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Place de l'embolisation dans la pathologie myomateuse

J. Benifla , J. Ravina , J. Bouret , C Poncelet et P. Madelenat

Introduction

Les premières études de la vascularisation de l’utérus et des fibromes faites par Sampson1 remontent en 1912. Bardon2 9 ans plus tard insiste déjà sur la richesse vasculaire des myomes ainsi que sur sa disposition périphérique, en encorbellement.

En 1955 Fernström3 publie les premières artériographies d’artères utérines. Les débuts du traitement des hémorragies de la délivrance par embolisation des artères utérines ne se situent que dans les années 70. Cette approche thérapeutique reste anecdotique jusqu’au début des années 90. Depuis, elle est devenue un traitement de référence que plus de 20 équipes en France revendiquent. Sur ces bases de radiologie interventionnelle, Ravina4, 5 en 1994 rapporte les premières séries d’embolisation préopératoire. Ce sont des études prospectives, de faisabilité. Elles sont encourageantes mais ne seront suivies d’aucune autre communication.

En 1995, Ravina et Merland proposent un nouveau traitement des fibromes utérins : “ l’embolisation définitive ”. Définie à l’origine comme une alternative à l’hystérectomie, l’embolisation définitive (ED) consiste en l’oblitération la plus distale de la vascularisation périmyomateuse par des particules non résorbables. La parution dans le Lancet6 en septembre 1995 sera suivie d’un grand nombre de publications dans la presse médicale et para-médicale et cela par des équipes américaines, canadiennes et françaises. Actuellement, il existe même un site internet sur l’ed, plus de 1000 femmes ont bénéficié de ce traitement, pourtant de nombreuses interrogations subsistent.

Les techniques de radiologie

Rappels anatomiques :

La vascularisation du fibrome procède d’un réseau vasculaire préexistant d’origine utérine. Elle est caractérisée par l’hypertrophie de l’artère utérine qui alimente le fibrome. Le corps utérin est irrigué par des rameaux courts détachés de l’artère utérine dans sa portion intraligamentaire. En présence de fibrome, l’artère utérine augmente son calibre car la suppléance artérielle d’un fibrome est nettement plus importante que celle du myomètre adjacent. La vascularisation d’un fibrome comporte un réseau périphérique et un réseau centripète.

Le réseau périphérique réalise un encorbellement de la tumeur ; cette circulation périphérique comporte des vaisseaux capillaires et fibromateux anastomosés avec les artères utérines. C’est ce système vasculaire péritumoral développé qui saigne lors de la myomectomie. L’embolisation permet sa suppression, réalisant à l’angiographie un aspect en arbre mort.

Le réseau centripète grêle aux arborisations multiples se réduit finalement en une artériole unique de type terminal 1,2, 3.

Embolisation pré-opératoire :

Cette technique de radiologie vasculaire interventionnelle se déroule en plusieurs étapes successives :

- Une ponction unilatérale de l’artère fémorale droite avec mise en place d’un introducteur qui permet le cathétérisme sélectif des troncs antérieurs de l’artère hypogastrique droite et gauche.

- La réalisation d’une angiographie première qui donne une cartographie précise de la vascularisation tumorale.

- Oblitération en flux libre, des artères utérines et de ses branches proximales par des particules de Spongel® de taille croissante à mesure que le débit artériel se réduit.

- Cette embolisation intéresse les deux artères utérines.

- La disparition du réseau péritumoral est vérifiée par une angiographie de contrôle.

Embolisation définitive :

Cela consiste en une embolisation particulaire dans l’artère utérine qui doit être réalisée en flux libre, ce qui peut nécessiter le cas échéant l’utilisation d’un microcathéter si la sonde 5 French (1.8 mm) est occlusive dans l’artère utérine. Elle utilise des particules inertes et non résorbables d’Ivalon® dont la taille est progressivement croissante en fonction de la réduction du débit artériel. L’embolisation est complétée par quelques fragments de Spongel® injectés dans le tronc de l’artère utérine. Les particules sont emportées par le flux préférentiel vers le lit vasculaire péritumoral ; cette injection de particules est stoppée lorsqu’il apparaît une stagnation. Cette manœuvre est ensuite effectuée contro-latéralement et de façon systématique en raison des anastomoses entre les artères utérines droite et gauche. Pour finir, une aortographie globale est effectuée.

