Les mécanismes de la grande prématurité en cas de grossesse gémellaire

J. Pons

Introduction

Par définititon, une naissance prématurée survient avant 37 semaines d'aménorrhée. On distingue une prématurité moyenne de 32 semaines à 36 semaines + 6 jours, une grande prématuriée de 28 à 32 semaines + 6 jours, et une très grande prématurité < 28 semaines + 6 jours.

Les mécanismes précis de la grande prématurité en cas de grossesse multiple ne sont pas connus avec précision, de même que les mécanismes de l’accouchement prématuré en général ou de l’accouchement à terme. Toutefois, du fait de la fréquence particulièrement élevée de la prématurité, les grossesses gémellaires offrent un champ de reflexion d’un grand intérêt.

Prématurité et grossesses gémellaires

Données épidémiologiques :

La prématurité représente la première grande complication des grossesses gémellaires. Environ 50% des patientes accouchent avant 37 semaines d'aménorrhée. La gravité particulière en cas de grossesse gémellaire vient du fait que les naissances entre 26 et 30 semaines sont 10 fois plus fréquentes qu'en cas de grossesse unique. De la même façon, la fréquence des naissances entre 31 et 34 semaines est 7 fois plus élevée qu'en cas de grossesse unique.

La comparaison des distributions de durée des grossesses gémellaires dans 3 régions de France, d’Angleterre et des Etats-Unis est donnée sur le tableau 1.

"La prématurité est généralement due à la grossesse multiple elle-même", comme l'a montré GARDNER en 1995. Ils ont retrouvé un travail spontané dans 56 % des cas, une rupture prématurée des membranes dans 20 % des cas et une prématurité sur décision médicale dans seulement 24 % des cas.

Origine des grossesses multiples :

En France, on a calculé qu'en 1993, un peu plus de 30 % des 9 200 grossesses gémellaires et plus de 75 % des 270 grossesses multiples d'ordre supérieur, mettaient en cause les inductions de l'ovulation (INSERM, 1997). Approximativement, 5 800 jumeaux et plus de 600 triplés sont nés après une induction d'ovulation. En prenant en compte le nombre de tentatives de F.I.V. en 1992 (environ 25 000), de manière à obtenir des naissances en 1993, le taux d'accouchement par ponction (14 %) et les taux des grossesses gémellaires (24,7 %) et triples ou plus (2,7 %) par accouchement (F.I.V. nat., 1994 et 1995), on peut estimer à 1 800 et 300 le nombre de jumeaux et de triplés nés après F.I.V..

Pour calculer le risque attribuable aux grossesses multiples obtenues après induction d'ovulation parmi les 9 000 prématurés de moins de 33 semaines nés en France annuellement, les taux de grands prématurés observés dans F.I.V. nat. ont été appliqués à l'ensemble des grossesses multiples obtenues après stimulation, soit 7,9 % pour les gémellaires et 28,9 % pour les grossesses d'ordre supérieur. On peut ainsi estimer que les stimulations ont été responsables de 639 naissances très prématurées (459 gémellaires, 180 triples, dont 229 par F.I.V. (142 et 87) et 410 hors F.I.V. (317 et 93) par l'intermédiaire des grossesses multiples. Ceci correspond à 7,1 % de l'ensemble des grands prématurés. Par ailleurs, on rappelle que le taux de prématurité totale est nettement augmenté dans les F.I.V., même pour les grossesses uniques (9,1 % contre 5.

Les conséquences de ces considérations sont évidentes en matière de prévention primaire des grossesses multiples comme première action dans la prévention de la prématurité. Cette prévention est théoriquement simple en cas de fécondation in vitro, où le nombre d'embryons à réimplanter est choisi par le médecin et la patiente. Le risque est plus difficile à maîtriser en cas d'induction de l'ovulation.

En conclusion, les grossesses multiples jouent un rôle important. Elles constituent 16 % de la grande prématurité, alors qu'elles représentent seulement 2 % des naissances. Les grossesses gémellaires dues aux inductions d'ovulation sont en augmentation constante. Elles sont responsables actuellement d'1/4 de l'ensemble des jumeaux, de 3/4 des triplés, et de 7,1 % de la grande prématurité. Elles peuvent certainement être diminuées de moitié et à moindre frais par une meilleure pratique de la stimulation en dehors de la F.I.V., et le plus souvent possible une diminution à 2 du nombre d'embryons transférés en F.I.V..

