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La rectocèle (colpocèle postérieure) est une hernie de la paroi rectale à travers le fascia recti et la cloison recto-vaginale vers la cavité vaginale. C’est une affection fréquente est génératrice de dyskésie, de douleur ou d’inconfort souvent masquée ou non parlante sur le plan clinique. C’est d’une part un trouble de la statique rectale parfois associée à l’intussuception rectale et d’autre part un trouble de la statique pelvi-périnéale s’associant à des pathologies urinaires ou gynécologiques. La rectocèle est rarement isolée, c’est le plus souvent un des éléments du prolapsus pelvien. En fonction de la spécialité que l’on exerce, on ne voit pas les mêmes rectocèles. Par exemple, les proctologues voient souvent des colpocèles postérieures isolées, correspondant : - soit à des troubles ano-rectaux sans atteinte gynécologique ou morphologique, - soit à des troubles consécutifs à une hystérectomie ou à une cystopexie. Tout se passe comme si la volonté thérapeutique sur le compartiment antérieur décompensait une pathologie masquée du compartiment postérieur. On sait par ailleurs combien la chirurgie uro-gynécologique a des effets délétères sur le périnée postérieur. De leur côté, les gynécologues voient souvent des colpocèles postérieures intégrées dans un trouble global de la statique périnéale. On comprend que les voies d’abord et les volontés thérapeutiques diffèrent selon deux variables que sont l’étiologie de la rectocèle et sa présentation mono ou pluri disciplinaire. Quelle que soit la classification (haute, moyenne ou basse) (primitive ou secondaire) (topographique : antérieure 89 % ; antérieure et latérale 8 % ; postérieure 3 % ; excentrique et latérale 1 %) associée ou non à une entérocèle ou après hystérectomie à une faiblesse des ligaments utérosacrés voir à un spasme du pubo-rectal, les arguments pour traiter la rectocèle et éventuellement choisir une voie d’abord chirurgicale sont fonction du tableau clinique à la fois anatomique et fonctionnel, et des associations morbides. On peut considérer que la voie d’abord abdominale ne concerne pas la rectocèle dont il est question ici et qu’il existe en fait trois voies d’abord basses qui sont : la voie vaginale la voie rectale la voie périnéale. La voie d’abod vaginale basses’adresse aux associations de la rectocèle avec un prolapsus génital. (1) Elle débute par l’hystérectomie vaginale et/ou une cystopexie. Elle est suivie par la fermeture du vagin, la péritonisation et le cloisonnement du cul de sac de Douglas. - La plastie antérieure permet de solidifier le plancher sous vésical. Le rapprochement des utéro-sacrés (ou ligaments cervicaux ou ligaments ronds) réduit le risque de récidive de la cystocèle par la réalisation d’un hamac sous vésical ligamentaire. - La plastie postérieure à la partie haute à la partie haute du vagin rapproche les ligaments suspenseurs sur la ligne médiane et réduit l’amplitude du fond du vagin. - La plastie postérieure à la partie basse du vagin consiste en une colpo-périnéorraphie. La voie d’abord trans anale décrite par Sullivan et Khubchandami (2) (3) aborde la rectocèle par le versant rectal. La patiente est installée en position gynécologique. Après incision de la muqueuse rectale antérieure au dessus de la ligne pectinée la muqueuse et la sous muqueuse rectale en excès sont disséquées par un plan de clivage entre sous muqueuse et musculeuse. La dissection est poussée en amont de la zone de faiblesse musculaire. Une série de points séparés faufile le muscle dénudé soit dans le sens longitudinal, soit dans le sens transversal. La muqueuse rectale est ensuite excisée et la brèche muqueuse est refermée par affrontement des berges au moyen de points séparés. La voie d’abord périnéale (4) est un abord extra luminal de la rectocèle . La patiente est installée en position gynécologique. L’incision cutanée est horizontale, à égale distance entre anus et fourchette vulvaire. Le plan de dissection recto-vaginal est poursuivi jusqu’au cul de sac de Douglas. La face antérieure du rectum apparait alors avec la rectocèle que repousse le doigt endo-anal. Latéralement on retrouve des reliquats fibreux du fascia recti rompu et les colonnes des muscles releveurs. Le vagin est récliné par une valve et la confection de 2 à 4 bourses concentriques enfouit la rectocèle. Le fascia rectal est ensuite restauré. On réalise enfin un rapprochement des muscles releveurs. Les plans sous cutanés sont ensuite reconstitués et la plaie est refermée au vicryl rapide 000. On a pu proposer l’utilisation de prothèse non résorbable dans la zone de dissection pour améliorer le contrôle de la colpocèle mais le risque infectieux secondaire n’est certainement pas négligeable (5). Cette voie d’abord périnéale permet en cas d’incontinence anale par rupture sphinctérienne associée, de réaliser dans le même temps opératoire une réparation sphinctérienne. Par ailleurs, en cas d’incontinence idropathique on peut également dans le même temps réaliser une myorraphie pré anale et/ou myorraphie rétro-anale (post anal repair de Parks). Lorsqu’il existe une élytrocèle associée à la colpocèle postérieure la suspension vaginale au ligament sacro épineux (opération de Richter ) peut être