Etude comparative de l’embolisation definitive et pre-operatoire

l’embolisation préopératoire

Il est parfois nécessaire de recourir à l’exérèse chirurgicale d’un ou de plusieurs léiomyomes. Cette intervention, quand les fibromes sont volumineux ou multiples peut entraîner des saignements importants.

L’embolisation préopératoire obstrue de façon transitoire (72 heures en moyenne) les artères utérines, au niveau de leur crosse par des particules résorbables. Ainsi la baisse significative du débit artériel du réseau péri-myomateux autorise une chirurgie quasiment exsangue. Il n’est donc plus indispensable d’effectuer une préparation de la patiente, sur plusieurs semaines, par des analogues de la gnrh et des auto-transfusions. La richesse anastomotique du réseau vasculaire péri-myomateux impose une obstruction bilatérale des artères utérines sous peine d’échec5.

Aucune transfusion sanguine ni d’échec de la technique n’est à déplorer5. Cette préparation s’apparente aux embolisations pour hémorragies de la délivrance par atonie utérine. Initialement, l’embolisation précédait le geste chirurgical de 5 jours en moyenne4 (2 à 12). Désormais, l’embolisation est effectuée dans le même temps, ne précédant le geste chirurgical que de quelques minutes, à cela plusieurs raisons :

- Suppression des douleurs qui surviennent immédiatement après l’occlusion de la seconde artère utérine.

- Disparition des phénomènes adhérentiels parfois intenses, constatés entre les fibromes sous séreux nécrobiosés et l’appareil digestif. Et cela d’autant plus que le geste chirurgical était à distance de l’embolisation.

- Enfin, conservation des plans de clivage entre fibrome et myomètre sain, ce qui facilite le geste chirurgical, qu’il soit laparotomique ou coelioscopique.

Cette technique ne s’adresse qu’aux chirurgies potentiellement hémorragiques et difficiles. De principe, les fibromes sous séreux pédiculés, les fibromes sous muqueux sont donc exclus du protocole. De la même façon, une échographie-Doppler doit confirmer la présence du réseau vasculaire péri-myomateux de haut débit7.

Les deux séries publiées sont très limitées, pas plus de 50 cas. Pourtant cette approche à première vue séduisante est pratiquée dans plusieurs services hospitaliers publiques où privés. A ce jour, aucune étude randomisée prospective n’a comparé son efficacité. Les incidents et accidents rapportés cependant rares :

- Une hystérectomie a du être réalisée plusieurs mois après ; il s’agissait en fait, d’un endométriome et non pas d’un fibrome.

- Un hématome rétropéritonéal depuis le point de ponction fémorale, responsable d’une chute de trois points d’hémoglobine. La myomectomie per-coelisocopique a pu quand même être réalisée et les suites ont été simples. La patiente avait auparavant subi une cure de hernie inguinale, obligeant le radiologue à effectuer une ponction de l’artère fémorale plus haut qu’à l’habitude. Ceci explique la dissection sur quelques mm de l’artère fémorale qu’une compression abdominale simple ne pouvait contrôler efficacement.

Il faut noter que cinq grossesses ont été possibles après ce genre de préparation. Ces résultats sur la fertilité sont comparables à ceux rapportés après embolisation pour hémorragie de la délivrance. Ce qui a priori semble logique puisque les techniques de radiologie sont identiques.