Le suivi des grossesses gémellaires :

Entre 1979 et 1992, les femmes enceintes de jumeaux ont bénéficié d'un programme spécifique de prise en charge à la maternité de l'hôpital Antoine Béclère à Clamart. L'objectif de ce programme était de prévenir la prématurité (Pons, 1998). Au cours de la période étudiée, nous avons observé 842 grossesses gémellaires. Pendant la même période, nous avons suivi 33 144 grossesses. L'incidence de la grossesse gémellaire est de 1 pour 39 grossesses. Le pourcentage de grossesses gémellaires est de 2,54% de l'ensemble des grossesses sur la période étudiée. Les traitements inducteurs de l'ovulation sont responsables de 200 grossesses gémellaires (23,8%). Les inséminati

ons artificielles sont comptabilisées dans les inductions de l'ovulation. 127 grossesses sont consécutives à une fécondation in vitro (15,1%). La moitié de ces grossesses sont postérieures à 1989. Cinq-cent-quize grossesses (61,2%) sont spontanées, parmi lesquelles un antécédent familial de grossesse multiple est retrouvé une fois sur deux. Les 842 grossesses gémellaires se répartissent en deux groupes, selon les critères que nous avons défini : 682 suivies depuis le premier trimestre (groupe 1) et 160 transférées ou reféres au 2ème ou au 3ème trimestre (groupe 2).

Le diagnostic des grossesses gémellaires est fait chez toutes les patientes suivies tôt. L'hospitalisation n' est pas systématique : 54,7 % des patientes suivies tôt et 62,5% des patientes suivies tard ont été hospitalisées. Le cerclage a été réalisé chez 63 patientes suivies tôt (9,2%), et 22 suivies tard (13,75%). La presque totalité des cerclages a été effectuée avant 1984. Le cerclage ne modifie pas significativement le terme des grossesses. Dans le groupe 2, la prise en charge à domicile par une sage-femme s'observe dans 53% des cas. Le terme des grossesses suivies à domicile ne diffère pas significativement au seuil de 5% de celles n'ayant pas bénéficié de cette surveillance. Il est à noter que cette surveillance à domicile, très utilisée jusqu'en 1989 (67,5% des grossesses gémellaires), est beaucoup moins prescrite depuis (27,6%). Le terme des grossesses suivies tôt ne diffère pas significativement selon que la grossesse est spontanée ou non.

La durée des grossesses est en moyenne de 36,20 ± 2,39 SA dans le groupe 1 et de 33,81 ± 4,19 SA dans le groupe 2.

Parmi les 842 patientes :

- 387 ont accouché prématurément : le taux de prématurité est de 45,96%

- 66 (7,84%) ont accouché avant 31 semaines d'aménorrhée + 6 jours

- 321 (38,12%) ont accouché entre 32 et 36 semaines d'aménorrhée + 6 jours.

Le premier jumeau pèse 2376 ± 533 grammes. Le deuxième jumeau pèse 2297 ± 547 grammes. La différence entre les poids de naissance des premiers et deuxièmes jumeaux est significative au seuil de 5%.

La mortalité foeto-infantile est de 87 enfants sur 1684, soit 51,6 pour mille. La mortinatalité est de 19 pour mille. La mortalité néonatale est de 29,6 pour mille.

mortalité périnatale est de 39,3 pour mille.

Le transfert des enfants dans un service de réanimation néonatale s'est avéré nécessaire dans 20,73% des cas. Les jumeaux nés entre 25 et 31 semaines d'aménorrhée sont restés hospitalisés plus de 2 fois plus longtemps que ceux nés entre 32 et 36 SA.

La principale cause de l'excès de mortalité périnatale des jumeaux est la prématurité. En effet, si on apparie pour chaque naissance de jumeaux deux enfants uniques au même terme, on fait disparaître la différence de mortalité périnatale entre enfant unique et jumeaux.

Globalement depuis une vingtaine d'années, on assiste à une augmentation de la survie des prématurés du fait des progrès de la pédiatrie. Toutefois, différentes études montrent qu'il n'y a pas une amélioration pour les enfants dont le poids de naissance est extrêmement bas, compris entre 500 et 750 g. L'amélioration porte surtout sur l'enfant un peu plus gros pesant entre 750g et 1000 g. Au delà de 1000 g, l'amélioration est très nette.

En cas de grossesse gémellaire, il existe un risque plus élevé d'avortement du 2ème trimestre.

