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2001 > Périnéologie > Elytrocéle  Telecharger le PDF

Elytrocele

A. Agostini , F. Bretelle , L Cravello , V. Roger et B. Blanc

L'élytrocèle encore appelé enterocèle ou hernie vaginale postérieure est une entité anatomo clinique bien connue . Il s'agit d'une tuméfaction constituée par la descente du contenu abdominal (intestin grêle ou épiploon dans un diverticule de la cavité péritonéale anormalement développé aux dépends du cul de sac de douglas, qui emprunte un dédoublement de la cloison recto vaginale pour faire saillie, revêtue par la paroi posterieure du vagin dans la cavité vaginale puis à la vulve. C'est une véritable hernie du cul de sac de douglas; elle présente les caractéristiques connues à chaque hernie (sac et contenu, collet, trajet ). Elle est de diagnostic difficile car elle peut être confondue avec un rectocèle qui est souvent associé, mais elle doit être recherchée avec soin lors de tout examen pour prolapsus, car si elle est négligée lors de la cure chirurgicale, elle risque de s'aggraver secondairement.

Fréquence

Elle est difficile à apprécier mais de nombreux auteurs s'accordent pour la situer aux alentours de 10 % des prolapsus: - 40 élytrocèles pour 429 prolapsus génitaux opérés dans la série de Rochet, - 60 élytrocèles pour 795 dans la statistique de Wyttenbroeck,

Etiologie

âge :

l'élytrocèle est une affection de la femme adulte.La date du début est souvent difficile à préciser, les patientes venant généralemnt consulter plusieurs années après l'apparition des premiers symptomes . Dans notre série, l'age moyen des patientes au moment de l'intervention est de 58 ans.

parité :

Elle semble jouer un rôle important. L'elytrocèle, de la vierge est exceptionnel. Le facteur essentiel semble être le traumatisme obstétrical : accouchement de gros enfants, application de forceps, déchirures périnéales; respectivement 42%, 40%, et 42% dans une étude personnelle.

les antécédents chirurgicaux :

La notion d'élytrocèle iatrogène est actuellement bien établie et la responsabilité de certaines interventions comme les ventropexies utérines reconnues.

Historique

L'élytrocèle a été pendant longtemp confondue avec les prolapsus génitaux et en particulier avec la rectocèle . La premiere mention revient à M ERY EN 1713 . La premiere description complète fut faite par DE GARENGEOT en 1736 dans son rapport sur les "hernies singulières" . En 1870 VON EBNER donne la première classification des hernies périnéales, et se fondant sur les études embryologiqes tente d'en préciser la pathogénie en évoquant une variante anatomique du cul de sac de douglas dans la génése des élytrocèles. ses travaux concorderont avec ceux de ZUCKERLAND (1891) relatifs à l'embryologie du cul de sac de douglas .

CHABRUT et MENNEGAUX publient en 1926 une importante mise au point où ils précisent les manifestations cliniques, la pathogénie et les indications thérapeutiques . ils préconisent la voie vaginale pure considérant la cure de l'élytrocèle comme celle d'une banale hernie, et rejoignent en celà les idées de BERGER (1896) de BREUILLET (1912) et de HARTMANN (1916) . Après une longue période d'oubli, l'évolution est marquée par l'apparition des essais radiologiques en 1948 .

En 1951 WETTERRWALD met l'accent sur l'importance des facteurs chirurgicaux dans la génése des élytrocèles . AMELINE et HUGUIER vont fixer les règles de la chirurgie moderne de l'élytrocèle en combinant deux voies, d'abord périnéale et abdominale à deux équipes ainsi que ROBERT (1955 et 1964 ). Enfin, 1961 marque l'apparition du colpocystogramme décrit par BETHOUX . Cet examen a été progressivement abandonné. Actuellement, il est remplacé par la défécographie qui représente une exploration dynamique de la statique postérieure et permet d’individualiser l’élytrocèle dans le cadre des volumineuses colpocèles postérieures.