Ces études ont néanmoins l’avantage de mettre en évidence d’une part, les effets d’un cathétérisme artériel sélectif et d’autre part ceux d’une obstruction des artères utérines sur l’utérus et ses annexes. L’embolisation ayant été suivie d’une coelioscopie ou d’une laparotomie. Elles ont prouvé que l’anémie secondaire à l’embolisation est le fait d’une dissection partielle de l’artère fémorale, mais aussi que l’obstruction artérielle transitoire des artères utérines est sans effet sur l’aspect macroscopique de l’utérus et de ses annexes. Les examens anatomo-pathologiques des pièces de myomectomie après embolisation5 confirment que la nécrose ischémique est strictement localisée au fibrome avec respect du myomètre adjacent et conservation d’un plan de clivage entre le fibrome et ce dernier.

l’embolisation définitive

Cette technique s’oppose point par point à l’embolisation pré-opératoire.

- c’est un traitement exclusif qui ne sera pas suivi de geste chirurgical.

- Les particules embolisées sont non résorbables et inertes : polyvinyle alcool (PVA) ou Ivalon®.

- l’obstruction est distale, périmyomateuse, elle bouche en théorie, des capillaires de 150 à 300 micromètres de diamètre.

- Elle se définit à l’origine comme une alternative à l’hystérectomie, donc en dehors de tout désir de grossesse.

Plus complexe techniquement que l’embolisation pré-opératoire, elle peut faire appel à des cathétérismes super sélectifs à l’aide de cathéter très fin (+/- 1 mm).

Les études histologiques8 à distance de ce type d’embolisation constatent que le fibrome est remplacé par un tissu hyalin cicatriciel à limite nette sans élément inflammatoire avec un myomètre sain en périphérie. Les particules de PVA sont par définition non résorbables, donc devraient rester dans la lumière du capillaire. Ceci n’est que tout à fait théorique, déjà utilisées depuis longtemps en radiologie interventionnelle, on sait que ces particules traversent la paroi vasculaire au bout de 3 à 6 mois. Mais quand le capillaire est de nouveau perméable, le fibrome est déjà transformé en tissu hyalin sans activité. Les examen anatomo-pathologiques des premières embolisations ont retrouvé les particules, soit dans la lumières des capillaires péri-myomateux, soit au sain du fibrome, sans qu’aucune réaction tissulaire ne soit notée.

En 6 ans, les indications de l’ed se sont étendues mais restent cependant imprécises. A l’heure actuelle, il n’existe pas de limite d’âge, de nombre, de taille ou de localisation des fibromes, les avis sont parfois même contradictoires. Si la revue de la littérature retrouve ces derniers mois un grand nombre d’articles, il apparaît qu’il ne s’agit que de quatre études publiées tantôt par les radiologues tantôt par le gynécologues et cela aux différentes étapes de leurs investigations. Elles ont toutes en commun leur caractère prospectif, enquêtes de faisabilité non randomisées. Elles font toutes appel à un consentement éclairé de la patiente avant traitement et rapportent toutes les mêmes avantages mais aussi les mêmes effets secondaires, parfois préjudiciables.

Série de Ravina 9, 10, 11, 12 :

De 1993 à 1999, 186 femmes sont traitées par ED. 29 d’entre elles seront perdues de vue. L’étude porte donc sur 157 patientes de 21 à 54 ans (43 ans en moyenne). Elles présentent toute une pathologie myomateuse symptomatique : pour la plupart des ménométrorragies invalidantes avec anémie, dans un tiers des cas des douleurs pelviennes et des troubles fonctionnels en rapport avec une augmentation de volume de l’utérus. Toutes avaient bénéficié d’un traitement médical : progestatifs de synthèse, analogue de la LH RH. 16 avaient déjà subi une myomectomie. Chez 14 patientes, il existait une pathologie lourde associée (maladie thromboembolique, malformation vasculaire cérébrale, SIDA, obésité majeure). Dans tous les cas, un traitement chirurgical (hystérectomie ou myomectomie) était préconisé.

Résultats :

- 11 échecs (11/157 : 7%) de cathétérisme :

3 fois à cause de spasme vasculaire secondaire aux traitements par analogues ou progestatifs de longues durées.

- 2 fois en raison d’anomalie du système vasculaire.

- 1 dissection de l’artère utérine, sans conséquence pour la patiente.

