Dans le THS, à faire ou à ne plus faire: L'évaluation du risque cardio-vasculaire chez la femme

La morbimortalité cardio-vasculaire chez la femme avant soixante ans est faible, c'est pourquoi il est assez difficile de déterminer précocement les marqueurs du risque cardiovasculaire.

Les facteurs de risque classiques comme le diabète, l'hypertension artérielle, le tabagisme (surtout lorsqu'associé à une prise de contraceptifs oraux estroprogestatifs) les dyslipoprotéinémies majeures, les accidents cardiovasculaires familiaux précoces sont cependant associés à une augmentation documentée de ce risque cardiovasculaire.

Mais, fait très important, en dehors du diabète (figure 1) qui donne un risque équivalent chez l'homme et la femme ( 1 ) , tous les autres facteurs ont un impact moindre chez la femme. Ceci laisse évoquer l'existence d'un facteur protecteur chez celle-ci qui est probablement l'estradiol.

Ménopause et risque cardio-vasculaire

Après la ménopause, la pathologie cardio-vasculaire augmente chez la femme d'abord lentement, puis de façon très importante au-delà de 75 ans; la mortalité féminine cardio-vasculaire devient alors dominante, elle rejoint puis dépasse celle de l'homme ( 7 ).

Deux facteurs peuvent expliquer cette évolution: l'âge et la ménopause. Il est extrêmement difficile de les dissocier. S'il faut, comme le suggèrent les études épidémiologiques, 10 à 15 ans pour que la carence hormonale ait une conséquence sur la morbimortalité cardio-vasculaire, il faudrait pouvoir comparer, pour évaluer les effets respectifs de l'âge et de la carence estrogénique, des femmes d'âge égal, dont seulement certaines seraient ménopausées depuis plus de 15 ans. Ce travail idéal n'existe pas. Cependant les femmes ayant eu une ménopause précoce ont un risque cardiovasculaire qui apparaît plus tôt. Dans l'étude de Framingham ( 7 ) (figure 2), les femmes ménopausées ont toujours un risque coronarien supérieur à celui des femmes non ménopausées d'âge égal. Mais, après ajustement pour le tabagisme, le surrisque coronarien disparaît en partie chez les femmes ménopausées..

Van der Schouw et coll ( 10 ) ont étudié le risque de mortalité cardio-vasculaire en fonction de la durée de la ménopause sur une cohorte de 12115 femmes ménopausées suivies pendant 20 ans. Selon leurs résultats, le risque est d'autant plus élevé que la ménopause est plus ancienne: avant soixante quinze ans, tout augmentation d'un an de durée de ménopause augmente de 2% le risque de mortalité cardio-vasculaire; au-delà de cet âge, l'effet durée de ménopause disparaît, seul l'âge paraît constituer le facteur déterminant.

En revanche, le risque d'accident vasculaire cérébral semble indépendant de la ménopause et lié à l'âge et aux facteurs classiques comme l'hypertension artérielle, et dans une moindre mesure le tabagisme.

Ainsi au plan épidémiologique il semble que la carence hormonale soit un élément important et indépendant de risque cardio-vasculaire chez les femmes avant 75 ans, son effet s'atténuant très nettement ultérieurement. Ceci permet d'escompter l'effet préventif d'une substitution hormonale chez la femme encore jeune, ce qui n'exclut pas d'ailleurs un effet ultérieur d'atténuation du risque lié à l'âge.

Le terme "marqueurs de risque" sera seul employé car uniquement un petit nombre d'entre eux peut bénéficier de l'appellation "facteurs de risque"; en effet, pour la majorité, une relation de causalité entre leur présence et l'apparition de complications ischémiques n'a pas été formellement établie (figure 3).

Les marqueurs du risque coronarien sont bien connus chez l'homme et ont été très fréquemment et abusivement étendus à la femme. Les études spécifiques chez la femme sont relativement rares. (figure 4)

- le cholestérol total et le LDL cholestérol semblent des marqueurs du risque coronarien moins importants chez la femme que chez l'homme: à taux de cholestérol équivalent le risque est moitié moins élevé chez la femme ( 5 ). Chez les femmes de 30 à 50 ans, seules celles ayant une cholestérolémie supérieure à 7,5 mmol/l (2,9 g/l) ont un risque coronarien plus élevé ( 5 ).

- les triglycérides sont un marqueur de risque important surtout chez les femmes de moins de 70 ans avec un risque de mortalité s'élevant de 1,65, pour une triglycéridémie de 2 à 4 g/l, à 3,44 au-delà de 4 g/l ( 3 ) (figure 4).

- le taux de HDL cholestérol inférieur à 0,5 g/l est aussi un facteur de risque important, pouvant même potentialiser celui des triglycérides ( 3 ). En revanche, le taux de LDL choelstérol ne serait pas un marqueur de risque indépendant. Toutefois son augmentation pourrait majorer les effets délétères de l'hypertriglycéridémie et/ou de la baisse du HDL cholestérol ( 6 ).

