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1997 > Obstétrique > Analgésie péridurale  Telecharger le PDF

Examens biologiques avant analgésie péridurale obstétricale : bilan actuel des pratiques en France

L Simon , P Sacquin , V Souron , J. Mathiot et J. Hamza

L'utilité d'examens complémentaires d'hémostase en préopératoire chez le patient chirurgical ASA 1 est débattue. Ces examens sont néanmoins souvent demandés surtout si une anesthésie péridurale est préconisée [1, 9] et/ou que la chirurgie comporte un risque hémorragique.

Une numération plaquettaire, un taux de prothrombine et un temps de céphaline activée sont couramment prescrits [9], dans le but principal de dépister une thrombopénie, une maladie de von Willebrand, une hémophilie fruste ou d'autres déficits plus rares.

Mais ces examens ne sont pas très spécifiques [2], et ne permettent pas de prédire avec certitude le risque hémorragique [18].

Les femmes enceintes présentent un état d'hypercoagulabilité par augmentation de synthèse des facteurs de coagulation [5] mais aussi une incidence accrue de thrombopénie en fin de grossesse [3]. Malgré ces particularités, peu d'études se sont attachées à évaluer les attitudes actuelles en France concernant l'évaluation de l'hémostase des femmes avant anesthésie péridurale.

Le but de ce travail a été de préciser par l'intermédiaire d'une enquête nationale les moyens utilisés par les anesthésistes français travaillant en obstétrique pour apprécier l'hémostase des parturientes avant analgésie péridurale.

Méthodologie

Un questionnaire a été adressé en novembre 1995 à 847 maternités françaises répertoriées par le Club d'Anesthésie Réanimation en Obstétrique. Ces établissements étaient publics ou privés, universitaires ou non. Le questionnaire comportait onze questions, dont quatre d'ordre général sur l'activité du service, et sept sur l'évaluation des problèmes d'hémostase avant analgésie péridurale obstétricale (annexe 1). Les réponses étaient libres ou orientées de type question à choix multiples. Un mois après le début de l'enquête, un nouvel exemplaire du questionnaire était systématiquement réadressé aux services n'ayant pas encore répondu. Les résultats ont été exprimés sous forme de moyenne ± D.S. Les comparaisons entre les différents caractères qualitatifs ont été réalisées avec un test de chi2. Le seuil de signification a été fixé à p < 0,05.

Resultats

Les résultats présentés concernent 435 maternités françaises ayant répondu à notre enquête. Le taux de réponses a varié selon les régions de 35 à 60 %. Les principales caractéristiques des établissements sont résumées dans le tableau I.

Des examens complémentaires à visée d'exploration de l'hémostase sont systématiquement prescrits avant toute analgésie obstétricale dans 93 % des établissements. Le pourcentage d'équipes pratiquant systématiquement chacun des examens complémentaires considérés est indiqué dans la figure 1. Le nombre annuel d'accouchements dans l'établissement (< 500 ; 500 à 1500 ou > 1500) n'influence pas significativement la prescription systématique d'examens complémentaires avant péridurale (p > 0,90). De même, le taux de péridurale (< 30 %, 30 à 60 % ou > 60 %) n'est pas un facteur déterminant de la prescription de ces examens (p > 0,30).

Considérée isolément, l'absence de consultation préanesthésique systématique n'est pas davantage un facteur déterminant la prescription d'examens complémentaires (prescription systématique d'examens biologiques dans 91 % de ces équipes versus 94 % dans les autres) (p > 0,10). Ceci est vérifié quelle que soit la nature de l'établissement, l'importance de son activité (nombre d'accouchements/an < 500 ; > 500 et < 1500 ou > 1500) ou le taux de péridurale par accouchement (< 30 %, 30 à 60 % ou > 60 %). Au contraire, la fréquence de prescription d'examens complémentaires dans les établissements ne disposant d'aucun outil d'évaluation clinique des parturientes (ni consultation ni questionnaire) est significativement moindre (89 versus 95 %) que celle observée dans les établissements où sont institués soit une consultation soit un questionnaire (p < 0,05).

