Les XXIXe JTA
> Présentation
> Programme
> Comité scientifique
> Intervenants
> Contacter les JTA

En pratique
> S'inscrire
> Renseignements
> Vol et Hébergement
> Programme social
> Conference AMP Jean Cohen

Les archives
> Andrologie
> Biologie
> Gynécologie
> Infertilité
> Médecine foetale
> Néonatologie
> Nutrition
> Obstétrique
> Pédiatrie
> Périnatalité
> Périnéologie
> Phlébologie
> Psychosomatique

> Authors' race

Rechercher

2002 > Gynécologie > Ménopause  Telecharger le PDF

Prise en charge de la femme ménopausée à risque cardio-vasculaire

O Hanon , J. Mourad et X. Girerd

Résumé : Le risque cardio-vasculaire augmente avec l'âge chez la femme mais des modifications des facteurs de risque cardio-vasculaires sont observées à la période de la ménopause. Les facteurs de risque dont les changements sont les plus constamment observés sont une élévation du cholestérol total et du LDL cholestérol, et une augmentation de la pression artérielle systolique.

L'évaluation de l'épaisseur intima media et de la rigidité artérielle chez les femmes à la ménopause pourrait aider à l'évaluation du risque cardio-vasculaire.

La présence de facteurs de risque cardio-vasculaire n'est pas une contre indication à la prescription du THS si une prise en charge de ces facteurs est par ailleurs proposée.

Toutefois, les données actuelles ne sont pas en faveur d'un rôle protecteur du TSH sur la diminution du risque cardiovasculaire chez les femmes en prévention secondaire. En prévention primaire, les données incontestables en faveur du rôle protecteur du TSH sont toujours attendues.

Il est généralement admis que la survenue de la ménopause, spontanée ou post-chirurgicale, fait perdre l'avantage que la femme possède sur l'homme vis-à-vis des maladies cardio-vasculaires(1,2).

Si les résultats de l'étude de Framingham ont permis de quantifier cette réalité, les raisons de la perte de protection qui accompagne la carence en œstrogènes sont encore hypothétiques (3).

Chercher à mettre en évidence des relations entre l'apparition de la ménopause et des modifications défavorables des facteurs de risque cardio-vasculaire a été la démarche la plus largement entreprise pour tenter d'expliquer l'augmentation des complications cardio-vasculaires.

L'étude de la variation des facteurs de risques traditionnels comme le bilan lipidique, la pression artérielle, la glycémie et le poids a été effectuée sur de nombreuses cohortes de patientes suivies de façon prospective. Les résultats obtenus n'ont pas été aussi indiscutables que ceux imaginés et ces études ont parfois apporté des conclusions incertaines. De plus, l'analyse de ces données est rendue difficile par le rôle majeur joué par l'âge dans les processus de la ménopause et de la prédiction du risque cardio-vasculaire.

La prise en compte et l'évaluation de nouveaux marqueurs du risque cardiovasculaire serait donc utile pour comprendre et estimer le risque de survenue d'une maladie cardiovasculaire chez une femme après la ménopause. L'utilisation des nouveaux outils d'exploration du système artériel, en particulier ceux qui évaluent les propriétés de distensibilité artérielle et ceux qui dépistent l'athérome pré-clinique font l'objet d'études récentes qui indiquent leur intérêt.

Une utilisation de ces indices en pratique clinique courante impose de faire la démonstration qu'ils apportent, chez des femmes ménopausées, une information pronostique plus performante que les classiques facteurs de risque cardio-vasculaires.

Le risque cardio-vasculaire chez la femme après la ménopause

Les données épidémiologiques ont apporté des preuves convaincantes que la survenue de la ménopause, spontanée ou post-chirurgicale, fait perdre l'avantage que la femme possède sur l'homme vis-à-vis des maladies cardio-vasculaires (1,2).

L'étude de Framingham permet de comparer l'incidence des maladies cardio-vasculaires chez les hommes et les femmes selon l'âge des sujets. Alors que l'incidence est trois fois plus faible chez la femme que chez l'homme avant la ménopause (3/1000 par an chez la femme entre 45 et 49 ans), elle devient approximativement égale à celle de l'homme à l'âge de 75 ans (environ 50/1000 par an) (1). Au sein de la population des femmes, dans chaque groupe d'âge, l'incidence des coronaropathies est 2 fois plus élevée chez celles qui sont ménopausées par comparaison à celles encore réglées, ceci que la ménopause soit naturelle ou chirurgicale.