Conséquences pédiatriques :

Les conséquences sont le risque de transfert en réanimation néonatale, le risque de mortalité néonatale et surtout le risque de handicap. En Bavière par exemple, 0,9% des grossesses gémellaires se terminent avant 28 semaines contre 0% chez les enfants uniques. Entre 28 et 31 semaines, le taux est de 5,5% contre 0,9% pour les grossesses uniques. Ces taux sont très élevés malgré la qualité du suivi et des mesures de prévention prises dans cette région. Conséquence de cette grande prématurité, la mortalité périnatale des jumeaux est multipliée par 5 par rapport aux enfants uniques.

Les conséquences pédiatriques peuvent être dramatiques. Les enfants de moins de 1000 g sont transférés en réanimation dans tous les cas. Lorsque le poids de naissance est compris entre 1000 et 1500 g, 80% d'entre eux sont transférés en réanimation néonatale. Lorsque le poids est compris entre 1500 et 2500 g, 20% sont transférés et au delà de 2500 g de poids de naissance seulement 1% des enfants sont transférés. Il existe donc une relation directe entre le poids de naissance ou le terme et le risque de morbidité néonatale.

Le risque de handicap grave n'est pas très différent pour les jumeaux de ce qu'il est pour les enfants uniques. L'étude de DEHAN porte sur toutes les naissances avant 33 semaines en 1985 en région parisienne. Elle donne des informations établies deux ans après les naissances. Sur 285 enfants nés avant 33 semaines, 40 présentent un handicap grave, c'est à dire 14%. Le risque est directement lié au terme de la naissance.

La morbidité périnatale est liée essentiellement à la prématurité et à l'hypotrophie foetale.

L'étude de GHAI relève entre 1982 et 1986 dans 12 maternités de l'Illinois un taux de prématurité de 42% pour les jumeaux contre 8% pour les enfants uniques. De nombreuses études retrouvent des chiffres comparables. La maladie des membranes hyalines entraîne une détresse respiratoire chez 11% des jumeaux contre 2% dans la population générale. La prématurité est à l'origine d'autres risques : dysplasie broncho-pulmonaire séquelle de la maladie des membranes hyalines, hémorragie intra-cranienne, entérocolite ulcéro-nécrosante.

Les facteurs de la prématurité

Les facteurs non-spécifiques

Il s'agit de facteurs décrits en cas de grossesse unique. Certains sont plus fréquemment impliqués en cas de grossesse gémellaire.

Facteurs socio-économiques

Age maternel : traditionnellement, on attribue aux adolescentes et aux femmes âgées de plus de 35 ans un risque accru d'accouchement prématuré.

L'autre facteur sur lequel une action de prévention pourrait porter : l'âge maternel, en incitant les femmes à avoir des enfants entre 20 et 35 ans.

Race et Ethnie : le risque de naissance prématurée est plus élevé chez les femmes de race noire que chez les femmes de race blanche. Des données américaines de 1988 indiquent un risque relatif pour les femmes noires de 2,2 pour les naissances prématurées et de 3,2 pour la grande prématurité (définie comme inférieure à 32 semaines).

Le statut marital : les femmes non mariées ont généralement un taux plus élevé d'accouchement prématuré que les femmes mariées même après ajustement pour d'autres facteurs proches tels que l'âge, l'ethnie et le statut socio-économique.

Le statut socio-économique : il a été défini de façon variable sur la base de l'éducation, de la profession, de la structure familiale... Plusieurs investigateurs ont trouvé une augmentation du risque d'accouchement prématuré pour les bas niveaux socio-économiques des femmes. Toutefois, le niveau de l'éducation n'est pas associé avec une augmentation du taux d'accouchement prématuré.

Facteurs psycho-sociaux : les facteurs psycho-sociaux considérés dans les études publiées incluent les évènements de modification dans la vie quotidienne, l'anxiété, et l'attitude de la femme envers sa grossesse.

Le rôle de la vie stressante et de l'anxiété

au cours de la grossesse a été souligné dans plusieurs observations animales et humaines, elles mettent en évidence des augmentations des taux de cathécolamine en réponse au stress. Les taux élevés de cathécolamine peuvent à leur tour causer des contractions utérines. Une étude multivariée conduite par Nicole Mamelle montre une correlation entre la naissance prématurée et le score psychopathologique basé sur les différents paramètres analysés concernant le vécu de la grossesse, le stress au cours de la grossesse, les comportements particuliers (consommation de tabac, manque de repos).

Facteurs génétiques

a) Facteurs familiaux : plusieurs études ont rappporté une relation inverse entre le poids de naissance de la mère et le risque d'accouchement prématuré, ces données sont controversées.