- 146 embolisations réalisées : 136 succès (136/146 : 93%)

- 133/146 (91%) arrêt définitif des ménorragies.

- Le volume résiduel moyen à 6 mois du fibrome embolisé : 30% (dans 70% des cas, la réduction du volume était comprise entre 50 à 100%).

Incidents et accidents :

- 9 (9/146 : 6%) fois les patientes seront hospitalisées secondairement pour une fièvre avec nausées, vomissements et douleurs pelviennes. A chaque fois les myomes mesuraient plus de 8 cm.

- 4 (2.7%) récidives des ménométrorragies qui se concluent par l’expulsion d’un fibrome sous muqueux nécrosé par le col utérin.

- 17 cas d’aménorrhées après embolisation : 2 fois il s’agit d’une aménorrhée transitoire, 11 fois d’une ménopause chez des femmes de plus de 45 ans, 4 fois d’une ménopause précoce.

- 10 échecs (10/146 : 7%) :

- 3 échecs partiels avec récidive des saignements qui nécessiteront un curetage hémostatique, depuis les patientes sont stables.

- 7 fois une chirurgie (myomectomie ou hystérectomie) a quand même du être pratiquée. Dans un cas, la nécrose d’un fibrome sous séreux s’est compliquée d’une occlusion intestinale qui a nécessité une hystérectomie avec résection du grèle adhérent au fibrome.

Embolisation et fertilité :

7 grossesses, en moyenne 4 mois après l’embolisation.

- 1 fausse couche précoce ;

- 1 fausse couche tardive chez une patiente qui avait le SIDA.

- 2 grossesses uniques et une gémellaire avec un déroulement normal et des enfants en bonne santé.

- 1 grossesse actuellement au 8ème mois, sans problème particulier.

Série de Worthington-Kirsch13, 14.

53 patientes de 33 à 58 ans (moyenne de 43 ans), toutes sont symptomatiques (100% de ménométrorragies, 31/53 (58%) un syndrome de masse), 4 ont déjà eu une myomectomie (dont deux 2 fois), 2 sont sous traitement hormonal substitutif et ont bénéficié d’une myomectomie, 21/53 (38%) présentent une anémie. Parmi ces femmes 5 sont témoins de Jéhovah, 2 ont un diabète insulino dépendant, 1 présente un asthme et la dernière une sarcoïdose. Toutes veulent éviter la chirurgie et ont bénéficié d’un bilan échographique.

A noter :

- cette équipe a préalablement et systématiquement fait une antibiothérapie prophylactique par céfazoline ou clindamycine en cas d’allergie.

- Prescription d’une analgésie avec morphine associée avec du fentanyl et des benzodiazepines pendant la technique suivie, comme les autres équipes, d’un traitement par ibuprofen ou pompe à morphine après embolisation.

Résultats :

- 1 échec (1/5 : 2%) de cathétérisme : dissection de l’artère utérine droite ayant nécessité une réparation chirurgicale.

- 2 patientes ont eu une ponction bilatérale de l’artère fémorale et 3 fois un microcathéterisme a été nécessaire.

- Efficacité thérapeutique sur les saignements :

- 46/53 (88%) constatent une baisse significative (dont 19 un arrêt complet).

- 4/53 (8%) signalent une réduction très discrète des hémorragies.

- 2/53 (4%) aucun changement.

- Efficacité sur le syndrome de masse :

- 29/31 (94%) réduction sensible.

- 2/31 (6%) sans changement.

Echecs :

dissection de l’artère utérine.

- 2/53 (3.7%) sont à nouveau hospitalisées pour douleur avec fièvre et hyperleucocytose. Pour une des deux, en raison de douleurs insupportables une hystérectomie à J12 est réalisée (l’utérus siège d’un fibrome pesait 7 Kg) ;

1/53 (1.8%) présente des nausées avec vomissements et hématémèse (syndrome de Mallory Weiss), secondaire à la prise de morphiniques. Cet incident modifie le protocole antalgique après embolisation, pour associer des AINS aux morphiniques.