Anatomie du cul de sac de Douglas

Il représente la partie déclive de la cavité péritonéale située dans le petit bassin . Il est constitué par le péritoine de la face antérieure du rectum qui va cheminer sur le sommet du cul de sac postérieur du vagin sur deux centimètres . A ce niveau on rencontre parfois une fossette vestigiale ; la fossette de MEIGS, qui correspond à une zone de faiblesse au niveau de l'insertion des faisceaux moyens et inférieurs des ligaments utéro-sacrés, respectivement sur le vagin et sur le péritoine .

Le péritoine va ensuite se réfléchir au niveau de la face postérieure de l'utérus . Il est délimité latéralement par les replis péritoneaux que constitue la saillie des ligaments utéro-sacrés, qui forment les branches d'un fer à cheval dont la concavité embrasse la saillie du rectum . Ces mêmes replis vont diviser le cul de sac de Douglas en deux étages; un étage supérieur spacieux occupé par le colon sigmoïde et le grêle, et un étage inférieur réduit à un diverticule: l'arrière fond du Dougl as . On ne voit jamais l'intestin s'insinuer dans ce recessus à l'état normal . Toute l'ouverture de l'arrière fond du Douglas doit être considérée comme pathologique .

Anatomie pathologique

On distingue classiquement 2 grands types d'élytrocèles :

le dolicho douglas:

C'est la descente progressive du point déclive du cul de sac de Douglas dans la cloison recto-vaginale qu'il dédouble, cheminant entre les muscles releveurs de l'anus, sa progression est arrêtée par le noyau fibreux central du périnée . La hernie ne peut alors que se diriger vers l'avant, refoulant la paroi postérieure du vagin dont elle se coiffe, réalisant une colpocèle postérieur quasi totale limitée en arrière par un sillon ne dépassant pas 2 cm au-dessus de la fourchette vulvaire . Le collet est représenté par les deux ligamaments utéro-sacrés et le sac par la portion du Douglas sous jacent approfondie .

L'elytrocèle pédiculée :

Elle est constituée par la descente d'une portion située immédiatement en avant et au-dessus du point déclive du cul de sac de Douglas: la fossette de MEIGS, zone de faiblesse où péritoine et muqueuse du cul de sac vaginal postérieur ne sont séparés que par les insertions moyennes et inférieures des ligaments utéro-sacrés . Il en résulte une colpocèle postérieure haute limitée en arrière par un profond sillon . Dans ce type de hernie, le collet est situé au-dessus du point d'amarage recto-vaginal sur la face antérieure du Douglas; le sac est un véritable diverticule péritonéal ; Cette distinction offre peu d'interêt en pratique car elle est difficile à établir et la sanction chirurgicale est identique dans les deux cas.

Etiopathogenie

On évoque classiquement dans la génèse des élytrocèles l'association de facteurs congénitaux et de facteurs acquis.

les facteurs congénitaux:

La hernie proviendrait d'une profondeur anormale du cul de sac de Douglas par défaut d'accolement des feuillets antérieur et postérieur du péritoine pelvien . En effet à la 12 ème semaine de la vie intra utérine, la zone de réflexion du péritoine est située au niveau de l'hymen . Elle va ensuite ascensionner pour atteindre aux alentours du 6 ème mois le fond du vagin, ce qui correspond à la disposition normale chez l'adulte . Tout retard dans cette évolution aura pour conséquence une profondeur anormale du cul de sac de Douglas, considérée comme une ébauche de sac herniaire . Mais nous savons que le point de départ de l'élytrocèle est le plus souvent, non cette zone de réflexion vagino rectale mais le versant antérieur du Douglas par l'intermédiaire de la fossette de MEIGS . Ce facteur s'il permet d'expliquer en partie le dolicho douglas n'explique pas l'élytrocèle pédiculée.

Les facteurs acquis :

On admet actuellement qu'ils sont les plus importants . La génèse des élytrocèles serait la conséquence des altérations acquises des structures ligamentaires et musculaires du pelvis qui peuvent avoir plusieurs origines souvent imbriquées .