Dans l'étude prospective des infirmières américaines menée chez plus de 120 000 femmes, le risque d'infarctus non mortels était dépendant de l'âge de la ménopause spontanée et plus encore d'un antécédent d'ovariectomie bilatérale.

L'incidence d'infarctus du myocarde étant 7 fois plus élevée chez les femmes ménopausées chirurgicalement que chez les femmes de même âge non ménopausées (4). Chercher à mettre en évidence des relations entre l'apparition de la ménopause et des modifications défavorables des facteurs de risque cardio-vasculaire a été la démarche la plus largement entreprise pour tenter d'expliquer l'augmentation des complications cardio-vasculaires après la ménopause.

Conséquences de la ménopause sur les marqueurs classiques du risque cardio-vasculaire

La pression artérielle

Les modifications de la pression artérielle observées à la période de la ménopause ont fait l'objet de plusieurs études épidémiologiques réalisées en Europe et aux USA. Les résultats de ces études ne sont pas toujours concordants. Alors que dans l'étude prospective de Framingham une élévation de la pression artérielle de 3 à 4 mmHg est observée à la ménopause sur la cohorte étudiée avant 1970 (1), une nouvelle analyse réalisée quelques années plus tard ne retrouve plus de relation entre la ménopause et une élévation de la pression artérielle après un ajustement sur l'âge et le poids (3).

Dans une étude menée sur une cohorte vivant en France, Bonithon-Kopp et col. montre qu'après ajustement sur le poids, la pression artérielle systolique augmente à la ménopause (5). Ce résultat est retrouvé par Staessen et col. qui a évalué les variations de la pression artérielle par mesure ambulatoire de la pression artérielle et selon la méthode classique en consultation chez 315 femmes et hommes d'âge comparable (6). Au cours du suivi sur 5 années, 44 femmes ont été ménopausées et les résultats de l'évolution de la pression artérielle ont été comparés aux groupes des femmes toujours réglées et à celles déjà ménopausées au début de l'étude. La pression artérielle systolique augmente d'environ 4 mmHg sur la période de 5 ans chez les femmes qui deviennent ménopausée et chez celles déjà ménopausée, alors qu'il n'est pas noté d'élévation significative chez les femmes non ménopausées et chez les hommes sur cette période. Aucune modification significative de la pression artérielle diastolique n'est notée.

Pour expliquer ces variations l'hypothèse d'une relation de causalité entre la variation du poids et celle de la pression artérielle a été évoquée. Dans une étude menée chez 2397 femmes, il est noté que l'augmentation de la pression artérielle observée chez les femmes ménopausées reste significatif après ajustement sur le BMI mais plus après un double ajustement sur l'âge et le BMI (7). Le rôle joué par la prise de poids sur la survenue de l'élévation tensionnelle est aussi retrouvé dans une étude prospective menée chez 1167 femmes suivies près de 9 années (8). L'observation d'une élévation de la pression artérielle est faite essentiellement chez les femmes ayant présenté une prise de poids sur cette période.

Ainsi, si il semble exister une élévation de la pression artérielle systolique secondairement à la ménopause, les résultats des études ne permettent pas de conclure de façon certaine sur le rôle indépendant que pourrait jouer la ménopause sur une éventuelle élévation de la pression artérielle. Les deux facteurs qui possèdent un rôle explicatif important dans l'augmentation de la pression artérielle observée dans la période post-ménopausique, sont le vieillissement et la prise de poids, et le rôle indépendant joué par la ménopause n'est pas formellement démontré.

Le bilan lipidique

L'effet des hormones sexuelles féminines sur le profil lipidique sont connues depuis longtemps et les modifications des lipides associées à la ménopause ont fait l'objet d'études nombreuses (9,10). L'ensemble des travaux sur l'évolution du profil lipidique avec l'âge montre que, de favorable chez la femme par rapport à l'homme de même âge jusqu'à 40-49 ans, ce profil rejoint celui du sujet masculin après 50 ans. Cette modification du profil lipidique chez la femme ménopausée, avec augmentation du cholestérol total et du LDL est contemporaine des modifications hormonales de la ménopause ainsi que de l'ensemble des changements observées tels la prise de poids et les modifications des habitudes alimentaires (5).