Il existe une grande variabilité dans la date à laquelle est effectué le prélèvement sanguin des patientes ayant un statut ASA I et une grossesse normale : en fin de huitième mois ou au cours du neuvième mois de grossesse dans la majorité des cas (74 % des établissements). Il est parfois réalisé plus près de l'acte anesthésique, soit à l'arrivée en salle de travail (22 % des établissements), soit moins de 15 jours avant le terme (3 % des établissements). Au contraire, une faible proportion d'établissements (1,5 %) se contente d'examens biologiques antérieurs au huitième mois de grossesse.

L'élément jugé comme étant le plus important est l'interrogatoire ou l'examen clinique dans 36 % des cas. Ensuite, par ordre de fréquence décroissante viennent la numération plaquettaire (34 %), puis les autres variables biologiques. Aucun examen biologique n'est jugé indispensable avant réalisation d'une péridurale obstétricale chez une parturiente ASA I par 35 % des anesthésistes nous ayant répondu. Dans un grand nombre de cas, une partie seulement du bilan prescrit de manière systématique est jugée indispensable (figure 2).

La valeur " seuil " pouvant motiver un refus d'analgésie péridurale à une parturiente ASA 1 est souvent fixée par les limites de normalité du laboratoire. Ainsi, la majorité des équipes " tolèrent " une valeur de TP comprise entre 60 et 80 % et un TCA égal au témoin + 5 à 10 s. Le même phénomène est observé avec le fibrinogène (figure 3). Le TS maximal toléré avant péridurale chez une parturiente ASA 1 est parfois < 5 minutes (32 % des équipes) ; mais, il est plus souvent compris entre 5 et 10 minutes (62 % des équipes). Pour la numération plaquettaire, le seuil le plus communément admis est 100.109.L-1 ; mais avec une certaine variabilité selon les équipes (figure 3).

Discussion

Les réponses obtenues proviennent de plus de la moitié des maternités françaises. Dans ces établissements, le pourcentage d'accouchements sous analgésie péridurale est élevé. Dans les centres hospitaliers non universitaires nous ayant répondu, des anesthésies péridurales sont pratiquées pour 43 ± 19 % des accouchements ; ceci est très nettement supérieur aux 30 % notés par Walch en 1991 [21], ou encore aux 27 % relevés par Chevallier et al dans les hôpitaux généraux du Sud-Ouest de la France en 1992 [6]. Il est probable que les centres ayant répondu pratiquent davantage d'anesthésies péridurales que les autres.

En 1992, Charpak et al ont interrogé 204 anesthésistes français sur leurs pratiques d'évaluation préopératoire [4]. Une consultation pré anesthésique n'était organisée que dans 73 % des établissements d'hospitalisation ayant répondu à l'étude. La prescription d'examens para-cliniques d'hémostase (TP, TCA, Plaquettes) était réalisée chez plus de 90 % des patients ; 38 % des anesthésistes reconnaissaient ne pas prendre connaissance des résultats de ces examens au moment de l'anesthésie.

Les pratiques pour l'évaluation de l'hémostase des parturientes ressemblent donc à celles observées il y a plusieurs années pour la chirurgie [4]. Cet excès d'examens para-cliniques préopératoires était admis par beaucoup et souvent justifié par une crainte médico-légale. L'existence d'une motivation médico-légale pour la prescription d'examens complémentaires préopératoires a déjà été soulignée et critiquée par différents auteurs [4, 9]. En effet, seule la consultation pré-anesthésique est obligatoire (Décret de décembre 1994).

De nombreuses études ont montré que, chez le patient ASA I, les examens complémentaires n'étaient pas prédictifs de complications hémorragiques. Leur prescription systématique n'est donc pas recommandée. Concernant la pratique de l'analgésie obstétricale, la SFAR recommande d'orienter les examens para-cliniques en fonction des résultats de l'examen clinique [14].

La prescription d'examens complémentaires en obstétrique n'obéit pas clairement à ces recommandations pour plusieurs raisons : une consultation pré anesthésique ne peut pas toujours être organisée pour l'ensemble des parturientes et le caractère souvent acquis des troubles de l'hémostase de fin de grossesse rend les données de l'interrogatoire peu performantes, l'indication " purement analgésique " de la péridurale incite à ne prendre aucun risque, fut-il minime.