Taux de satisfaction :

- 41/53 (79%) se disent très satisfaites

- 8/53 (15%) hésiteraient à recommencer.

- 3/53 (6%) rejettent ce traitement.

Série de Goodwin, Walker et mclucas15, 16, 17.

Cette étude est constituée de deux bras : le premier à l’université de Los Angeles (UCLA) pour 140 cas et le second au Royal Surrey County Hospital (RSCH) pour 96 patientes. Toutes les patientes ont consulté un gynécologue qui a réalisé, un frottis, une biopsie de l’endomètre et un bilan échographique, discuté de la fertilité ultérieure et des alternatives thérapeutiques classiques. Les 96 patientes du RSCH ont de plus bénéficié d’une IRM afin d’éliminer une adénomyose. A l’inverse de l’équipe de l’ucla où l’antibiothérapie prophylactique est systématique le RSCH, ne l’a jamais prescrite, par contre les deux équipes utilisent les mêmes particules (PVA) ainsi que le même protocole antalgique à base d’ains avant embolisation et de l’association d’ains et de narcotiques après.

Résultats :

Echecs du cathétérisme :

A la première tentative d’embolisation un centre a eu 3% d’échec et le second 8%. Pour tous les échecs une seconde tentative a été réalisée dans l’autre service. Ainsi 2/3 des échecs ont bénéficié d’une embolisation complète. L’origine principale de ces échecs est attribuée à la prise d’analogues de la LH RH. Les auteurs interrompent donc tous traitements 6 semaines avant l’embolisation. Ils préconisent également l’utilisation de vasodilatateur en cas de vasospasme.

Une embolisation unilatérale, sans réponse clinique.

- Efficacité :

- RSCH :

- Sur la réduction de volume : 64% en moyenne (40 à 100%)

- 80% sont satisfaites de leur traitement.

- UCLA :

- Sur la réduction de volume : 40% en moyenne

- La plupart sont satisfaites. Une grossesse normale est rapportée.

Incidents et accidents :

- RSCH (96 patientes) :

- 13 femmes présentent des nausées avec vomissements, malaise et fièvre.

- 15% des patientes développent des fièvres avec hyperleucocytose 1 à 3 jours après l’embolisation. ¾ d’entre elles sont traitées par une antibiotique large et ¼ ne sont pas traitées.

- 5 hospitalisations sont nécessaire :

- 3 pour malaises, douleurs et forte fièvre. 2 bénéficient d’un traitement antibiotique qui ne contrôle pas la fièvre. La dernière de ces trois femmes expulse un fibrome sous muqueux nécrosé de 8 cm. Trois mois après, toutes les trois vont bien.

- 1 femme présente plusieurs semaines après le technique : hyperleucocytose et douleurs très invalidante. Le bilan bactériologique et IRM confirment une pyométrie à E. Coli avec nécrose et perforation du fond utérin. Une hystérectomie est donc réalisée.

- 1 femme développe le même tableau clinique et le bilan conclue à un abcès tubo-ovarien à E. Coli. Lors de l’hystérectomie des particules sont retrouvées dans les vaisseaux de l’ovaire.

- 1 patiente présente une chute brutale de l’hémoglobine (de 10 à 5.4g) nécessitant une transfusion sanguine.

- 3 fois une aménorrhée avec modification du bilan hormonal durant trois mois et retour à la normale.

- UCLA (140 patientes) :

- 23 patientes présentent des pertes pendant plusieurs jours, sans syndrome infectieux : expulsion par le col de fibrome(s) sous muqueux nécrosé(s).

- 13 femmes sont réadmises à l’hôpital pour syndrome douloureux.

1 endométrite avec pyométrie 3 semaines plus tard a nécessité une hystérectomie.

2.4 – Série de Reidy et Bradley18, 19.

