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L’augmentation du nombre de césariennes conduit bien entendu à l’augmentation du nombre d’utérus cicatriciels, d’autant que l’aphorisme « césarienne un jour, césarienne toujours » n’est fort heureusement pas appliqué, loin s’en faut, par tous La conduite habituelle qui consiste à faire une révision utérine systématique est donc actuellement contestée en raison de sa morbidité et de son faible rendement diagnostique. En fait, trois points sont à discuter : - La révision utérine permet-elle le diagnostic de rupture utérine ?
- Quelle est l’influence des éléments fournis par la révision utérine pour décider du mode d’accouchement ultérieur ?
- La révision utérine systématique a-t-elle une morbidité propre inacceptable par rapport aux bénéfices attendus ?
Le diagnostic de rupture utérine C’est-à-dire la communication entre la cavité utérine et la cavité abdominale est un risque qui varie, selon la littérature, de 0,1 à 4 %. La plupart des auteurs notent que les ruptures sont toujours symptomatiques : - en anté-partum, on assiste à des anomalies du monitorage (hypercinésie, hypertonie, troubles du rythme cardiaque fœtal)
- non décollement placentaire
- persistance d’une douleur sus pubienne
- hémorragie supérieure à 500 ml
Deux séries françaises récentes confirment ce fait (VENDITELLI, PERROTIN). Le diagnostic de dehiscence Il est beaucoup plus fréquemment évoqué (2 % des cas). Il s’agit d’un amincissement de la cicatrice utérine. On conçoit que ce type de diagnostic comprend une forte dose de subjectivité. Lorsque le diagnostic est posé, il s’agit toujours de patientes asymptomatiques et ne conduit alors à aucun geste thérapeutique. De plus, l’inexpérience de jeunes collaborateurs peut transformer une déhiscence en rupture vraie. Il est probable que cette constatation conduise pour des grossesses ultérieures à des césariennes abusives. Toutefois, il existe dans la littérature plusieurs publications autorisant la voie basse en cas de déhiscence. L’étude objective de la cicatrice utérine entre deux grossesses est mal évaluée par l’hystérosalpingographie ; ROSENBERG a proposé l’étude de l’épaisseur du segment inférieur à 37 semaines par échographie. La morbiditité de la dehiscence utérine Elle est probablement faible. L’anesthésie générale ne paraît plus justifiée, surtout en urgence . - La pratique de la péridurale permet facilement l’exploration utérine. Pratiquée avec douceur, on peut même souvent se passer de toute analgésie, le doigt se contentant d’explorer le segment inférieur.
- Le risque infectieux est par contre réel et facilement compréhensible. A une époque où les infections nosocomiales sont mises en avant, l’argument anti-RU systématique prend toute sa valeur.
Il apparaît donc qu’actuellement la révision de la cicatrice utérine systématique, après un accouchement par voie basse chez une patiente antérieurement césarisée, est un geste inutile, générateur de complications essentiellement infectieuses. Elle doit être réservée aux patientes symptomatiques ou aux cas à haut risque de rupture (travail long, efforts expulsifs prolongés, instruments difficiles …). On peut également en étendre les indications aux patientes dont la première césarienne a eu des suites particulièrement compliquées en particulier au niveau infectieux .Une telle attitude doit pouvoir réduire de 80 % les indications de révision utérine En ce qui concerne les cicatrices utérines autres que les césariennes (cloison, myomectomie, hystérorésection …), la littérature ne permet pas de répondre. Chaque cas devra être analysé individuellement en fonction du contexte obstétrical Bibliographie 1 - VENDITELLI F. L’exploration systématique par une révision utérine de la cicatrice d’une césarienne segmentaire antérieure lors de la réussite d’une épreuve utérine est-elle justifiée ?J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1994, 23, 836 2 - PERROTIN F., MARRET H., FIGNON A., BODY G., LANSAC J. Utérus cicatriciel : la révision systématique de la cicatrice de césarienne après accouchement par voie vaginale est-elle toujours utile ?J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1999, 28, 253 – 262 3 - DE SAINT-HILAIRE P., GAUCHERAND P., BAGOU G., RUDIGOZ RC. Grossesse sur utérus cicatriciel Encycl. Med. Chir., Obstétrique, Paris, Editions techniques, 5030 A20, 1992, 16p 4 -GEMMER O., SEGAL S., SASSOON E. Detection of scar dehiscence at delivery in women with prior cesarean section Acta Obstet Gynecol Scand, 1992, 71, 540-2 5 -LURIE S., HAGAY Z., GOLDSCHMIT R., INSLER V. Routine previous cesarean scar exploration following successful vaginal delivery. Is it necessary ? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1992, 45, 185-6 6 - SILBERSTEIN T., WIZNITZER A., KATZ M., FRIGER M., MAZOR M. Routine revision of uterine scar after cesarean section : Has it ever been necessary ? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1998, 78, 29-32 7 - ROSENBERG P., GOFFINET F. , PHILIPPE HJ., NISAND I. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus Lancet 1996, 347, 281-4 * Clinique Universitaire de Gynécologie, d’Obstétrique et Biologie de la Reproduction – CHU St Jacques – 25030 BESANCON CEDEX |