Cela permet d'expliquer la fréquence élevée de prescriptions d'examens complémentaires. Encore faut-il analyser de manière critique la nature des examens prescrits et leur pertinence par rapport aux risques que l'on veut prévenir, c'est-à-dire essentiellement le risque d'hématome péridural.

Vandermeulen et al ont répertorié 61 cas publiés d'hématomes périduraux dont 42 étaient survenus chez des patients présentant des anomalies de coagulation [20]. Dans cette série on note que cinq hématomes périduraux sont survenus chez des femmes enceintes dont deux au moins étaient thrombopéniques.

Les thrombopénies asymptomatiques de fin de grossesse posent le problème de leur fréquence et de leur signification par rapport au risque d'hématome péridural.

Burrows and Kelton, étudiant 1 357 femmes enceintes en bonne santé, ont trouvé une incidence de 8.3 % de thrombopénies asymptomatiques [97 à 150. 109.L-1] [3]. Rolbin et coll. ont rapporté une série de 61 analgésies péridurales chez des parturientes ayant une numération plaquettaire inférieure à 150.109.L-1 ; dont trois avaient une numération inférieure à 100.109.L1 [15]. Aucune de ces femmes n'a développé d'hématome péridural.

Ceci pose le problème complexe du choix d'un seuil de numération plaquettaire permettant d'autoriser la ponction péridurale. Outre Rolbin, déjà cité, d'autres auteurs ont rapporté des exemples d'anesthésies péridurales sans complications bien que réalisées chez des parturientes thrombopéniques. C'est ainsi que 14 patientes ont eu une péridurale alors qu'elles avaient des numérations plaquettaires comprises entre 15 et 99.109.L-1 [13].

Un autre exemple d'analgésie péridurale non compliquée a été rapporté chez une parturiente asymptomatique chez qui une thrombopénie à 2.109.L-1 a été décelée en post partum immédiat [10]. Cependant, la fréquence des hématomes périduraux est trop faible pour que ces séries permettent de déterminer un seuil de sécurité pour la numération plaquettaire.

Nos résultats montrent une grande hétérogénéité dans le choix des valeurs de numération plaquettaire autorisant la ponction de l'espace péridural en toute sécurité chez les parturientes ASA I. Dans la majorité des établissements (222 / 437), l'analgésie péridurale est pratiquée sans réserve chez les parturientes ASA I dont la numération plaquettaire est supérieure au seuil de 100.109.L-1, ce qui correspond aux valeurs couramment admises dans la littérature. Par contre, le seuil de 150.109.L-1 paraît excessif car il concerne près de 10 % des parturientes qui sont ainsi privées de la possibilité de bénéficier d'une analgésie péridurale.

Les données scientifiques manquent en obstétrique pour déterminer, en dessous de ce seuil de 100.109.L-1 plaquettes, quelle serait la valeur minimale acceptable sans risque. C'est pourquoi J. Douglas propose d'adapter la décision de ponction péridurale ou non au contexte étiologique et clinique [7] dans ces situations limites.

La signification des autres examens demandés est en fait encore plus incertaine que l'intérêt de la numération plaquettaire. On sait par exemple que, chez les patientes toxémiques, la corrélation entre le temps de saignement et la numération plaquettaire est médiocre [12]. En 1995, Siba et al montraient, chez 303 parturientes nullipares, qu'un allongement du temps de saignement supérieur à 10 minutes n'accroissait pas le risque de complications hémorragiques dans le péri partum [16]. Cela explique sans doute en partie que nous ayons observé qu'une mesure de TS n'était réalisée avant ponction péridurale que dans 21,8 % des maternités et dans 30 % des établissements privés à but lucratif. Les considérations pratiques (disponibilité nocturne des examens biologiques et des kits permettant de réaliser un TS) sont sûrement également primordiales.

Le fait que TP et TCA soient systématiquement pratiqués avant analgésie péridurale dans plus de 90 % des établissements est plus surprenant. La prescription systématique d'un TP en préopératoire n'est pas recommandée [2, 9, 19]. En effet, cet examen est moins informatif que le TCA sur l'existence d'un déficit constitutionnel en facteur de coagulation, exception faite des rarissimes déficits en facteur VII dont la prévalence est de 2 à 3 pour 1 million.

