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1998 > Gynécologie > Antioestrogénes  Telecharger le PDF

En pratique : quelle conduite a tenir chez les patientes sous anti-estrogenes

L Cravello , V. Roger , G. Porcu , C. D’Ercole et B. Blanc

Il n'existe aucun consensus et la surveillance systématique de l'endomètre peut entraîner des examens voire des interventions invasives et disproportionnées.

P.A. DRIGUEZ (1) a en effet bien montré que le Tamoxifène n'induisait pas d'hyperplasie de l'endomètre. Les aspects rencontrés en échographie et en hystéroscopie diagnostiques correspondent en fait à une atrophie de l'endomètre soulevée par la distension kystique des glandes et à l'existence d'un stroma oedémateux. Il existe en fait une atrophie glandulo-kystique rendant la biopsie de l'endomètre difficile.

L'action eostrogénique du Tamoxifène s'exercerait de façon élective sur certains territoires : glandes, polypes, myomètre, alors que le reste de l'épithélium utérin restait inerte et non stimulé, ceci permettant d'expliquer la croissance de certains fibromes, de sarcomes, de polypes de grandes tailles, de glandes kystisées et la persistance d'un endomètre mince atrophique.

En pratique deux situations doivent être distinguées

. La surveillance systématique, la patiente ne présente pas de métrorragies.

La surveillance par échographie pelvienne et endovaginale et hystérographique nous semble dangereuse. Elle risque en effet d'induire des explorations invasives, disproportionnées : curetage, résection hystéroscopique voire hystérectomie. 80% des cancers de l'endomètre observés sous Tamoxiféne sont en effet diagnostiqués au stade de début. JORDAN V.C. (2) à partir d'une revue de la littérature a comparé une série de cancers observés sous Tamoxifene à 12717 cas de cancers de l'endomètre relevés dans le programme SEER. La fréquence des stades 1 est comparable (80% versus 77%) ainsi que le taux de grade histo-pronostique 1 et 2 (74% versus 79%).

Il semble donc logique de ne proposer aucune surveillance paraclinique en l'absence de métrorragie qui représente 4 fois sur 5 le signe de début de la maladie.

. La patiente a présenté des métrorragies,

le problème est très différent. Il faut gérer le symptôme de façon habituelle. L'échographie endovaginale et hystéroscopique représentent les explorations les plus intéressantes et les plus pertinentes. elles permettent de localiser une lésion qui sera évaluée par prélèvement histologique de préférence orienté sous hystéroscopie.

Conclusion.

Le Tamoxifene est le traitement adjuvant de choix du cancer du sein depuis bientôt 20 ans. Il est utilisé par plusieurs millions de femmes dans le monde et de nombreux travaux ont prouvé son effet bénéfique.

La revue de la littérature suggère qu'il n'existe aucun effet du Tamoxifène sur la carcinogénèse hépatique chez la femme contrairement à ceux qui a été prouvé chez le Rat.

En ce qui concerne le cancer de l'endomètre, les mécanismes qui interviennent dans la carcinogénèse utérine chez les patientes soumises au Tamoxifène sont encore peu compris.

Cependant il existe probablement (mais rien n'est encore prouvé) une faible élévation du risque de cancer de l'endomètre (2 à 3 fois) chez les patientes exposées au Tamoxifene.

Quoiqu'il en soit, le rôle des doses journalières reste controversé et la fréquence du cancer de l'endomètre présente une relation linéaire avec la durée du traitement. Dans un travail récent A.J. SASCO (3) a évalué le risque de cancer de l'endomètre sous Tamoxifene à 1,5 en cas de traitement inférieur à 5 ans.

En cas de prise de Tamoxifène supérieure à 5 ans, le risque est de 3,5. Il passe à 7,7 après ovariolyse radique.Cette relation avec la durée du traitement peut être davantage liée aux prélèvements répétés, effectués chez les femmes exposées qu'à la carcinogénèse elle-même. Il faut savoir que les cancers de l'endomètre qui surviennent dans cette circonstance sont au même stade, ont le même grade, la même histologie et le même devenir que ceux de la population générale.

Ils progressent lentement et un pronostic relativement favorable à 5 ans, contrairement au cancer du sein dont les récidives constituent la principale cause des décès chez les patientes.

Il faut par ailleurs se rappeler que la fréquence des cancers de l'endomètre retrouvés lors d'autopsie systématique est 5 fois plus important que dans la population générale vivante (4). Il est de ce fait possible de penser que le cancer de l'endomètre probablement latent subit une poussée évolutive lente progressive sous l'effet estrogénique du Tamoxiféne, ce qui est en accord avec le risque plus important de cancer observé en cas de prise prolongée et de doses importantes. Ceci justifie la réalisation d'un prélèvement endométrial, si possible sous contrôle hystéroscopique, lors du traitement chirurgical du cancer du sein. Ces gestes simples doivent permettre de dépister des lésions endométriales avant le début de la prescription du Tarnoxifène.

Bibliographie

1. DRIGUEZ P.A., TOURNAIRE P., MAUVAIS JARVIS et AI. Tamoxifen does not induce hyperplasy of the endometrium in menopausal women. Gynécologie, 1994, 2, 8, 455-460.

2. JORDAN V.C., ASSIKIS V.J. Endometrial carcinome and Tamoxifen : clearing up a controversy. Clinical Cancer Research 1995, 1, 467-472.

3. SASCO A.J., CHAPLAIN G., AMOROS E., SAEZ S. Endometrial cancer following breast cancer: effect of Tamoxifen and castration by radiotherapy. Epidenùology, 1996, 7, 9-13.

4. FEUI]LHADE F., LEVAILLANT J.M., ROTTEN D. Le Tamoxifène est-il cancérigène ? Gynécologie Internationale, 1996, 5, 7, 227-233.

Service Gynécologie-obstétrique Hôpital de la Conception 13385 Marseille Cedex 5