Induction systematique du travail a terme

J. Gonnet

Depuis plus de 15 ans, notre équipe réalise la programmation systématique de l’accouchement pour des grossesses à partir de 39 SA. Il serait donc difficile de ne pas envisager une induction du travail au delà de 41 semaines, mais ici les données sont tout à fait différentes puisque les risques encourus pour le foetus, si minimes soient-ils, nous ont conduits à déclencher le travail à terme et à considérer cette attitude comme une indication médicale. Si la majorité des auteurs s’accorde à déclencher une grossesse à terme dont les conditions locales sont favorables (bishop > 6) par une analgésie péridurale, une amniotomie et l’administration d’ocytociques, les avis sont partagés lorsqu’il s’agit de primipares avec des conditions locales défavorables.

Parmi les divers scores d’appréciation des conditions de déclenchement (bishop, burnett, Friedman), seule la dilatation du col nous paraît primordiale dans l’induction du travail à terme.

Sans avoir d’étude parfaitement menée en cas de post-terme (expectative ou induction artificielle), notre conduite repose sur un certain nombre d’effets délétères pour le fœtus en cas de grossesse prolongée. Plusieurs éléments nous paraissent fondamentaux concernant les risques fœtaux dans une grossesse prolongée au delà de 41 semaines d’aménorrhée, puisqu’ils concourent à l’asphyxie périnatale.

L’oligoamnios

Son diagnostic est essentiellement échographique et non clinique, il débuterait dès la 39ème semaine d’aménorrhée. Cette diminution est difficilement prévisible et peut être de plus de 20 % d’une semaine sur l’autre ; elle prédisposerait à la souffrance foetale aiguë. Guidetti (American J Obstet Gynecologie 1987) montre une augmentation significative du nombre d’oligoamnios et de césariennes pour souffrance foetale aiguë au delà de 41 semaines d’aménorrhées par rapport à 39-40 semaines d’aménorrhées.

L’émission de méconium dans le liquide amniotique

Très probablement en rapport avec une hypoxie, le méconium est beaucoup plus souvent constaté après 41 SA ; la réanimation néonatale est plus importante en cas d’inhalation nécessitant une aspiration bronchique et une ventilation assistée par intubation.

• Stubblefield (PG Obstet Gynecologie 1980) met en évidence que plus de la moitié des morts post-termes par trouble de la ventilation est en relation avec une inhalation de méconium.
• Usher.RH (American Journal Obstet 1988) montre l’augmentation de la fréquence des liquides méconiaux et des souffrances foetales associés de 5 % entre 39 et 40 SA, à 15 % au dessus de 41 SA.

L’oligo-amnios, l’émission de méconium, les compressions cordonnales, l’insuffisance placentaire sont augmentés au delà de 40 SA, ces facteurs étant très probablement générateurs d’une souffrance foetale au cours du travail après 41 SA.

Tous ces éléments mettent en évidence une augmentation de la morbidité après 41 SA justifiant à notre sens l’induction systématique du travail au delà de cette date.

La mortalité

• Hilder (Br J Obstet Gynecal 1998) montre que le risque de mort foetale et néonatale augmente de 2,4 pour 1000 à 40 SA, à 5,8 pour 1000 à 43 SA. Le risque relatif de mort foetale à rapporter à 1000 naissances augmente de façon significative de 0,7 à 39 SA, à 1,8 à 42 SA.
• Ingemarsson confirme dans son étude une augmentation significative du taux de mortalité foetale et néonatale pour les primipares après 42 SA.

Ces études montrent que, plus que la mortalité foetale ou néonatale, c’est essentiellement la souffrance foetale per partum qui doit conduire à l’induction du travail à terme.

Les conditions de l’induction du travail

Il est indispensable de connaître de façon précise la date du début de la grossesse. Cette date est facile à déterminer en présence d’une personne avec des cycles réguliers, ayant une courbe thermique ou ayant eu une induction de son ovulation. Elle est beaucoup plus difficile dans les cas des cycles irréguliers et il faut avoir recours à une échographie qui sera performante, si elle est réalisée entre la 8ème et la 12 ème semaine d’aménorrhée, la précision étant d’autant plus grande que la longueur cranio-caudale se situe entre 40 et 60 mm. L’imprécision des résultats est de plus ou moins 4 jours à 10 SA. Ceci nécessite une étroite collaboration entre le médecin traitant, l’obstétricien, et surtout l’échographiste dans la mesure où il conditionnera la conduite à tenir en cas de terme dépassé.

Pour notre équipe, en accord avec nos collègues échographistes, la date de l ’accouchement présumé est à 41 SA.

La méthode de déclenchement

Après un enregistrement du rythme cardiaque fœtal,

soit le col est perméable supérieur à 1 cm,

la présentation est céphalique. La patiente est dans ces conditions hospitalisée le lendemain matin à 7 heures avec mise en place d’une analgésie péridurale, amniotomie et perfusion d’ocytociques.

soit le col est fermé,

les conditions sont défavorables, la patiente entre le jour du terme à 7 heures. Application d’une dose de Prostaglandines intravaginale et surveillance du rythme cardiaque foetal. Si la modification du col est satisfaisante au bout de 6 heures, nous procédons à l’induction par amniotomie et perfusion de Syntocinon sous analgésie péridurale. Si les conditions sont toujours défavorables, nous faisons une 2ème application de Prostaglandines . La patiente est réexaminée à l’issue de ces 6 heures, si le col est défavorable, nous attendons le lendemain matin pour soit une nouvelle application de Prostaglandines, soit une induction artificielle du travail par amniotomie et Syntocinon si le col est favorable. Nous n’avons pas de délai de relais Prostaglandine / Syntocinon. Nous ne dépassons pas 3 applications intravaginales de Prostaglandines pour une induction du travail après 41 SA.