Le traumatisme obstétrical :

Nous avons déjà insisté sur le caractère exceptionnel de la survenue d'une élytrocèle chez la vierge (1 cas dans notre série ), et la nullipare (3 cas ). On admet le rôle favorisant des accouchements difficiles ou au contraire trop rapides, de la multiparité, des manoeuvres d'extraction instrumentales et des déchirures obstétricales. La grossesse horizontalise le sacrum par accentuation de la lordose modifiant la configuration pelvienne . Le point déclive du cul de sac de Douglas deviendra plus antérieur au niveau de la fossette de MEIGS . Il en résulte que la poussée abdominale fait buter l'utérus sur la face antérieure du Douglas . L'accouchement est traumatisant à la fois pour le système de soutènement et pour le système de suspension des organes pelvipérinéaux.

Le noyau fibreux central du périnée, le raphé musculo aponévrotique anococcygien sont étirés, écrasés, sièges d'hématomes et de ruptures microscopiques . Les fibres musculaires des releveurs de l'anus pourront aussi être traumatisées pouvant désinserrer leur attache médiane . La cicatrisation se fera par du tissu fibreux se traduisant par une perte de leur valeur fonctinnelle. Ces lésions pourront être aggravées par les grossesses ultérieures , par l'effet de la pesanteur et par la pression abdominale. A ces lésions peuvent s'ajouter les modifications de l'utérus dont le corps peut être secondairement dévié en rétrovertion par la suite d'une mauvaise involution. La ménopause intervient également par le biais de l'atrophie sénile des tissus.

Les facteurs chirurgicaux :

Toutes les intervention pelviennes qui orientent en avant le tube génital peuvent entraîner la survenue d’une élytrocèle : intervention pour rétroversion utérine, prolapsus, hystérectomie, ventro pexie utérine (16%), intervention de PESTALOZZA, pexies antérieures des ligaments ronds (intervention de DOLERIS ), opération de MANCHESTER, qui après une amputation du col et une colporraphie antérieure crée une antéversion utérine fixée.

Ces types d'interventions tendent à créer une antéversion fixée de l'utérus et ont comme conséquence d'entraver une béance anormale du Douglas ainsi qu'une distension supplémentaire des ligaments utéro-sacrés. La statique pelvienne va se trouver modifiée de par la nouvelle position utérine. Il va y avoir un éloignement entre le cap anal et le cap vaginal, favorisant sous l'effet de la poussée abdominale l'élytrocèle. L'hystérectomie par la disparition du point central de l'utérus qui était le point le plus fixe va entrainer l'effacement du cap vaginal. 33% de nos patientes ont été hystérectomisées.

Au total :

le traumatisme obstétrical lèse chez certaines femmes les systèmes d'amarage et de soutien des organes pelviens ou va aboutir à une béance anormale du Douglas avec absence de contact génito-rectal à l'effort, permettant à la pesanteur et à la pression intra abdominale d'appuyer sur le point faible de la paroi antérieure du Douglas, la fossette de MEIGS. Il en résulte une hernie véritable dont le collet est la fossette de MEIGS et le sac un diverticule du Douglas refoulant la partie sup érieure de la paroi postérieure du vagin .

Cette élytrocèle d'abord pédiculée respectant les 2/3 inférieurs de la paroi postérieure du vagin, pourra ensuite devenir sessile par distension de la partie inférieure du collet vers la zone de réflexion recto vaginale du péritoine du Douglas et extension du sac , en avant du fascia recto vaginal . Toute élytrocèle est une hernie de pulsion à différentier du prolapsus du Douglas qui est un glissement qui accompagne les volumineux prolapsus pelviens .

les lésions associées :

Sont principalement de 2 ordres. - Les prolapsus : L'association élytrocèle et prolapsus est très fréquente dans notre série ; la composante la plus souvent rencontrée étant la rectocèle (70%). - La rétroversion utérine : L'utérus rétroversé efface le Douglas en l'habitant . Il reçoit la poussée abdominale à sa place et tent à s'enfoncer comme un coin dans la boutonnière des releveurs ce, d'autant plus qu'ils ont éte lésés au cours de l'accouchement. La hernie se trouve amorcée . Si l'on ramène l'utérus en avant en le fixant à la paroi antérieure cet espace retro uterin va être directement sollicitée par la pression abdominale . L'IUE a été retrouvée chez 25% de nos patientes

Les complications :

Elles sont peu fréquentes, faisant l'objet de publications. - L'occlusion intestinale par étranglement (cas de HACHEK en 1983). Nous en avons 1 cas parmi nos observations . La contusion du sac et de son contenu ( chûte à califourchon ). - enfin la rupture du sac herniaire favorisée par les ulcérations de la muqueuses vaginale (1 cas publié par FOX et COLL en 1971) .