Il s’agit ici d’une série de 92 patientes de 29 à 53 ans (42 ans en moyenne). Toutes devaient bénéficier d’un traitement chirurgical, deux indications de FIV mais l’utérus était trop gros, plusieurs avaient déjà eu une myomectomie. Sont exclues de principe, toutes les patientes asymptômatiques et les troubles de la coagulation. Toutes les embolisations ont été réalisées avec du PVA (330 – 500 microns) et du Spongel®. La surveillance préconisée par les auteurs, 3 mois après embolisation est faite par IRM. Pour eux, c’est une fibrose et non pas une nécrose qui est responsable de la réduction de volume du fibrome.

Résultats :

- Echecs du cathétérisme : 2 cas.

- Efficacité :

- Pour 89 patientes la technique est un succès.

- l’acceptation de la méthode est bonne, mais la durée d’hospitalisation est en moyenne augmentée d’un jour.

- La réduction de taille des fibromes est en moyenne de 50%.

- Une grossesse normale après embolisation.

Incidents et accidents :

- 5 femmes présentent une nécrose de fibrome sous muqueux qu’elles expulsent plusieurs semaines après par le vagin, dans un tableau de fièvre et douleurs pelviennes.

- Plusieurs notent des pertes vaginales sur plusieurs jours. Elles ne sont pas purulentes, mais évoquent du matériel de nécrose.

- 1 femme de 41ans développe une aménorrhée avec ménopause confirmée par le bilan biologique.

- Aucun bénéfice clinique pour 1 patiente.

Discussion

Si l’embolisation préopératoire n’a que peu de références, l’étude de faisabilité a le mérite de mettre en évidence les effets d’un cathétérisme artériel sélectif sur l’utérus et sa fonctionnalité. On ne déplore aucun accident grave, par contre plusieurs grossesses sont rapportées. Cette étude a également confirmé la nécessité d’une embolisation bilatérale même si le fibrome ne semble avoir qu’un seul pédicule nourricier. Il faut maintenant définir la population qui pourrait bénéficier de cette préparation et comparer les résultats avec les protocoles déjà connus tant au niveau de l’efficacité que du coût et de sa reproductibilité. L’échographie Doppler semble être l’examen de choix pour définir la pathologie myomateuse potentiellement hémorragique.

L’embolisation définitive consiste en un cathétérisme sélectif voir hypersélectif, c’est un geste invasif qui possède ses risques propres. Il exige une technicité supérieure à celle de l’embolisation pré-opératoire où l’obstruction artérielle est beaucoup plus proximale et transitoire. Dans sa revue de la littérature Savader20 rapporte les différents incidents et accidents de l’artériographie. Soit 5% d’hématome au point de ponction, hématome qui peut en l’absence de compression possible diffuser en profondeur et être responsable d’anémie sévère comme le constatent Ravina5 et Goodwin15 une fois chacun. Il existe également des dissections artérielles depuis le point de ponction (2% d’après Savader), rapportée une fois par Ravina5, une fois par Worthington-Kirsch13. Cette dissection peut même toucher l’artère iliaque primitive, il faut alors un radiologue très expérimenté pour colmater cette brèche le plus rapidement possible. En conclusion Savader20 déclare qu’il existe 4% d’accidents graves avec reprise chirurgicale et parfois décès pour l’ensemble des angioplasties.

Il est vrai que ces angioplasties s’adressent à des patientes qui présentent une pathologie artérielle avancée, sans rapport avec l’état vasculaire des patientes concernées par l’embolisation même si l’on déplore une hémiplégie après ED, mais c’est une limite. Dans les 4 séries rapportées, on constate un pourcentage non négligeable d’échecs au cathétérisme, en moyenne de 2%. Ces échecs sont attribués soit aux variations anatomiques et sont donc imprévisibles, soit au spasme artériel, le traitement hormonal par analogues ou progestatif de synthèse est alors en cause, soit à un problème de technique11.

Tout ceci souligne l’importance d’une préparation adaptée de la malade à la technique et la nécessité d’un radiologue rompu au cathétérisme.