Le sexe de l'enfant : plusieurs études ont montré que les enfants de sexe masculin naissent significativement plus tôt ou sont plus souvent prématurés que les enfants de sexe féminin ; il a été évoqué que la naissance plus précoce des garçons peut être liée à leur poids relativement plus grand pour le même âge gestationnel et que les femmes portant des enfants mâles sont plus vulnérables à l'infection. Toutefois de nombreuses études n'ont pas retrouvéces corrélations.

Poids maternel et taille maternelle préconceptionnelle : bien que plusieurs études ont suggéré que les femmes de petite taille ont un risque accru de naissance prématurée, plusieurs études n'ont trouvé aucun effet de la taille maternelle sur la prématurité particulièrement après contrôle du poids maternel ; de plus un certain nombre d'études, mais pas la totalité, ont montré un risque accru de naissance prématurée pour les femmes présentant un poids préconceptionnel bas après ajustement pour les variables potentiellement confondantes. Peu de données sont disponibles concernant les effets de l'obésité et les informations dont nous disposons suggèrent que le risque de naissance prématurée est réduit parmi les femmes obèses lorsqu'on les compare aux femmes non obèses. Aucune information publiée n'est disponible concernant le poids paternel ou la taille parternelle.

La prise de poids maternelle est hautement corrélée avec la durée de la grossesse et la grande majorité des études montre qu'une prise de poids maternelle faible augmente le risque de naissance prématurée ; toutefois ces études sont très discutées en particulier dans la difficulté de séparer les effets du gain de poids qui est soit relié au foetus soit au tissu maternel sans qu'on puisse différencier la rétention d'eau et l'augmentation de la masse corporelle.

Effet de la nutrition : les résultats d'étude de supplémentation calorique ou protéique au cours de la grossesse apportent des résultats discordants. Les études des privations nutritionnelles au cours de la grossesse ne font pas montrer de relation claire avec la durée de la grossesse ; l'analyse de la famine en Hollande au cours de la seconde guerre mondiale a montré différents effets dépendant de la durée de la privation, les femmes exposées à la famine au cours du premier trimestre de la grossesse ont présenté un excès de naissance prématurée, les femmes exposées au moment de la conception ont présenté un taux accru de naissance gémellaire bichoriale. Les différentes investigations n'ont pas pu mettre en évidence d'association entre anémie et prématurité.

Antécédents obstétricaux :

Parité : les résultats des études sont discordants. La parité semble jouer un rôle, plus une femme a eu d'enfants, plus sa grossesse gémellaire a des chances d'aller à terme. L’influence de l’intervalle entre les grossesses sur le risque de prématurité n'est pas établie.

Antécédent de prématurité ou de petit poids de naissance : c'est un des plus importants facteur de risque pour un accouchement prématuré à venir. Le risque relatif d'accoucher prématurémment après un antécédent d'accouchement prématuré est de 3.0. Après un antécédent d'accouchement prématuré, il existe une augmentation significative du risque de rupture prématurée des membranes.

Antécédent d'avortement spontané : le rôle d'un antécédent d'avortement spontané est moins clair. Bien que plusieurs études ont rapporté la notion du risque d'accouchement prématuré après antécédent d'avortement, ce risque apparait plus petit qu'après un antécédent d'accouchement prématuré, le risque relatif calculé est alors de 1.57.

Antécédent d'avortement provoqué : Plusieurs études ont montré qu'il n'existe pas d'association entre avortement provoqué et risque d'accouchement prématuré, ces données sont controversées.

Antécédent de mort in utero ou de mort néonatale : il était associé à un risque élevé d'accouchement prématuré, cependant les études ne sont pas sans poser des problèmes d'ordre méthodologique.

Antécédent d'infertilité : les données sont contreversées, toutefois plusieurs études relèvent un taux plus élevé de naissance prématuré après grossesse obtenu par fécondation in vitro en cas de grossesse unique. Ces faits n'apparaissent pas en cas de grossesse gémellaire.

Facteurs obstétricaux :

Complications obstétricales : Cette étude porte sur la prématurité spontanée et les motifs d'une prématurité par décision médicale doivent en être exclus. Toutefois, certaines des complications médicales de la grossesse, telle qu'un placenta praevia ou un hématome rétroplacentaire, peuvent aussi être considérés comme des facteurs de risque d'accouchement prématuré. Citons les anomalies placentaires, les métrorragies au cours de la grossesse, les incompétences cervicales, les anomalies utérines. Il s'agit des complications les plus importantes associées à l'accouchement prématuré

L'exposition in utero au Diethylstilboestrol (D.E.S.) : Toutes les études mettent en évidence des taux élevés d'accouchements prématurés avec un risque relatif estimé de 2 à 5. Les mécanismes sont liés à l'hypoplasie utérine et à l'incompétence cervicale, s'associant fréquemment à l'hypoplasie cervicale.