Diagnostic

Le motif de consultation

Les signes : Le signe le plus souvent rencontré est La sensation de "boule" intra vaginale ; nous le retrouvons dans 65% de nos observations. Cette tuméfaction peut être intra vaginale ou apparaitre à la vulve. Sa taille est variable (d'une noix à un pamplemousse). Elle est aggravée par l'effort, la marche, la station debout prolongée et la toux . Elle s'efface au décubitus . Elle est plus génante que douloureuse (sauf en cas d'iritation locale ). Les douleurs sont retrouvées chez 15% de nos patientes , le plus souvent à type de pesanteur pelvienne ou péritonéale éxagérée par la fatigue physique et calmée par le repos . La dyspareunie est volontier profonde . 13% de nos observations . Il importe de faire préciser le désir de conserver ou non une activité sexuelle . Les hémorragies génitales et les leucorrhées ; respectivement 8% et 12% sont la consequence des ulcérations . L'incontinance urinaire ,27%. Il est important de noter qu'aucun de ces signes n'est spécifiques, ils peuvent attirer l'attention sur des prolapsus associés, plus fréquents et plus évidents que l'élytrocèle .

L'examen clinique

Il doit être mené de façon minutieuse et complète; il faut s'attacher à mettre en évidence tous les éléments de prolapsus associés et inversement devant la constatation d'un prolapsus il faut rechercher de principe un élytrocèle associée. L'inspection: Dans certains cas (élytrocèle pédiculée) le diagnostic est évident devant une tuméfaction vaginale postérieure pédiculée. Le plus souvent, il s’agit d’une volumineuse colpocèle postérieure. On reconnait la présence d'un sillon entre le vagin en place et le vagin déroulé à distance de la fourchette.

On appréciera en outre l'état de l'orifice vulvo vaginal qui peut être béant ou asymétrique, au repos et à la poussée, l’examen doit par ailleurs rechercher les autres éléments d’un prolapsus : colpocèle antérieure et/ou l'issue du col utérin. On fera un bilan de l'état du périnée ( cicatriciel, raccourci, ou trop long). L'examen au spéculum. Permet d'apprécier l'état des muqueuses vaginales. En retirant lentement le spéculum et en faisant pousser la malade, on pourra noter la saillie d'un élytrocèle ou la descente du col. Ensuite onpratique la manoeuvre des valves à la recherche d'un effet pessaire :

On peut mettre en évidence l'élytrocèle en posant la valve sue la paroi antérieure du vagin. Les touchers pelviens: Le toucher vaginal permet de reconnaitre sous la forme d'une tumeur molle surgissant dans le fond du cul de sac de vaginal postérieur pour se dérouler à la toux de haut en bas distandant la paroi vaginale postérieure, séparée du vagin en place par un sillon ,on peut percevoir un gargoullement des anses intestinales

Le toucher rectal , pratiqué debout en luxant le rectum en avant , à travers la vulve, puis on demande à la malade de tousser fortement; la hernie vient se dessiner sous les yeux . Le double toucher permet d'apprécier la résistance du périnée et le tonus du sphincter anal. On appréciera ensuite l'état des muscles releveurs de l'anus. On pratiquera pour terminer,un bilan de la paroi abdominale, à la recherche de hernie ou d'éventration associée. On pratiquera enfin le reste de l'examen gynécologique et un examen général systématique.

Les examens paracliniques

Certains auteurs ont proposé pour affirmer le diagnostic de l'élytrocèle de pratiquer des examens radiologiques; REICH propose un lavement baryté avec opacification du grêle montrant la présence entre vagin et rectum.