Sur une cohorte recrutée de façon aléatoire dans une ville des Pays-Bas, l'évolution des facteurs de risque dans la période inférieure à 3 ans suivant la ménopause a été une augmentation du cholestérol total de 10.0%, (95% IC 5,1-14,0), du LDL cholestérol de 14.0%, (6,9-19,9), et de l'apolipoproteine B de 8.2%, (0,6-15,5). Aucune modification du HDL cholestérol, des triglycérides, de la glycémie, de l'insuline, du BMI et de la pression artérielle n'étaient observée dans cette cohorte (10). Ainsi, il apparaît que le facteur de risque cardiovasculaire dont la modification est la plus constante et la plus précoce au moment de la ménopause est la modification défavorable du bilan lipidique.

Conséquences de la ménopause sur les marqueurs vasculaires du risque cardio-vasculaire

Les marqueurs vasculaires du risque cardio-vasculaire

La mesure de l'épaisseur de la paroi de l'artère carotide Si l'évaluation des facteurs de risque cardio-vasculaire peut être obtenue par l'interrogatoire ou par un bilan biologique standardisé, la mise au point de marqueurs de risque " intégrateurs " qui reflètent l'accumulation au cours du temps des facteurs de risque identifiés ou non apportent une aide à l'évaluation du risque cardiovasculaire d'un sujet. C'est le cas de la prise en compte de l'atteinte vasculaire pré-clinique qui par définition est encore asymptomatique mais qui indique déjà un pronostic défavorable. La mesure de l'épaisseur de la paroi des artères par échographie bi-dimensionnelle est possible de manière reproductible et répétitive au niveau des artères superficielles (11).

De nombreuses études épidémiologiques d'observation ainsi que des essais d'intervention ont permis de valider cette méthode (12). Une forte corrélation entre l'épaisseur intima-média (EIM) carotidienne et les facteurs de risque cardiovasculaires classiques est observée (13). De plus, si l'augmentation de l'EIM traduit la présence d'une lésion d'athérome débutante au niveau du site de la mesure, il existe au niveau de l'axe carotidien une relation entre la valeur de l'EIM et la présence d'une plaque d'athérome sur une autre portion de l'axe artériel carotidien (12).

Enfin, il a été démontré qu'il existait une relation entre l'EIM et la survenue ultérieure d'une complication cardio-vasculaire (coronaropathie ou accident vasculaire cérébral) (14). Si à l'heure actuelle, la mesure de l'EIM ne fait pas partie du bilan recommandé dans le cadre de la prise en charge des patients qui présentent des facteurs de risque cardio-vasculaires, cette mesure qui informe sur la présence d'une atteinte vasculaire participerait, si elle était appliquée chez tous les patients à risque, à la mise en évidence d'une "atteinte d'un organe cible"

La mesure de la rigidité artérielle

Il est possible d'explorer la fonction de distensibilité des artères par des mesures non invasives et reproductibles (15). La méthode la plus simple d'évaluation non invasive de la rigidité artérielle systémique est l'enregistrement de la vitesse de propagation de l'onde de pouls (VOP). La VOP mesure la distensibilité volumique de l'artère et est un indice qui reflète la compliance artérielle, un paramètre traduisant la rigidité artérielle. L'interprétation de la vitesse de propagation de l'onde de pouls est simple. Elle s'élève lorsque la rigidité artérielle augmente ce qui correspond à une diminution de la compliance artérielle (16).

La VOP est corrélée, non seulement à l'âge et à la pression artérielle (particulièrement au niveau de pression différentielle), mais aussi au diabète, à l'insuffisance rénale, aux dyslipidémies athérogènes, à l'homocystéine plasmatique, à l'existence de calcifications artérielles ou d'athérosclérose. L'augmentation de la pression pulsée, conséquence directe de l'augmentation de la rigidité artérielle, sur la base d'études épidémiologiques, a été validée comme un fort marqueur indépendant de complication cardio-vasculaire (17). Effets de la ménopause sur les paramètres artériels

