJ, Cameron DJS, Francis DEM, Gonzalez-Andaya AM, Hosking CS. Challenge confirmation of late-onset reactions to extensively hydrolyzed formulas in infants with multiple food protein intolerances. Allergy. Clin. Immunol, 1995, 96, 386-94.

Host A. Cow's milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunoligical aspects. Pediatr. Allergy. Immunol., 1994, 5 Suppl 5, 5-36.

Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Monalto G, Kaznierska I, Lorello D, et al. Gastro-oesophageal reflux in cow's milk allergy in infants: a prospective study. J. Allergy Clin. Immunol., 1996, 97, 822-7.

Isolauri E. Treatment of cow's milk allergy. Eur. J. Clin. Nutr., 1995; 49 Suppl.: S49-55.

Isolauri E, Sutas Y, Makinen-Kiljunen S, Oja SS, Isosompi R, Turjanmaa K. Efficacy and safety of hydrolyzed cow milk and amino acid-derived formulas in infants with cow milk allergy. J. Pediatr., 1995, 127, 550-7.

Juchet A, Rancé F, Broué A, Bremont F, Dutau G. Intolérance aux hydrolysats de protéines chez l'enfant. A propos de deux observations. Rev. Fr. Allergol .,1993, 33, 313-4.

Kelso JM. Sampson HA. Food protein-induced enterocolitis to casein hydrolysate formulas. J. Allergy Clin. Immunol., 1993, 92, 909-10.

Lifschitz CH, Hawkings HK, Guerra C, Byrd N. Anaphylactic shock due to cow's milk protein hypersensitivity in a breast-fed infant. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1988, 7, 141-4.

Parlier G, Girardet JP, Pauliat S, Leroy D, Fontaine JL. Allergie aux hydrolysats de protéines du lait de vache du nourrisson. Intérêt des prick-tests. Arch. Pédiatr., 1995, 2, 188-90.

Pettei MJ. Gastrointestinal milk intolerance of infancy (letter).Am. J. Dis. Child., 1990, 144, 16.

Ragno V, Giampietro PG, Bruno G, Businco L. Allergenicity of milk protein hydrolysate formulae in children with cow's milk allergy. Eur. J. Pediatr., 1993, 152, 760-2.

Rosenthal E, Schlesinger Y, Birnbaum Y, Goldstein R, Benderly A, Freier S. Intolerance to casein hydrolysate formula. Clinical apsects. Acta Paediatr Scand., 1991, 80, 958-60.

Sampson HA, Bernhisel-Broadbent. J. Yang E, Scanlon SM. Safety of casein hydrolysate formula in children with cow milk allergy. J. Pediatr., 1991, 118, 520-5.

Sampson HA, James JM, Bernhisel-broadbent J. Safety of an amino acid-derived infant formula in children allergic to cow milk. Pediatrics., 1992, 90, 463-5.

Sarles J. L'intolérance aux hydrolysats de protéines. Pédiatrie, 1992, 47, 795-7.

Saylor JD, Bahna SL. Anaphylaxis to casein hydrolysate formula. J. Pediatr., 1991, 118, 71-4.

Schwartz RH, Amonette MS. Cow milk protein hydrolysate infants formulas not always "hypoallergenic" (letter). J. Pediatr., 1991, 119, 839-40.

Tarin O, Anderson VM, Lifshitz F. Fatal anaphylaxis in a very young infant possibly due to a partially hydrolyzed whey formula. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1994, 148, 1224-9.

Tounian P, Girardet JP, Josset P, Pauliat S, Boccon-Gibod L, Fontaine JL. Intolérance aux hydrolysats de protéines du lait de vache à manifestations digestives. Arch. Fr. Pédiatr., 1992, 49, 665-6.

Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS, Mack DR, Antonson DL, Corking MR, Perry D et al. Intolerance to protein hydrolysate formulas: an underrecognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J. Pediatr. 1997, 131, 741-4.

Wahn U, Wahl R, Rugo E. Comparison of the residual allergenic activity of six different hydrolyzed protein formulas. J. Pediatr., 1992, 121, S80-4.

Working group on Gastro-oesophageal Reflux Disease of the European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in chidren: a report from a working group on GER disease. Eur. J. Pediatr., 1993, 152, 704-11.

Ammar F, de Boissieu D, Dupont C. Allergie aux hydrolysats de protéines: à propos de 30 cas. Arch Pediatr 1999;6:837-43

de Boissieu D, Dupont C. Time-course of allergy to extensively hydrolyzed cow milk protein in infants. J Pediatr, 2000;136:119-120

Sicherer SH, Noone SA, Koerner CB, Christie L, Burks AW, Sampson HA. Hypoallergenicity and efficacy of an amino acid-based formula in children with cow's milk and multiple food hypersensitivities. J Pediatr 2001;138:688-93

Kokkonen J, Tikkanen S, Savilahti E. Residual intestinal disease after milk allergy in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:156-61

Niggemann B, Binder C, Dupont C, Hadji S, Arvola T, Isolauri E. Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an amino-acid-based formula in infants with cow's milk allergy/intolerance and atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:78-82

Giampietro PG, Kjellman NI, Oldaeus G, Wouters-Wesseling W, Businco L. Hypoallergenicity of an extensively hydrolyzed whey formula. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:83-6

, 75674 Paris cedex 14, France.