Toutes les équipes se sont heurtées au problème de l’analgésie. Plus le fibrome est gros et vascularisé, plus le syndrome algique sera intense, accompagné de fièvre avec parfois nausées et vomissements. La patiente doit en être informée. Une préparation par un anti inflammatoire semble faire l’unanimité, elle sera systématiquement suivie après le geste, d’un protocole associant morphine et anti inflammatoires. Ces douleurs ont souvent été responsables d’une augmentation de la durée d’hospitalisation.

Toutes les équipes, dans une proportion variable (4 fois pour Ravina10, 26 fois pour Goodwin15, 21 et 5 fois dans la série de Reidy18), notent l’apparition de pertes vaginales, non purulentes, survenant quelques jours à plusieurs semaines après l’embolisation. Ces pertes s’accompagnent de fièvre et de douleurs pelviennes. A chaque fois il s’agissait de l’expulsion d’au moins un fibrome nécrosé. Cette complication a souvent imposé une nouvelle hospitalisation. La localisation sous muqueuse d’un myome doit donc faire réfléchir sur l’indication de l’embolisation. L’hystéroscopie peut en effet, dans la plupart des cas, traiter à un moindre coût un fibrome sous muqueux.

Les complications graves de l’embolisation sont de deux ordres : la ménopause précoce et l’hystérectomie.

Plus de 25 cas d’aménorrhée après embolisation sont rapportés. Si majoritairement ces aménorrhées sont transitoires avec retour à la normale de la biologie, à 5 reprises le bilan biologique confirme une ménopause précoce. Pour Reidy18 une exposition prolongée des ovaires à la scopie en serait la cause. Cette théorie est peu crédible, il faudrait plusieurs heures de scopie pour altérer l’ovaire. Par contre, la migration des particules dans la circulation ovarienne responsable d’une altération de sa fonction par chute du débit sanguin est possible comme le rapporte Goodwin15. Cela expliquerai les aménorrhées transitoires quand l’occlusion de la circulation ovarienne n’est que partielle ou momentanée.

Les six hystérectomies recensées dans la littérature ont toutes présenté le même tableau clinique. A savoir, après un intervalle libre de quelques jours, l’apparition d’une forte fièvre et de douleurs pelviennes majeures.

Si dans un cas, le volume utérin peut être mis en cause (fibrome de 7 Kg), la masse du tissu nécrosé est alors trop importante.

Les autres cas d’hystérectomie sont plutôt le fait de la topographie des fibromes embolisés.

A deux reprises les patientes présentent des pyométries alors qu’elles avaient des fibromes sous muqueux.

Enfin les trois derniers cas d’hystérectomie sont associés à une perforation du fond utérin avec péritonite, imposant une résection digestive. A chaque fois, il existe un ou plusieurs myomes sous séreux. Une fois nécrosés, les fibromes se sont collés à l’appareil digestif.

Goodwin15, 21 prétend que ces complications septiques sont liées à la taille des particules. Il constate que plus ces dernières sont petites (150 à 300 microns) plus le risque est grand. Avec des particules supérieures à 500 microns il n’a jamais déploré d’accident. En fait plus les particules sont de petites tailles plus l’embolisation sera distale et donc l’infarctus massif. A l’inverse, l’obstruction artérielle sera d’autant plus proximale que les particules sont de plus grand diamètre, mais le risque de récidive par le biais d’anastomose vasculaire distale est plus grand.

Goodwin15 préconise également une antibioprophylaxie à large spectre systématique, puisque dans son étude faite de deux bras, ces complications septiques ne sont survenues que dans le sous-groupe sans antibioprophylaxie. Ravina10 et Reidy19 n’ont jamais utilisé d’antibioprophylaxie sans qu’il soit noté une différence significative de ces complications infectieuses. Dans aucune publication il n’est fait état de la localisation des fibromes. Pourtant, ces problèmes septiques ne sont survenus que pour de volumineux fibromes à la fois interstitiels et sous muqueux ou interstitiels et sous séreux. Quand la nécrose du fibrome est complète et qu’il n’est pas enveloppé dans une couche de myomètre sain, alors le tissu myomateux nécrosé se déverse dans la cavité utérine quand le fibrome est en partie sous muqueux ou dans la cavité abdominale (risque d’adhérences digestives) quand il est sous séreux. Ces remarques soulignent l’importance du bilan échographique préthérapeutique qui doit définir avec précision la taille et la localisation des myomes, et du Doppler qui confirme par son hypervascularisation l’activité du fibrome et par là même l’intérêt de l’embolisation.