Conséquences de la ménopause sur les lésions d'athérome pré-clinique

L'étude des conséquences de la ménopause sur les lésions d'athérome pré-clinique (mesure de l'EIM et détection des plaques d'athérome) est récente et apporte des résultats attendus. Il est observé que l'EIM de la carotide augmente au moment de la ménopause et que la présence d'un athérome pré-clinique est plus fréquent chez les femmes ayant eu une ménopause précoce (18). Logiquement, il est retrouvé que ces anomalies sont d'autant plus fréquentes que des modifications du bilan lipidique ou une hypertension artérielle sont présentes (19). Dans une étude menée chez près de 600 femmes vivant aux USA, la quantification de l'épaisseur carotidienne indique une EIM moyenne à 0,69 mm en pré-ménopause et à 0,77 mm en 5 à 8 ans après la ménopause.

La prévalence des plaques est de 25% en pré-ménopause et de 54% en post-ménopause. Dans les deux groupes de femmes les facteurs de risque classiques sont associés à l'athérome pré-clinique. Les facteurs de risque indépendamment associés à l'EIM en post-ménopause sont une pression pulsée élevée, un BMI élevé, une élévation des triglycérides. (20) Dans un sous groupe de 200 patientes suivies dans la Healthy Women Study, les facteurs de risque ont été colligés à trois occasions (avant la ménopause, 1 an après la ménopause, et 5 à 8 années après la ménopause. La valeur moyenne de l'EIM après la ménopause était de 0,76+/-0,11 mm, et 50% de la population présentait au moins une plaque.

Le tabagisme était le facteur de risque le plus prédictif de la présence d'une plaque. Les femmes qui fumaient toujours en post ménopause avait un risque 5 fois plus grand de présenter une plaque par comparaison à celles n'ayant jamais fumé. Après ajustement sur l'âge et la date de la ménopause, les valeurs de la pression pulsée en pré-ménopause, le LDL cholestérol, et des antécédents de tabagisme étaient les facteurs prédictifs de la présence d'une plaque d'athérome (21). En revanche, dans la population française de l'étude EVA, chez 517 femmes sans maladie cardiovasculaire connue et âgées de 45 à 54 ans, une augmentation significative de l'EIM était notée chez 30,4% des femmes et une plaque était notée chez 8,7%. La prévalence d'une atteinte vasculaire carotidienne augmente avec l'âge, un tabagisme, et la ménopause. Toutefois, après ajustement sur l'âge, la ménopause n'est plus un facteur prédictif d'une lésion carotidienne (22).

Conséquences de la ménopause sur la rigidité artérielle

Les conséquences de la ménopause sur les propriétés de rigidité artérielle ont aussi été évaluées. Chez des femmes sans maladie cardiovasculaire déclarée, la distension carotidienne est altérée dans un délai de 3 années après la ménopause (23). Dans une étude comparant 84 femmes en pré-ménopause à 139 femmes post-ménopausées d'âge comparable, aucune différence sur la présence de lésions d'athérome pré-clinique n'a été observé. En revanche, la rigidité carotidienne était augmentée chez les femmes ménopausées. Dans une analyse multivariée, les paramètres prédictifs de cette anomalie étaient : la ménopause, l'insulinémie, le tabagisme (24). Ce travail suggère que l'augmentation de la rigidité artérielle est une anomalie plus précocement détectable chez la femme ménopausée que ne le sont les lésions d'athérome.

Conséquences d'un traitement hormonal substitutif sur les paramètres artériels

Les conséquences d'un traitement hormonal substitutif sur les paramètres artériels ont aussi été évaluées. Un premier résultat obtenu sur une cohorte Nord-américaine de 5436 femmes indiquait l'absence de conséquence de l'administration d'un TSH sur la valeur moyenne de l'EIM chez des femmes âgées de 55 à 64 ans (moyenne ajustée de l'EIM = 0,74 mm pour les femmes sous œstrogène seuls, et 0,75 mm chez celles sous œstrogènes et progestatifs, 0,75 mm chez les femmes ayant eu TSH, et 0,75 mm chez celles jamais traitées) (25). Ce résultat négatif n'est pas celui observé dans d'autres cohortes qui observent une moindre augmentation de l'EIM chez les femmes sous TSH (26), et une amélioration de la distensibilité artérielle sous le traitement (27). Le bénéfice du TSH sur l'EIM est observé si le traitement est prolongé (26) et au moins supérieur à 1 an (28). Le bénéfice du TSH est moins important que celui apporté par un traitement hypolipidémiant par une statine (29).