Infection : Le rôle de l'infection a été clairement démontré. Romero en 1990 étudie 46 cas de grossesses gémellaires et montre que le sac proximal est positif à la culture dans 11 % des cas. Lorsque les deux poches sont contaminées, la culture proximale contient toujours plus de germes. Les mêmes germes sont trouvés dans les deux poches. La question est de savoir si l'infection est la cause du travail prématuré. D'autres facteurs pourraient être nécessaires à la remontée des germes bactériens présents dans le vagin jusque dans l'utérus. On invoque en particulier les modifications du col (ouverture), provoquées par les contractions utérines. A cet effet mécanique, s'ajouterait l'effet chimique d'enzymes protéolytique et phospholipasiques produit par la flore bactérienne d'une vaginose.

L'anomalie structurale du col (hypoplasie cervicale d'un DES syndrome, antécédents de conisation) pourrait créer une prédisposition chez les patientes à une infection ascendante. Nous avons montré que le raccourcissement du col et la présence de germes sur le frottis vaginal constituent chacun un facteur de risque de prématurité et présentent en association une valeur prédictive d'accouchement prématuré accru (Chambers, 1991).

L'infection intra-utérine induit la synthèse de prostaglandine, soit par effet direct, soit par l'intermédiaire des cytokines. Plusieurs bactéries sont capables d'entraîner la sécrétion de phospholipases et donc de prostaglandines par des cellules amniotiques en culture. Plusieurs endotoxines, produites par les bactéries, stimulent également la synthèse de prostaglandines. Les cytokines (interleukines 1, 6 et 8), produites en réponse à l'inflammation, entraînent la synthèse d'acides arachidoniques, activent la lipo-oxygénase et la cyclo-oxygénase responsables de la synthèse de prostanoïdes, induisent le travail).

Le retard de la croissance intra-utérin

Plusieurs études montrent que le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est plus fréquent chez les enfants nés prématurément que chez les enfants nés à terme et soutiennent l’hypothèse que le RCIU est significativement corrélé à la naissance prématurée (Ott, 1993).

Le poids de naissance des jumeaux est inférieur en moyenne de 600g à celui des enfants uniques et 50 % des jumeaux sont hypotrophes (en-dessous du 10ème percentile) à leur naissance. Cette hypotrophie apparaît en moyenne vers 34 semaines et devient très nette vers 36 S.A, si l'on reporte leurs mensurations sur des courbes établies pour des enfants uniques. Ce retard de croissance intra-utérin si on compare les jumeaux aux enfants uniques, est associé à un retard du poids moyen de placenta par enfant. Le poids moyen des placentas par jumeau est inférieur à celui des placentas des enfants uniques. Cette différence apparaît précocement vers 21 S.A. Le retard de croissance in utero des enfants est peut-être lié au retard de croissance placentaire.

Le retard de croissance intra-utérin (R.C.I.U.) aboutit à un poids de naissance trop faible au-dessous du 10ème percentile en se basant sur des tables réalisées à partir de grossesses uniques. Par convention, 10% des enfants uniques sont hypotrophes. Il n'en est pas de même pour les jumeaux. Environ 1 jumeau sur 2 est hypotrophe car son poids de naissance est situé au dessous du 10ème percentile. Il est nécessaire de comparer et de reporter le poids des jumeaux sur les courbes d'enfant unique, bien que des courbes de croissance d'enfants jumeaux aient été proposées. Il n'est pas prouvé que le risque de maladie lié à un faible poids de naissance soit moindre pour un jumeau que pour un enfant unique du même poids et de même terme.

Dans les grossesses gémellaires peut s'observer une discordance de croissance entre ces deux jumeaux. On peut observer entre eux une grande disparité. On considère que cette hypotrophie relative est grave lorsque le plus petit des deux jumeaux a un poids de naissance inférieur de 15% du poids de naissance du plus gros. La mortalité périnatale est étroitement corrélée à la discordance de croissance des 2 jumeaux.

Le plus souvent, le retard de croissance apparaît chez les jumeaux au 3ème trimestre de la grossesse. Il peut être liée à la limitation des apports nutritifs venant de la mère. On sait que lorsqu'un des deux jumeaux meurt in utero au début de la grossesse, la croissance du jumeau survivant est identique à celui d'un enfant unique.

Le retard de croissance intra-utérin est la deuxième cause de mortalité périnatale des jumeaux. Le RCIU augmente le risque de mortinatalité, de mort perpartum et de mort néonatale. De la même façon il est responsable d'une augmentation importante de la morbidité.

