Dystocie des épaules

D Riethmuller , P Schaal et R. Maillet

Définition

Dystocie sévère propre à l'accouchement du gros fœtus, se caractérisant par l'absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête. L'augmentation du diamètre biacromial (> à 13 cm) ou parfois son orientation anormale dans le diamètre antéro-postérieur provoque la butée des saillies acromio-claviculaires sur la margelle du détroit supérieur. Cette dystocie est à différencier de la " difficulté aux épaules " qui correspond à un blocage de l'épaule postérieure dans l'excavation. De nombreuses manoeuvres ont étées proposées.[1], [7]

Figure 1: dystocie des épaules

Épidémiologie

1/4 000 à 1/5 000 accouchements (dystocie vraie), 4 à 5/1 000 accouchements (difficulté aux épaules)

Étiologies

Macrosomie fœtale (diabète gestationnel, obésité maternelle, macrosomie maternelle, multipares noires, fœtus mâle), Dépassement de terme (supérieur à 41 SA), multiparité, âge maternel > 35 ans, prise de poids excessive.

Situation clinique

L'engagement des épaules se fait au moment du dégagement de la tête. Lorsqu'il y a dystocie des épaules, il y a immobilisation du biacromial attirant la tête vers le bassin. Celle-ci se colle à la vulve (tête de tortue) sans mouvement de restitution possible ou difficile, se cyanose, devient violacée, l'enfant gaspe. C'est une situation impressionnante qui peut inciter à des manœuvres de traction pouvant entraîner la mort du fœtus. Conduite à tenir en cas de fausse dystocie des épaules

Figure 2: fausse dystocie des épaules

De nombreuses manœuvres ont été décrites, nous rapportons celles qui se doivent d'être connues par tout obstétricien.

Manœuvre de Mac Roberts :

elle consiste en l'abaissement de l'épaule antérieure. Cette manœuvre commence par une hyperflexion des cuisses diminuant ainsi l'hyperlordose avec une augmentation des diamètres du détroit supérieur en favorisant la nutation, le pubis recule, l'engagement de l'épaule antérieure peut alors se faire sous la symphyse.[2, 3]

Figure 3: manœuvre de Mac Roberts

Manœuvre de Couder

(dont le but est de diminuer le diamètre biacromial en diamètre acromiothoracique, lorsqu'il y a blocage de l'épaule postérieure) : introduction de deux doigts sous la symphyse pubienne jusqu'au coude antérieur du fœtus, dégageant le bras antérieur par abaissement du bras sous la symphyse. On obtient ainsi le désenclavement de l'épaule postérieure. Compression suspubienne de l'épaule antérieure permettant son orientation dans un diamètre oblique.

Manœuvre de Wood

consiste en une double rotation axiale du fœtus permettant la transformation de l'épaule postérieure en épaule antérieure pour en permettre le dégagement. Il faut tourner les épaules et non la tête du fœtus sinon il existe des risques important de fracture ou d'élongation du plexus brachial.

Manœuvre de Hibbard

permet l'engagement de l'épaule antérieure puis l'évolution de l'ensemble des épaules grâce à un abaissement simple de la tête fœtale aidée d'une expression utérine douce.[4]

Conduite à tenir en cas de dystocie des épaules

vraie Présence d'un anesthésiste et d'un aide entraîné, Patiente sous péridurale, sous A.G. pour certains, Position de la parturiente en hyperflexion des cuisses sur le bassin, le siège dépassant de la table d'accouchement (manœuvre de MacRoberts),

Manœuvre de Jacquemier

(abaissement de l'épaule postérieure) : elle se réalise les mains et les bras nus et lubrifiés, en présence d'un aide, après avoir effectué une large épisiotomie du côté du dos fœtal, l'opérateur étant à genoux.