Si l'on excepte les cholestases gravidiques ou les syndromes de malabsorption intestinale préexistant à la grossesse, il est très peu probable de découvrir une anomalie du TP chez une parturiente asymptomatique. Le TCA permet de diagnostiquer certains déficits en facteurs de coagulation acquis ou constitutionnels comme des déficits sévères en facteur Willebrand. Son intérêt dans le dépistage de ces déficits est extrêmement controversé chez les patients dont l'interrogatoire et l'examen clinique ne retrouvent aucun élément en faveur d'une maladie hémorragique [22].

Chez ces patients atteints de déficits modérés, la sensibilité diagnostique du TCA est modeste [2] et il ne permet pas de prédire le risque hémorragique. Ces arguments permettent à Blery [2] de recommander de ne pas pratiquer de TCA avant une anesthésie péridurale chez un patient ASA I. L'état d'hypercoagulabilité induit par la grossesse rend encore plus discutable l'intérêt diagnostique de ce test. Ainsi, certaines patientes atteintes de maladie de Von Willebrand normalisent-elles leur TCA durant la grossesse [11].

Cependant, l'absence de prescription systématique de ces examens de laboratoire nécessite que chaque parturiente puisse bénéficier d'une consultation pré-anesthésique bien conduite, ce qui n'est pas partout le cas actuellement.

Quant au dosage du fibrinogène, il n'existe à notre connaissance pas d'étude publiée ayant spécifiquement évalué son intérêt en fin de grossesse. La fréquence des phénomènes de consommation accrue de facteurs de coagulation durant le travail obstétrical [8] pourrait justifier son intérêt.

On peut néanmoins s'étonner des limites particulièrement basses tolérées par la majorité des équipes dans notre étude (figure 3). Comme c'est le cas pour d'autres facteurs de coagulation, la synthèse du fibrinogène est normalement augmentée chez la femme enceinte et son taux normal en fin de grossesse est situé entre 4 et 5 g/l. Des taux de 1 à 2 g.L-1, subnormaux dans la population générale, sont certainement très pathologiques dans un contexte obstétrical.

Dans une étude récente réalisée sur 677 parturientes accouchant par voie basse et sans facteur de risque d'hémorragie individualisé [17] le dosage de fibrinogène en cours de travail était de 4,9 ± 1 g.L-1. Une incidence accrue d'hémorragies sévères du post partum était observée chez les patientes présentant une diminution modérée du taux plasmatique de fibrinogène (< 2,9 g.L-1) et /ou des plaquettes (< 100.109.L-1).

Ceci pose clairement le problème de la signification de ces anomalies modérées des taux de plaquettes et de fibrinogène tant sur le plan physiopathologique (état de CIVD compensée ?) que sur le plan clinique (risque accru d'hématome péridural ?).

Conclusion

La réalisation d'examens complémentaires d'hémostase avant analgésie péridurale obstétricale est très fréquente. Pourtant, leur prescription ne semble pas toujours tenir compte des variations physiologiques de l'hémostase induites par la grossesse.

La justification de ces examens ainsi que la limite inférieure de variables biologiques pouvant autoriser la ponction de l'espace péridural restent souvent imprécises. L'absence de consultation pré-anesthésique possible pour toutes les parturientes, ainsi que le manque de données scientifiques suffisantes sur ce thème rendent certainement l'établissement d'un consensus difficile. Une uniformisation des attitudes serait néanmoins souhaitable tant dans un but pratique qu'économique [19] ;

ceci nécessiterait un développement préalable des études scientifiques et épidémiologiques dans ce domaine.

Bibliographie

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[22] WATEL A., JUDE B., CARON C., VANDEPUTTE H., GAEREMYNCK E. COSSON A. : Heurs et malheurs du temps de céphaline activée dans le bilan préopératoire. Ann Fr Anesth Réanim, 1986, 5 :35-9.

Département d'anesthésie-réanimation, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris Cedex 14.