Il ne semble pas exister de spécificité des conséquences du retard de croissance intra-utérin chez les jumeaux par rapport aux enfants uniques. L'hypotrophie grave, définie par la mesure du poids de naissance inférieure au 3ème percentile des courbes de référence construites pour les enfants uniques, expose au risque d'anoxie anténatale, per-partum et post-natale avec ses conséquences cérébrales (hémorragies cérébrales et risques de handicap), métaboliques (hypoglycémie) et hématologiques (thrombopénie, trouble de la coagulation), .

Absence de soins prénatals adaptés

Il est généralement accepté pour l'ensemble des grossesses que les femmes qui reçoivent peu ou pas de prise en charge prénatale ont un risque plus élevé de petit poids de naissance ou d'accouchement prématuré. Dans le cas des grossesses gémellaires, il a été clairement montré par des études “ avant-après ” que l'introduction d'une politique spécifique de prévention permet d’obtenir une diminution de la mortalité périnatale en entrainant une diminution de la grande prématurité (OUSBORNE et PATEL, 1985). L'absence de suivi d'une politique spécifique de prise en charge des grossesses gémellaires constitue donc actuellement l'un des mécanismes principaux de l'accouchement prématuré. Des différentes politiques de suivi spécifique des grossesses gémellaires, le diagnostic précoce et la réduction des activités maternelles constituent les points principaux.

L'activité maternelle

L'influence de l'activité maternelle en cas de grossesse unique demeure controversée, toutefois elle semble admise en cas de grossesse gémellaire. Des mesures d'ordre social, comme l'augmentation du congé de maternité en cas de grossesse multiple, ont été prises en France.

D'autres facteurs ont été signalés

tels que l'exposition à des toxiques, la saisonnalité, et l'activité sexuelle pendant la grossesse.

Toxicomanie licite et illicite

Consommation de tabac :

il a été établi que la consommation maternelle de cigarettes réduit le poids de naissance moyen. En cas de grossesse unique, l'usage du tabac est aussi associé avec une augmentation modérée du risque d'accouchement prématuré. On observe chez les femmes fumeuses un taux plus élevé de métrorragies pendant la grossesse, d'hématomes rétroplacentaires, de placenta praevia et de ruptures prématurées des membranes.

Consommation d'alcool

Les résultats des études sont discordants. Certaines publications mettent en évidence une liaison entre l'accouchement prématuré et la consommation d'alcool, et d'autres travaux ne retrouvent pas cette association.

Consommation de caféine

Aucun lien n'a été établi avec la durée de la grossesse ou le risque d'accouchement prématuré.

Marijuana

Peu de données sont disponibles. Quelques études ont relaté une augmentation de la fréquence d'accouchements prématurés ou une durée plus courte de la gestation en cas d'utilisation majeure de marijuana. D'autres travaux ne montrent pas d'association. Toutefois les études sont difficiles, en particulier dans l'appréciation de la quantité de marijuana consommée et la sous estimation de l'usage de la marijuana.

Cocaïne

La récente épidémie d'usage de cocaïne (crack) aux États-Unis est à l'origine de plusieurs études montrant le risque de raccourcissement de la grossesse et d'augmentation d'accouchements prématurés. Plusieurs études ont montré le risque élevé d'hématomes rétroplacentaires chez ces femmes.

Héroïne

Les données publiées sont discordantes.

Les facteurs spécifiques

La rupture prématurée des menbranes chez un des jumeaux

Cette situation est complexe. Au troisième trimestre, la prise en charge est peu différente de celle proposée en cas de grossesse unique et sera donc extrèmement variée selon les pratiques de chaque équipe.

La surdistension utérine

La macrosomie foetale associée à un excès de liquide amniotique sont fréquemment rencontrés pour des accouchements à terme et en terme dépassé. Pour des surdistensions utérines équivalentes, mais moins importantes, les femmes enceintes de jumeaux accouchent prématurément.

La chorionicité et la zygosité

Il existe une relation entre la prématurité et la zygosité. Les grossesses dizygotes dichoriales ont le taux de prématurité le plus bas (34,2%). Les grossesses monozygotes monochoriales ont la prématurité la plus élevée (51%). Les grossesses monozygotes dichoriales ont un taux intermédiaire (42,3%) (tableau 2).