La main utilisée est celle de la présentation ; celle-ci monte jusqu'au sinus sacro-iliaque correspondant à l'épaule postérieure (donc opposé au dos fœtal) qui bute sur le promontoire. La main postérieure du fœtus est saisie par le poignet, abaissée dans les voies génitales selon un axe ombilico-coccygien dans le plan ventral, l'humérus étant protégé par les doigts de l'opérateur placés en attelle. On obtient une diminution du diamètre biacromial, extraction du membre, on effectue une rotation de 180°, l'épaule antérieure devenue postérieure, est alors abaissée. On peut refaire cette manœuvre après rotation de 180° si la première tentative échoue.

Manœuvre de Letellier.

Glisser la main en arrière (main droite pour l'épaule gauche). Main nue, savonnée. Localiser l'épaule au détroit supérieur, Passer l'index en crochet dans l'aisselle, d'arrière en avant. Le pouce peut être amené en pince thénar les articulations de son doigt et de son poignet, l'avant-bras travaille car le bras de levier de l'opérateur est long. Quand l'épaule est mise en mouvement, chercher à engager, donc pousser vers l'avant et vers le bas en vrille. Le geste devient facile, naturel. Amener l'épaule à l'ogive pubienne où elle est dégagée de façon classique, doigts en attelle sur l'humérus Le trajet de l'épaule est d'abord dans le plan du détroit supérieur, ensuite en spirale dans l'excavation jusqu'à l'ogive pubienne La clavicule transmet l'effort en traction, au sternum. Le thorax accompagne la rotation. L'épaule est progressivement " haussée ". Le diamètre acromio-thoracique s'est réduit sans aucune traction sur le cou. Cette manœuvre peut vous laisser sceptique dans sa simplicité. Essayez calmement. Si vous échouez, vous êtes sur la voie du Jacquemier, alors allez chercher plus haut l'avant-bras ou la main du fœtus. .[5]

Manoeuvre de Zavanelli

Elle consiste en la réintégration de la t^ete foetale dans les voies génitales suivie d'une extraction par césarienne.[6]

Complications

Maternelles

Pathologies traumatiques (déchirures cervico-vaginales), hémorragies de la délivrance, infections.

Fœtales

Plexus brachial (50/100 000 naissances, risque x 10 si le poids fœtal est > à 4 500 grammes), fracture de la clavicule et plus rarement de l'humérus, mort fœtale (4 à 12/1 000).

Conclusions

Dans la plupart des cas, nous aurons affaire à de fausses dystocies des épaules facilement résolues par la manœuvre de Mac-Roberts. Si la dystocie des épaules reste souvent imprévisible, quelques signes de prédiction peuvent conduire à anticiper l'événement et s'apprêter à y faire face.Les manœuvres doivent être parfaitement connues (Mac-Roberts, Jacquemier). Un échec ou un accident peuvent être "pardonnés"; Par contre, une négligence est forcément sanctionnée. Lorsque la suspicion de macrosomie fœtale n'est pas assortie de mesures de prudence au moment de l'accouchement (au minimum présence de l'accoucheur), les conséquences médico-légales peuvent être à la mesure des complications.

Bibliographie

1. ACOG practice patterns. Shoulder dystocia. Number 7, October 1997. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet, 1998. 60(3): p. 306-13.

2.Gherman, R.B., et al., The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol, 1997. 176(3): p. 656-61.

3.Gonik, B., C.A. Stringer, and B. Held, An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol, 1983. 145(7): p. 882-4.

4.Hibbard, L.T., Shoulder dystocia. Obstet Gynecol, 1969. 34(3): p. 424-9.

5. Letellier,B.., Dystocie des épaules:une solution nouvelle.. http://pro.gyneweb.fr/pro.htm.1998

6. Sandberg, E.C., The Zavanelli maneuver: 12 years of recorded experience. Obstet Gynecol, 1999. 93(2): p. 312-7.

7. Schaal, JP.,Riethmuller D., Maillet R., Mécanique et Techniques obstétricales. 2ème ed.,Montpellier,Sauramps Médical Ed.,1998.