Prescription du THS pour prévenir les maladie cardio-vasculaires

Comme les cardiopathies sont une cause majeure de morbidité et mortalité chez les femmes après la ménopause la question du rôle préventif d'un traitement hormonal substitutif s'est posée. Alors que plusieurs études d'observation suggéraient un bénéfice du THS pour prévenir les complications cardio-vasculaires, les données des études prospectives randomisées ont fait apparaître des informations contradictoires. L'étude HERS (30) menée chez des femmes ménopausées ayant une pathologie coronaire déclarée mais sans antécédent de maladie thromboembolique a montré qu'il n'y avait pas de bénéfice sur la prévention d'une récidive de complication coronaire lorsque un traitement associant des estrogènes équins par voie orale (0,625 mg) et de l'acétate de medroxyprogesterone (2,5 mg) était prescrit sur une durée moyenne de 4,1 années. Des analyses plus détaillées des événements thromboemboliques survenus sous ces traitements ont indiquées que le risque de complication thromboembolique augmentait de 2,7 (IC 95% ; 1,4 à 5,0) ce qui conduisait à un risque absolu de 3,9 pour 1000 patiente par an ou à la survenue d'un épisode thromboembolique chez 1 femme sur 256 (IC 95% ; 157 à 692). Ce risque diminue de moitié chez les femmes qui prennent de l'aspirine ou une statine (31). L'étude ERA (32) qui a randomisé 309 femmes présentant une coronaropathie documentée par angiographie et recevant soit un placebo, soit 0,625 mg/j d'estrogènes conjugués, soit 0,625 mg/j d'estrogènes conjugués plus 2,5 mg/j d'acétate de medroxyprogesterone, a permis de suivre l'évolution des lésions coronaires à l'angiographie à 3 ans d'intervalle. Bien qu'il soit observé une amélioration du profil lipidique sous traitement estrogène et sous traitement estrogène/progestatif, aucun traitement n'a modifié la progression de l'athérosclérose coronarienne. Les analyses de plusieurs critères secondaires d'évolution angiographique et des sous-groupes ont fourni les mêmes résultats. Les taux de survenue d'événements cardio-vasculaires étaient également similaires parmi les groupes de traitement.

En prévention primaire, les études prospectives et randomisées sont en cours aux USA avec la Women's Health Initiative (WHI) aux USA et la Women's international Study of Long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM) en Europe.

Après 2 années de suivi dans la WHI, un excès de complications thromboemboliques, d'infarctus et d'AVC a été observé. Toutefois, comme le pourcentage de ces événements reste très faible en valeur absolue (<1% des femmes ont présenté ces événements) l'étude n'a pas été stoppée et se poursuit pour des résultats attendus après 5 années de suivi (33).

Face à ces résultats, l'American Heart Association a publié des recommandations pour la prescription du THS (33). Chez une femme ayant déjà présenté une complication cardio-vasculaire (prévention secondaire)

- Un THS ne doit pas être débuté chez une femme en situation de prévention secondaire - Chez une femme déjà traitée par THS chez qui un accident cardiovasculaire survient, il est prudent de stopper le THS et d'envisager un traitement prophylactique de la maladie thromboembolique lors de son hospitalisation. La réintroduction du THS sera basée sur les bénéfices et les risques non liés à la prévention cardiovasculaire et sur le choix personnel de la patiente.

Chez une femme n'ayant jamais présenté une complication cardio-vasculaire (prévention primaire)

- Les données sont insuffisantes pour conseiller un THS sur le seul avantage d'une prévention des complications cardiovasculaires - L'initiation et la poursuite d'un THS devrait être basée :

o sur les bénéfices et les risques non liés à la prévention cardio-vasculaire, o sur un possible bénéfice vis-à-vis de la prévention d'une maladie coronaire, o sur le choix personnel de la patiente.

Conclusion

Le risque cardio-vasculaire augmente chez la femme après la ménopause et bien que le rôle joué par l'âge reste déterminant, les facteurs de risque dont les changements sont les plus constamment observés sont une élévation du cholestérol total et du LDL cholestérol, et une augmentation de la pression artérielle systolique.