Le syndrome transfuseur-transfusé

Le syndrome transfuseur-transfusé est une complication des grossesses gémellaires monochoriales diamniotiques qui représenteent 30% des grossesses gémellaires. Deux jumeaux monozygotes, bien qu'identiques sur le plan génétique, peuvent naître avec des poids très différents, avec une compétition entre les deux territoires placentaires, mais surtout un phénomène de communication entre les deux circulations des jumeaux au niveau de leur placenta pratiquement constant dans les grossesses monochoriales. Le syndrome transfuseur-transfusé survient dans 15% des grossesses gémellaires monochoriales diamniotiques du fait d'un déséquilibre important des anastomoses artério-veineuses. L'artère du premier jumeau est en communication avec la veine du second et du fait des pressions, le passage de sang s'effectue de l'un vers l'autre. Le diagnostic n'est pas toujours fait avec certitude pendant la grossesse.

On le suspecte fortement grâce à l'échographie après mise en évidence d'une inégalité de croissance des deux jumeaux. Le jumeau transfuseur parait hypotrophique. Il existe un oligoanamnios par chute de la diurèse, pouvant réaliser le tableau classique du jumeau coincé. Le jumeau transfusé présente une biométrie souvent supérieure au 90ème percentile. Il présente une grosse vessie et des oedèmes, parfois un oedème généralisé. On note souvent une hypertrophie des organes : coeur, foie, reins.

Le syndrome transfuseur-transfusé apparaît au 2ème trimestre de la grossesse. Le risque est la mort in utero du foetus transfuseur. Cette mort peut entraîner des complications chez le jumeau survivant en particulier au niveau cérébral. L'explication n'est pas univoque, on ne sait pas s'il s'agit de troubles vasculaires cérébraux avec chute du débit cérébral chez le survivant ou dus à la libération dans sa circulation de thromboplastines provenant du jumeau mort.

Pour le jumeau transfusé, le risque est lié à l'hydramnios qui entraîne une surdistension de l'utérus. La conséquence peut être la rupture prématurée des membranes et une entrée en travail trop précoce qui se solde souvent par la mort de l'un ou des deux enfants. Toutefois, cette pathologie est complexe et certains cas déconcertant resistent à une analyse simpliste : inversion de shunt, stabilisation, aggravation brutale, syndrome paradoxal (transfusé anémique et transfuseur polyglobulique), voire guérison spontanée.

L'examen du placenta met en évidence une placentation de type monochoriale diamniotique. Les anastomoses vasculaires sont facilement mises en évidence sur la plaque choriale.

Actuellement des méthodes nouvelles apparaissent. Certaines équipes se proposent de séparer les anastomoses entre les deux circulations foetales par coagulation au laser Yag. Ce type de traitement est encore en cours d'évaluation.

L'évacuation de l'hydramnios peut être bénéfique et éventuellement répétée.

La réalisation d'une amniotomie au niveau de la cloison est de proposition récente et doit également être évaluée.

Malformation d'un jumeau

La fréquence des malformations d'un enfant en cas de grossesse gémellaire dizygote n'est pas plus importante qu'en cas de grossesse unique. Par contre, la fréquence des malformations congénitales est multipliée par un facteur 3 en cas de grossesse monozygote. Une vraie difficulté est la prise en charge de ces grossesses lorsqu'il existe une malformation chez l'un des jumeaux et que l'autre est normal. Le moment optimal pour le dépistage des malformations en échographie est compris entre 20 et 22 semaines d'aménorrhée.

La découverte d'une anomalie grave qui justifierait en cas de grossesse unique la décision d'interruption de grossesse pour motif thérapeutique pose, en cas de gémellité, des problèmes pratiques, psychologiques, et éthiques complexes. Le recours à l'interruption de la grossesse pour motif thérapeutique est exclu du fait de la présence d'un jumeau normal. L'alternative est de réaliser une interruption sélective de grossesse qui porte sur le jumeau malformé. La technique consiste à entraîner un arrêt cardiaque chez le jumeau atteint par injection dans son cordon de chlorure de potassium. Ceci peut être réalisé en cas de gémellité dichoriale.

La mort in utero d'un jumeau

La fréquence de la mort in utero d'un jumeau est très élevée, comprise entre 2 et 7% selon les publications. Elle est supérieure au risque de mort in utero en cas de grossesse unique qui est de 6 pour 1000.

Les causes peuvent être les mêmes qu'en cas de grossesse unique : hypertension artérielle maternelle, anomalies placentaires. Il existe des causes spécifiques à la gémellité : syndrome transfuseur-transfusé, enroulement des cordons en cas de grossesse monoamniotique.