KAMINA propose de visualiser le cul de sac recto vaginal grace au produit de contraste injecté lors d'une hystéro salpingographie. Mais il faut des trompes perméables. On a aussi proposé l'opacification du Douglas par culdocentèse . Mais il s'agit d'une manoeuvre qui comporte des risques septiques. -Le colpocystogramme, examen radiologique dynamique des organes pelviens, garde ici une de ses ultimes indications en cas de doute clinique. Il met en évidence un hiatus important entre l'utérus et le rectum correspondant à l'élytrocèle.

Il est actuellement de plus en plus souvent remplacé par la colpodéfécographie ou pour certains par la cyto colpo entéro défécographie. Cette exploration nécessite un matériel spécifique : . siège spécial autorisant les clichés radiologiques . pate barylée reproduisant la texture du bol fécal. Il consiste à explorer de façon statique par des clichés et dynamique par contrôle scopique, les mécanismes d’expulsion du bol fécal. La patiente est installée sur la chaise de défécographie et les clichés sont pris régulièrement d’abord au repos, en effort de retenue puis lors des efforts d’urines et de défection.

Cet examen permet une exploration complète du cycle défécatoire. Il s’agit cependant d’une exploration non physiologique car le rectum est rempli de façon rétrograde. Ceci n’est cependant pas un handicap pour l’exploration des élytrocèles qui se situent dans un niveau supérieur par rapport à l’ampoule rectale. L’IRM est certainement une exploration d’avenir, mais son utilisation est encore limitée dans cette indication pour des problèmes techniques (position assise et position debout encore impossible).

Le traitement

Il est chirurgical. Le but est double. il faut traiter l'élytrocèle et les composantes du prolapsus éventuellement associées, et supprimer les facteurs iatrogènes qui peuvent être en cause . Les indications : La stratégie thérapeutique va dépendre de l'état général de la patiente, de l'importance de l'élytrocèle, des lésions éventuellemen associées, de ses antécédants chirurgicaux et enfin du désir ou non de conserver des relations sexuelles.

L’élytrocèle peut être traitée par voie abdominale (ou coelioscopique) ou par voie vaginale. Notre préférence va vers la voie vaginale.

La voie abdominale (ou coelioscopique) ,

consiste à pratiquer une exérèse du sac de l’élytrocèle, une douglassectomie et une fixation du tube génital au ligament prévertébral du pomontoire par l’intermédiaire de bandelette en matériel prothétique. Il s’agit d’une technique actuellement bien évaluée dont les résultats à long terme sont satisfaisants. Les inconvénients sont liés à sa morbidité (troubles infectieux, incarcération vaginale du matériel prothétique, algies résiduelles). Elle doit être associée à une cervicocytopexie pour réduire le risque d’incontinence urinaire secondaire et à une myorraphie postérieure des muscles releveurs.

La voie vaginale,

doit consister en une exérèse du sac de l’élytrocèle associée à une fixation du dome vaginal au petit ligament sacro épineux selon le procédé de Richter. L’intervention est complétée par une myorraphie postérieure des releveurs de l’anus qui ne doit pas être trop serrée pour éviter une dyspareunie secondaire. L’exérèse vaginale doit être nulle ou très limitée pour ne pas entraîner une sclérose vaginale, source de dyspareunie définitive.

Le traitement des autres composantes du prolapsus doit être associée : traitement de la colpocèle antérieure par paravaginal repair. Hystérectomie vaginale en cas de ptose utérine.

Les suites opératoires : de la voie vaginale sont habituellement plus simples qu’après une chirurgie abdominale.

Conclusion

Au terme de ce travail nous voudrions insiter sur plusieurs points :

- La frequence relativement faible de cette affection par rapport aux prolapsus génitaux (10% environ)

- La difficulté de son diagnostic

- Les conséquences en cas de méconnaissance de l'élytrocèle lors d'une intervention par prolapsus. - La necessité de prescrire un bilan colpodéfécographique en cas de colpocèle postérieure importante.

- L' interêt de la prévention : Limiter le traumatisme obstétrical, éviter les interventions reconnues comme favorisant la survenue ultérieure d'élytrocèle .

- Enfin le choix de la voie d'abord qui doit être fonction de l'état général,de l'importance de l'élytrocèle, des lésions associées et des habitudes du chirurgien.

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