Pour chacun des auteurs, plus de 80% des embolisations sont des succès avec un taux de satisfaction des patientes comparable. L’efficacité est surtout très nette en ce qui concerne les ménométrorragies et les douleurs. La réduction de volume des fibromes est plus variable, en restant toujours significative. L’hospitalisation est de courte durée, en moyenne 48 heures. Devant le syndrome algique parfois violent, un protocole antalgique à base d’anti-inflammatoires et de morphine est indispensable. La patiente doit en être informée, ainsi que la possibilité d’une hospitalisation prolongée de 24 à 48 heures. Une reprise normale de l’activité est possible après une semaine en moyenne.

Si l’on place l’ed comme une alternative à l’hystérectomie, cette technique est séduisante. Par définition c’est un traitement conservateur, l’hospitalisation est courte et la fréquence des accidents et incidents comparable à celle d’une hystérectomie à condition de respecter les contre-indications évoquées auparavant. Par contre il faut être très prudent si cette embolisation doit traiter un utérus fibromateux chez une femme en âge de procréer. Nous l’avons vu, une ménopause précoce où une hystérectomie est possible, il faut alors préférer une hystéroscopie opératoire pour un fibrome sous muqueux ou une myomectomie pour un fibrome sous séreux. Il faut également évaluer la masse de tissu fibromateux qui doit être embolisé, au-delà de huit centimètres de diamètre les complications sont significativement plus fréquentes, pouvant aller jusqu’à la mort maternelle (1 cas après septicémie) 22. Pourquoi ne pas lui préférer à ce moment une chirurgie classique avec embolisation pré-opératoire ! La chirurgie classique est il est vrai quelques fois délabrante, surtout dans le cadre d’un fibrome interstitiel de 3 à 5 cm de diamètre, responsable de ménorragies ou d’une infertilité. Mais nous l’avons vu, les grossesses sont possibles après embolisation, même si elles restent encore anecdotiques.

Conclusion

L’embolisation préopératoire est un geste relativement simple, les résultats publiés sont très encourageants. Elle autorise une chirurgie quasiment exsangue même pour des fibromes de grandes tailles. Une étude prospective devrait, dans les mois prochains, définir au mieux ses indications.

L’embolisation définitive requiert par contre un radiologue interventionnel rompu aux techniques du cathétérisme, sous peine de s’exposer à des complications graves. Ce geste ne peut s’effectuer qu’après avoir réalisé un frottis, une biopsie de l’endomètre voire une hystéroscopie, afin d’éliminer toutes autres pathologies associées. Une échographie Doppler est indispensable pour analyser la taille, la topographie et la vascularisation du ou des fibromes. Ainsi seront éliminés les fibromes sous muqueux, sous séreux mais aussi les plus volumineux (la limite n’est pas encore connue), et pour finir ceux qui sont peu ou pas vascularisés. L’embolisation définitive a un intérêt majeur pour toutes les patientes qui présentent des contre-indications à l’anesthésie ou à la chirurgie (maladie thrombo-embolique, malformation vasculaire cérébrale…). Le consentement éclairé de la patiente reste indispensable, même dans le cadre d’une embolisation proposée comme alternative à l’hystérectomie. Tant que les résultats définitifs des études en cours ne sont pas connus, la plus grande prudence est recommandée quand l’embolisation s’adresse à une femme en âge de procréer.

Les experts, proposent donc d’attendre les conclusions de travaux faisant état d’étude prospective comparative ayant un niveau de preuve suffisant, pour conclure sur le traitement des fibromes par embolisation.

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C.H.U. Bichât – Claude Bernard, Paris