Quelle que soit la qualité du suivi de la grossesse, on dispose de peu de moyens pour prévenir la mort in utero d'un jumeau. En cas de RCIU, une surveillance attentive peut permettre de réaliser une césarienne avant la mort in utero. Toutefois ce type de césarienne entraîne une naissance prématurée à la fois du jumeau en danger qui peut être parfois sauvé et de l'autre jumeau qui ne présentait pas de souffrance foetale chronique, mais peut souffrir de son immaturité après la naissance.

Après la mort in utero d'un jumeau, les risques pour le survivant ne sont pas négligeables quand il s'agit de jumeaux monochoriaux. Des lésions graves du foetus survivant ont été décrites en particulier au niveau du cerveau et du rein. Elles peuvent être également digestives, cutanées ou pulmonaires. Des cas de gangrènes distales ont été rapportés. Au niveau cérébral, il s'agit de la destruction de certaines zones du cerveau avec porencéphalie. Ces lésions sont difficiles à reconnaitre avant la naissance par les échographies ou par la résonance magnétique nucléaire.

La pupart des auteurs en 1996 s'accordent pour l'expectative et la surveillance encas de mort in utero d'un jumeau.

A part, citons, au premier trimestre, la possibilité de "disparition" d'un des jumeaux. Ce phénomène est connu sous le nom de "vanishing twin". Quand la mort in utero est plus tardive, la poche amniotique et le placenta peuvent persister et le foetus se transforme en foetus papyracé.

La mortalité dans les grossesses monoamniotiques est très élevée, de l'ordre de 500 pour 1000 du fait des anomalies funiculaires (enroulement des cordons, enroulement d'un cordon sur l'autre jumeau, anomalie d'insertion, noeud des cordons). Aisenbrey propose une surveillance quotidienne au troisième trimestre basée sur l'échographie et l'étude de la maturité pulmonaire fœtale par amniocentèse. Le terme moyen d'extraction est de 33 SA.

Conclusion : les mécanismes de la prématurité en cas de grossesses gémellaires (?)

Différentes hypothèses peuvent être proposées pour expliquer l'augmentation du risque des naissances prématurées au cours des gestations multiples.`

En provoquant l'étirement exagéré de la paroi utérine et des membranes foetales, on pourrait induire prématurément certains processus de maturation. La surdistension utérine est un facteur mécanique qui peut augmenter l'activité utérine et les modifications cervicales et entrainer au cours de la grossesse une ouverture du col. Toute ouverture du col pourra ensuite être à l'origine d'une infection génitale ascendante si des germes sont présents au niveau du col.

Un autre mécanisme est possible et complémentaire : l'hypotrophie foetale existe en cas de grossesse gémellaire de façon beaucoup plus fréquente qu'en cas de grossesse unique. L'influence de l'hypotrophie foetale dans l'induction des accouchements prématurés a été proposée. Le mécanisme serait une avance maturative chez le foetus hypotrophe.

Explication alternative : il pourrait y avoir, en cas de grossesse multiple, une induction plus précoce d'initiateur physiologique de la parturition comme la corticotropine-releasing hormone.

Ces mécanismes constituent autant de cibles pour une prévention de la prématurité au cours des grossesses multiples.

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Comparaison des distributions de durée des grossesses gémellaires

(à partir de 26 SA)

d'après Sebban (1993).

TABLEAU 2 : Examen anatomopathologique de 599 placentas de jumeaux.

(*) Différence significative au seuil de 5 %.

I Q.C.M. : est considéré comme grand prématuré tout enfant né :

1) avant 28 semaines d'aménorrhée

2) avant 33 semaines d'aménorrhée

3) avant 35 semaines d'aménorrhée

4) avant 37 semaines d'aménorrhée

5) avant 31 semaines d'aménorrhée

II Aujourd'hui en France, la grande prématurée concerne environ :

1) 9 000 enfants/ans

2) 11 000 enfants/ans

3) 13 000 enfants/ans

4) 15 000 enfants/ans

5) 17 000 enfants/ans

III Le retard de croissance intra-utérin a été évoqué comme mécanisme de la grande prématurité. Quelle proportion de grands prématurés présentent également un retard de croissance intra-utérin ?

1) 10 à 20 %

2) 20 à 30 %

3) 30 à 40 %

4) 40 à 50 %

5) 50 à 60 %

IV Le taux de survie, avec ou sans handicap, est fonction de l'âge gestationnel. A 25 semaines d'aménorrhée, le taux de survies sur l'ensemble des enfants nés vivants est de :

1) 10 %

2) 20 %

3) 30 %

4) 40 %

5) 50 %

Maternité de Port-Royal, Paris