Ces modifications qui sont associées aux changements de poids observées chez certaines femmes sont toutefois statistiquement indépendantes de l'âge, du poids et des autres potentiels facteurs explicatifs sur l'ensemble d'une population. La prise en compte et l'évaluation de nouveaux marqueurs du risque cardiovasculaire serait donc utile pour comprendre et estimer le risque de survenue d'une maladie cardiovasculaire chez une femme après la ménopause.

L'utilisation des nouveaux outils d'exploration du système artériel, en particulier ceux qui dépistent l'athérome pré-clinique et ceux qui évaluent la rigidité artérielle font l'objet d'études récentes qui indiquent leur intérêt. La présence de facteurs de risque cardio-vasculaire n'est pas une contre indication à la prescription du THS si une prise en charge de ces facteurs est par ailleurs proposée.

Toutefois, les données actuelles ne sont pas en faveur d'un rôle protecteur du TSH sur la diminution du risque cardiovasculaire chez les femmes en prévention secondaire. En prévention primaire, les données incontestables en faveur du rôle protecteur du TSH sont toujours attendues.

Mots clefs : ménopause, risque cardio-vasculaire, TSH

Bibliographie

1 - Hjortland MC, McNamara PM, Kannel WB. Some atherogenetic concomitants of menopause: the Framingham study. Am J Epidemiol 1976;103:304-311.

2 - Rosenberg L, Hennekens CH, Rosner B et al. Early menopause and the risk of myocardial infarction. Am J Obstet Gynecol 1981 ; 139 :47-51.

3 - Gordon T, Kannel WB, Hjortland MC, Mcnamara PM. Menopause and coronary heart disease : The Framingham Study. Ann Int Med 1978 ;89 :157-161.

4 - Stampfer MJ, Willett WC, Colditz GA, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH. A prospective study of postmenopausal estrogen therapy and coronary herat disease. N Engl J Med 1985 ;313 :1044-1049.

5 - Bonithon-Kopp C, Scarabin PY, Darne B, Malmejac A, Guize L. Menopause-related changes in lipoproteins and some other cardiovascular risk factors. Int J Epidemiol 1990;19:42-48.

6 - Staessen JA, Ginocchio G, Thijs L, Fagard R. Conventional and ambulatory blood pressure and menopause in a prospective population study. J Hum Hypertens 1997;11:507-14

7 - Portaluppi F, Pansini F, Manfredini R, Mollica G. Relative influence of menopausal status, age, and body mass index on blood pressure. Hypertension 1997;29:976-

8 - Grobbee DE, van Hemert AM, Vandenbroucke JP, Hofman A, Valkenburg HA. Importance of body weight in determining rise and level of blood pressure in postmenopausal women. J Hypertens Suppl 1988;6:S614-6

9 - Dallongeville J, Marecaux N, Isorez D, Zylbergberg G, Fruchart JC, Amouyel P Multiple coronary heart disease risk factors are associated with menopause and influenced by substitutive hormonal therapy in a cohort of French women. Atherosclerosis 1995;118:123-33

10 - Peters HW, Westendorp IC, Hak AE, Grobbee DE, Stehouwer CD, Hofman A, Witteman JC. Menopausal status and risk factors for cardiovascular disease.J Intern Med 1999;246:521-8.

11 - Girerd X, Mourad J, Acar C, Heudes D, Chiche S, Bruneval P, Safar M, Laurent S. Noninvasive measurement of medium-sized artery intima-media thickness in humans: in vitro validation. Journal of Vascular Research 1994;31:114-120.

12 - Bonithon-Kopp C , Touboul P.J., Berr C., Leroux C., Mainard F.,.Courbon D, Ducimetière P.. Relation of Intima-Media Thickness to Atherosclerotic Plaques in Carotid Arteries. The Vasular Aging (EVA) Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996;16:310-316.

Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, Rosamond W, Szklo M, Sharrett AR, Clegg LX.

Association of Coronary Heart Disease Incidence with Carotid Arterial Wall Thickness and Major Risk Factors : The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-1993. Am J Epidemiol 1997;146:483-94.

14 - O'Leary D, Polak JF,Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK. Carotid Artery Intima and Media Thickness as a Risk Factor for Myocardial Infarction and Stroke in Older Adults. N Engl J Med.1999;340:14-22.