réalisée par le même abord chirurgical (6). Enfin, cette technique chirurgicale n’exclue pas la possibilité de réaliser dans le même temps une hystérectomie par voie vaginle et/ou une cure de cystocèle et/ou une cure d’incontinence urinaire par T.V.T. Le traitement de la rectoècle repose sur un bilan périnéologique complet à la recherche d’associations morbides qui doivent être traitées de façon concomitante. Il a pour but la restauration anatomique de la hernie rectale à travers le défect de la cloison vaginale, mais le critère de réussite est fonctionnel avec la normalisation de la défécation et le maintient d’une continence anale normale. Le résultat chirurgical doit être indemne de séquelles douloureuses ou dyspareuniantes et de complications secondaires à type de troubles de la statique pelvi périnéale ou d’élytrocèle. Devant les multiples interrogations qui se posent à l’étage diagnostique, et les difficultés du choix thérapeutique, on comprend que le traitement de la rectocèle et des autres troubles de la statique périnéale fasse la part belle à la pratique multi disciplinaire (7). La voie endo-anale de Sullivan ou Khubchandain offre l’avantage de supprimer l’excès de muqueuse rectale en solidifiant le mur musculaire antérieur. Elle peut aisément être associée à une hémorroïdectomie quand la pathologie proctologique est au premier plan. Par contre : 1) Elle ne peut absolument pas traiter les autres troubles de la statique pelvi périnéale 2) L’utilisation de l’écarteur de Parks a des effets délétaires sur le sphincter anal. Celui-ci peut faire décompenser une incontinence anale masquée , voire entrainer une rupture sphinctérienne. (8) 3) Elle ne permet ni la myorraphie des muscles des releveurs, ni le traitement de l’éventuelle élytrocèle associée. La voie endo-anal sera donc réservée aux rectocèles pures, basses souvent associées à une pathologie hémorroïdaire. La voie périnéal n’agit ni sur le prolapsus muqueux ni sur la pathologie proctologique associée (encore qu’elle puisse être associée à la technique de Longo d’hémorroïdectomie à la pince P.P.H.). Par contre, elle n’a aucun effet délétaire sur la continence anale, elle permet une myorraphie des releveurs, une éventuelle réparation sphinctérienne, une cure d’élytrocèle par association à l’intervention de Richter, autorise le traitement des autres troubles de la statique périnéale. Elle ne fait pas courir le risque de dyspareunie secondaire. Elle permet de traiter toutes les rectocèles quelque soit leur étage, basses, moyennes et hautes. La voie vaginal permet le traitement de tous les autres troubles de la statique pelvi périnéale, elle met en évidence les élytrocèles que le bilan pré opératoire oublie trop souvent. Enfin, elle respecte le sphincter anal et le périnée. Elle permet un traitement direct du diastasis des releveurs. On lui reproche d’être génératrice de dyspareunies. On se devra donc d’être économe en résection vaginale. Le choix d’une technique chirurgicale pour la rectocèle se fait à la fois à l’étape clinique, et à l’étape thérapeutique. La rectocèle est souvent associée à d’autres troubles fonctionnels ou anatomiques du périnée est provoquée par une fragilité de la cloison recto-vaginale. Une dysynergie ano-rectale est rapportée dans 20 à 70 % des cas (9). La rectocèle est fréquente puique observée dans 39 à 72 % des cas de constipation féminine. 23 à 76 % des patientes porteuses de rectocèles sont constipées, 20 à 39 % ont recours à des manoeuvres digitales. La correction de la rectocèle entraine une amélioration symptomatique globale dans 76 à 98 % des cas (10). Bibliographie (1) B. BLANC, L. BOUBLI, E. BAUTRANT, C. D’ERCOLE. Les troubles de la statique pelvienne et leur traitement- Arnette. Editeur 1993 ; 78-90. (2) SULLIVAN E.S, LEAVERTON G.H, HARDWICH L.E. Transrectal perineal repair, an adjunct to improved function after anorectal surgery. Dis. con rectum 1968 ; 11 : 106-14. (3) KHUBECHANDANI I.T, CLANCY J.P, ROSEN L. ET COLL. Endorectal repair of rectocele revisited. Br. J. Surg. 1997 ; 84 : 89-91 (4) LEHUR.PA, MOYON. J, BRULEY DES VARANNES S, GUIBERTEAU-CARFRE V, LE BORGNE J. Rectocèle isolée invalidante. Plicature rectale par voie périnéale . A propos de 20 cas- Chirurgie 1992 ; 118 : 516-521. (5) WATSON SJ, LODER PB, HALLIGAN S, BARTRAM CL, KAMM MA, PHILIPS RKS. Transperineal repair of symptomatic rectocle with marlex mesh : a clinical physiological and radiologic assessment of treatment. J am coll. Surg ; 183 : 257-261. (6) GULY J, CRAVELLO L, D’ERCOLE C, ROGER V, PROCU G, BLANC B. La spinofixation de Richter dans les prolapsus vaginaux. Chirurgie 1997 ; 122 : 40-434. (7) VILLET R, BUZELIN JM, LAZORTHES F. Les troubles de la statique pelvi périnéale de la femme. Paris : Vigot, 1995- 1 vol 269 p. (8) VAN TETS WF, KNIPPERS JH , TRAN F, MOLLEN R, VAN GOOD H. Influence of Parks ‘anal retractor on anal sphincter pressures. Dis. Colon rectum 1997 ; 40 : 1042-1045. (9) LAZORTHES F, SIPROUDHIS L. Controverse : les troubles de la statique pelvi-rectale constipent-ils? Bulletin Français de colo proctologie. 1- 1999 ; 2. (10) MELLGREN A, ANZEN B, NILSSON BY, JOHANSSON C, DOLK A, GILLGREN P, BREMMER S, HOLMSTROM B. Results of recocel repair. A prospective Study. Dis colon recum 1995 ; 38 : 7-13. |