- le poids n'est pas un marqueur de risque clair: seul le morphotype androïde (rapport entre tour de taille et tour de hanches supérieur à 0,8) représente un marqueur de risque indépendant ( 4 ).

Il est très probable que l'insulino-résistance a un rôle important dans l'augmentation du risque coronarien chez la femme après 50 ans, cependant les modifications du métabolisme glucidique liées à la ménopause et celles attribuables à l'âge ne sont pas toujours discernables.

- la baisse de l'activité fibrinolytique du sérum est aussi un marqueur de risque de pathologie ischémique coronarienne: le risque d'infarctus du myocarde pourrait être positivement corrélé à la concentration plasmatique de PAI-1 ( 8 ); l'augmentation des concentrations plasmatiques de facteur VIIa serait aussi un marqueur important du risque de pathologie cardio-vasculaire ( 8 ). Enfin, l'augmentation des concentrations plasmatiques de fibrinogènes constituerait l'un des plus puissants marqueurs biochimiques du risque de pathologie cardio-vasculaire et de mortalité par coronaropathie ( 8 ).

- l'hypertension artérielle représente un marqueur clinique important du risque cardio-vasculaire, une élévation de la pression artérielle est associée à une augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral et du risque coronarien.

- une élévation majeure de l'homocystéinémie liée à une anomalie du métabolisme dela méthionine

est associée à une athérosclérose accélérée avec des complications ischémiques fatales chez l'adulte jeune. Une hyper-homocystéinémie modérée est susceptible de favoriser l'athérogénèse ( 9 ).

- en revanche, les taux spontanés d'hormones stéroïdes circulantes quelles qu'elles soient ne constituent pas, même pour des valeurs élevées, des marqueurs du risque cardio-vasculaire ( 2 )

(figure 5)

Les résultats exposés ci-dessus viennent majoritairement d'études prospectives effectuées chez des femmes jeunes. A 45 ans en moyenne les femmes ont une évaluation des marqueurs. Elles sont suivies parfois jusqu'à 20 ans et une corrélation est recherchée entre les marqueurs évalués à 45 ans et la survenue d'accidents coronaires. La ménopause survenant en moyenne à 51 ans ces marqueurs ne sont valables que pour les 10 premières années de ménopause.

On peut schématiser l'évaluation du risque coronarien chez la femme:

. en début de ménopause (jusqu'à 65 ans) ce sont les marqueurs de thrombose qui sont les plus performants: fibrinolyse, insulino-résistance, triglycérides, HDL cholestérol, morphotype

. au delà de 65 ans, bien que ceci ne soit pas démontré, les marqueurs de l'athérogénèse comme le LDL cholestérol reprennent vraisemblablement leurs droits.

INFLUENCE DE LA MENOPAUSE SUR LES TAUX

Bibliographie

1 - Barrett-Connor E.L., Cohn B.A., Wingard D.L, Edelstein S.L.

Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men?

J Am Med Assoc, 1991, 265 : 627-31

2 - Barrett-Connor E., Goodman-Gruen D:

Prospective study of endogenous sex hormones and fatal cardiovascular disease in postmenopausal women.

Br Med J, 1995, 311: 1193-96

3 - Bass K.M., Newschaffer C.J., Klag M.J., Bush T.L.

Plasma lipoprotein levels as predictors of cardiovascular death in women.

Arch Intern Med, 1993, 153: 2209-2216

4 - Bengtsson C., Bjorkelund C, Lapidus L., Lissner L:

Associations of serum lipid concentrations and obesity with mortality in women: 20 year follow up of participants in prospective population study in Gothenburg, Sweden.

Br Med J, 1993, 307 : 1385-88

5 - Isles C.G, Hole D.J., Hawthorne V.M., Lever A.F.

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Lancet, 1992, 339: 702-6

6 - Jacobs D.R., Mebane I.L., Bangdiwala S.I., Criqui M.H., Tyroler H.A., for the lipid research clinics program.

High density lipoprotein cholesterol as a predictor of cardiovascular disease mortality in men and women: the follow up study of the lipid research clinics prevalence study.

Am J Epidemiol, 1990, 131: 32-47.

7 - Kannel W.B.

Metabolic risk factors for coronary heart disease in women: perspective from the Framingham study.

Am Heart J, 1987, 114:413-19

8 - Lindoff C., Perterson F., Lecander I., Martinsson G., Astedt B:

Transdermal estrogen replacement therapy: beneficial effects on hemostatic risk factors for cardiovascular disease.

Maturitas, 1996, 24, 43-50

9 - Moulin P, Bernard S:

Marqueurs biologiques du risque vasculaire.

Rev Fr Endocrinol Clin, 1997, 38 : 416-23

10 - Van der Schouw Y, Graaf Vander Y, Steyerberg E, Eijkemans E, Banga JD:

Age at menopause as a risk factor for cardiovascular mortality

Lancet, 1996, 347, 714-18