Bien entendu, cette conduite ne s’applique que sur une sélection de primipares avec un col défavorable mais exempt de toute pathologie gravidique intercurrente.

Etude Canadienne

La première étude est réalisée par Hannah en 1992 sur 5 ans et totalise 3407 patientes à 41 SA qui ont été randomisées. Il s’agissait de grossesses non compliquées avec deux cohortes homogènes, de 1701 et 1706 patientes. L’analyse des résultats met en évidence une différence significative pour le nombre de césariennes avec un taux plus faible dans le groupe induction du travail. 21,2 % pour le groupe induction du travail contre 24,5 % pour le groupe surveillance avec un intervalle P = 0.03.

• Il s’agit d’une différence significative pour le nombre de césariennes pour souffrance foetale avec un taux plus faible dans le groupe induction 5,7 % contre 8,3 % dans le groupe surveillance P = 0.003.
• Il est bien démontré qu’il n’y a pas de différence pour le nombre de césariennes pour dystocie mécanique.
• Pour les deux groupes (induction versus surveillance), les résultats néonataux concernant la mortalité et la morbidité ne mettent pas en évidence de différence entre les deux groupes.
• L’analyse de ces résultats est importante puisque dans le groupe induction de 1701 patientes, le taux global de césariennes était de 21,2 %.
• L’analyse de ce taux global montrait que : soit le col était favorable, il n’y avait pas d’application de Prostaglandines et le taux de césariennes était de 15,7 %, soit le col était défavorable et nécessitait un mûrissement par Prostaglandines, le taux de césarienne était de 24,4 %.
• Par contre, dans le groupe surveillance (1706 patientes) le taux de césariennes global était de 24,5% - en cas de déclenchement pour anomalie du rythme cardiaque foetal, il y avait 33 % de césariennes ; - pour les patientes ayant subi ce déclenchement par des Prostaglandines, le taux était de 34,4 % - pour les déclenchements classiques par amniotomie Syntocinon, le taux était de 33,3 % ; dans ce cas, une anomalie du rythme cardiaque foetal faisait passer le taux de césariennes à 37 %.

Cette étude montre une augmentation nette du taux de césariennes en cas d’anomalie du rythme cardiaque fœtal au cours du travail, qui est augmenté dans le groupe surveillance par rapport au groupe induction. La décision d’une césarienne en urgence pour anomalie du rythme cardiaque fœtal est toujours angoissante, quelles que soient les structures dans lesquelles nous évoluons. Cette souffrance fœtale aiguë est significativement moins importante en cas d’induction systématique du travail à terme, ce qui justifie une fois de plus notre choix de l’induction systématique du travail à terme.

Etude faite par le national institut of child health

C’est une étude qui a été réalisée de 1987 à 1989, recrutant 4566 patientes qui avaient atteintes la date de 41 SA. La randomisation n’a pu porter que sur 440 patientes et les résultats ne mettaient pas en évidence de différence significative entre le groupe déclenchement systématique et le groupe surveillance de la grossesse. (Am J Obstet Gynecol 1994)

Etude de G Ohel et coll

Etude randomisée sur 200 patientes qui montre une différence significative du liquide méconial dans le groupe surveillance alors que toutes les autres mesures ne mettent pas en évidence de différence significative. ( Gynecology and Obstetrics 1996)

Conclusion

Dans toutes les études réalisées, aucun élément ne permet de mettre en évidence un effet délétère du déclenchement systématique du travail à terme, dans la mesure où la date de début de grossesse est connue de façon précise. Par contre, dans les groupes dits surveillance de la grossesse post terme, il est clairement mis en évidence un taux de souffrances foetales per partum augmenté par rapport au groupe induction systématique, et la plupart des auteurs pensent que la meilleure politique pour ces patientes est celle de l’induction systématique du travail au delà de 41 SA.

Bibliographie

1. Mary E. Hannah,MDCM,FRCSC, Caroline huh, MD, Sheila A. Hewson, BA, and Walter J. Hannah,MD, FRCSC "Postterm Pregnancy: Putting the Merits of a Policy of Induction of Labor into Perspective" . BIRTH 23:1 March 1966.
2. Everett F. Magann, MD and coll "Management of pregnancies beyong forty-one weeks’ gestation with an unfavorable cervix". Am j obstet gynecol vol 178 Number6.
3. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-fetal Medecine Units "A clinical trial of induction of labor versus expectnat management in post term pregnancy" Am j obstet gynecol Volume 170 Number 3.
4. Mary E. Hannah, MDCM.,and col "Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post term pregnancy, A randomized control trial " New England Journal of medicine Vol 326 N° 24.
5. HJ Philippe, R Lenclen, A Paupe, F Jacquemard "Grossesses Prolongées " EMC 5-077-C-10