15 - Liang YL, Teede H, Kotsopoulos D, Shiel L, Cameron JD, Dart AM, McGrath BP Non-invasive measurements of arterial structure and function: repeatability, interrelationships and trial sample size. Clin Sci 1998;95:669-79.

16 - -Asmar R, Benetos A, Topouchian G, Laurent P, Pannier B, Brisac AM, Target R, Levy BI. Assessment of arterial distensibility by automatic pulse wave velocity measurement. Validation and clinical application studies. Hypertension 1995 ; 26 : 485-90.

17 - Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, Thijs L, Liu L, Wang JG, Fagard RH, Safar ME. Pulse pressure, not mean pressure, determines cardiovascular risk in older hypertensive patients.

Archives of internal Medicine 2000; 160:1085-9.

18 - Joakimsen O, Bonaa KH, Stensland-Bugge E, Jacobsen BK. Population-based study of age at menopause and ultrasound assessed carotid atherosclerosis: The Tromso Study. J Clin Epidemiol 2000;53:525-30

19 - Signorelli SS, Salvatore S, Luigi D, Pia CM, Giuseppe P, Sarina C Serum lipids and lipoproteins and carotid artery wall intima-media thickness in a population of menopausal women. Menopause 1999;6:230-2

20 - Sutton-Tyrrell K, Lassila HC, Meilahn E, Bunker C, Matthews KA, Kuller LH. Carotid atherosclerosis in premenopausal and postmenopausal women and its association with risk factors measured after menopause. Stroke 1998;29:1116-21 21 - McGrath BP, Liang YL, Teede H, Shiel LM, Camero

n JD, Dart A. Age-related deterioration in arterial structure and function in postmenopausal women: impact of hormone replacement therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:1149-56.

22 - Bonithon-Kopp C, Scarabin PY, Taquet A, Touboul PJ, Malmejac A, Guize L. Risk factors for early carotid atherosclerosis in middle-aged French women. Arterioscler Thromb 1991;11:966-72.

23 - Westendorp IC, Bots ML, Grobbee DE, Reneman RS, Hoeks AP, Van Popele NM, Hofman A, Witteman JC. Menopausal status and distensibility of the common carotid artery. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:713-7.

24 - Jonason T, Henriksen E, Kangro T, Vessby B, Ringqvist I. Menopause is associated with the stiffness of the common carotid artery in 50-year-old women. Clin Physiol 1998;18:149-55

25 - Nabulsi AA, Folsom AR, Szklo M, White A, Higgins M, Heiss G. No association of menopause and hormone replacement therapy with carotid artery intima-media thickness. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Circulation 1996;94:1857-63

26 - Tremollieres FA, Cigagna F, Alquier C, Cauneille C, Pouilles J, Ribot C. Effect of hormone replacement therapy on age-related increase in carotid artery intima-media thickness in postmenopausal women. Atherosclerosis 2000;153:81-88

27 - McGrath BP, Liang YL, Teede H, Shiel LM, Cameron JD, Dart A. Age-related deterioration in arterial structure and function in postmenopausal women: impact of hormone replacement therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:1149-56.

28 - Westendorp IC, Veld BA, Bots ML, Akkerhuis JM, Hofman A, Grobbee DE, Witteman JC Hormone replacement therapy and intima-media thickness of the common carotid artery: the Rotterdam study. Stroke 1999;30:2562-7.

29 - Espeland MA, Applegate W, Furberg CD, Lefkowitz D, Rice L, Hunninghake D. Estrogen replacement therapy and progression of intimal-medial thickness in the carotid arteries of postmenopausal women. ACAPS Investigators. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Progression Study. Am J Epidemiol 1995;142:1011-9

30 – Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestatin for secondary prevention of coronary heart disease in post-menopausal women (HERS). JAMA 1998;280:605-613.

31 - Grady D et al. Postmenoapusal hormone therapy increases risk for venous thromboembolic disease ; The heart and estrogen/porgestin replacemnt study. Ann Intern Med 2000 ; 132 :689-696.

32 - Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000 ;343 :522-9.

33 – Mosca L, Collins P, Herrington DM, et al. Hormone replacement therapy and cardiovascular disease. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104:499-503.

Service de Médecine Interne et hypertension artérielle Hôpital Broussais, 96 rue Didot, 75014 Paris