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Que l’acné ait un rapport avec les androgènes est une évidence. En effet elle n’apparaît qu’après la puberté, chez l’adolescent comme chez l’adolescente. Elle n’apparaît pas en cas d’hypogonadisme, la castration entraîne une baisse de la sécrétion de sébum. Cependant les relations entre acné et hormones mâles sont plus complexes qu’il n’y paraît. Il suffit de très peu d’hormones mâles pour que survienne l’acné: tel est le cas de l’adrenarche. De plus son incidence et son importance ne sont pas corrélées aux taux des androgènes circulants ( la femme est touchée au même titre que l’homme, chez la femme une hyperandrogènie n’est pas toujours associée à une acné alors que les femmes acnéiques peuvent avoir des taux d’androgènes très bas). Androgènes et glandes sébacées Il existe plusieurs types d’androgènes circulants, par ordre décroissant de concentration plasmatique: DHA, D4 androsténedione, testostérone, dihydrotestostérone. Au niveau de l’organe cible de référence, la prostate chez l’homme, l’ordre de puissance est inverse. En revanche, dans d’autres organes cibles, cutanés en particulier, des androgènes faibles comme la DHA peuvent avoir un effet hormonal important du fait de son taux circulant élevé et de son métabolisme in situ conduisant par action enzymatique ( 3 oldéshydrogénase, 17 OH stéroïde déshydrogénase, 5 réductase) des pro hormones (DHA, D4 androsténedione, testostérone) à l’hormone active, la DHT. La glande sébacée semble posséder ces activités enzymatiques à des niveaux élevés. Androgènes et acné chez l’adolescent L’acné chez l’adolescent apparaît dès la puberté surrénalienne et son importance n’est corrélée qu’au taux de SDHA circulant. Outre l’effet important de la DHA sur la production sébacée, cette hormone modifie la composition sébacée, la rendant davantage comédogène. Une acné trop précoce, trop importante, associée à d’autres signes d’hyperandrogénie, doit faire éliminer un bloc surrénalien congénital par un dosage de 17 OH progestérone de base et après injection intramusculaire de Synacthène à 0,25 mg (2,3). Avec le temps chez la majorité des sujets l’acné disparaît. Ceci est probablement dû à une perte progressive de la sensibilité de la glande sébacée aux androgènes. Androgènes et acné chez l’adulte. La majorité des adultes n’a pas d’acné. Cependant un nombre important d’entre eux voit l’acné perdurer ou même réapparaître après un certain temps, alors qu’elle avait disparu. Dans ces acnés tardives il a été décrit de nombreuses anomalies hormonales parfois contradictoires (7): Chez l’homme peu de travaux de qualité ont été publiés et aucune anomalie ne se dégage réellement à ce jour. Ceci est logique puisqu’avec un taux de testostérone normal chez l’homme la glande sébacée est stimulée à son maximum. Chez la femme il existe plusieurs types de profils hormonaux dans l’acné: - acné avec hyperandrogénie associée à des troubles des règles, dont l’exemple le plus classique est l’ovaire polykystique. La testostérone totale, la D4 androsténedione, la DHT ont été trouvées élevées et la protéine porteuse de la testostérone ( QSHBG ou TeBG) abaissée. - acné à cycles normaux avec une élévation isolée de la DHA de base et après stimulation. Dans ce groupe il existe probablement un nombre important de blocs surrénaliens en 3 ol déshydrogénase et 21 hydroxylase (4). On peut peut-être aussi y rattacher les acnés de stress. - acné à cycles normaux et androgènes normaux. Il a été évoqué chez certains de ces sujets des anomalies totalement opposées de la 5 réductase, élevées dans certaines publications, abaissées dans d’autres. - acné prémenstruelle: il pourrait s’agir d’une hyperproduction sébacée liée à une hyperandrogénie fonctionnelle lors de troubles du cycle, hyperandrogénie survenue trois semaines plus tôt, soit à la fin du cycle précédent. Il pourrait aussi s’agir d’une obstruction du canal sébacé en fin de cycle liée à l’oedème cutané, forme particulière de syndrôme prémenstruel. Quand doit-on faire un bilan hormonal devant une acné? - chez l’homme, à ce jour, jamais
- chez l’adolescente(e), uniquement lors d’acnés importantes trop précoces, surtout si elles sont associées à d’autres signes d’hyperandrogénie.
Les dosages sont: testostérone, SDHA et 17 OH progestérone avant et une heure après une injection intra-musculaire de Synacthène 0,25 mg (2). - chez la femme, uniquement s’il existe un trouble des cycles associé: dosage au 3ème jour du cycle: testostérone, SDHA, 17 OH progestérone, prolactine. Des dosages plus tardifs ne permettent pas de dissocier les hyperandrogénies organiques et fonctionnelles.
Traitements hormonaux de l’acne Les traitements hormonaux de l’acné ne sont que suspensifs. L’acné récidive toujours à leur arrêt. Ils ne sont justifiés que dans les cas suivants: - s’il existe une demande contraceptive associée - en cas d’acné modérée, pour attendre l’extinction naturelle de celle-ci - si le traitement est justifié par d’autres signes d’hyperandrogénie associés (hirsutisme principalement) - après échec de deux cures de Ro-Accutane dans les acnés graves - en accompagnement ou en consolidation d’autres traitements s’il existe un trouble des règles - cas particulier: l’utilisation de la pilule avec Ro-Accutane (R) à visée contraceptive. Quels traitements hormonaux utiliser? les pilules La contraception orale a un effet anti-androgènes par trois chemins - blocage des sécrétions androgéniques ovariennes - élévation de la TeBG - effet anti-androgènes de l’éthynil estradiol De nombreuses pilules ont été testées avec une amélioration de l’acné incontestable après une utilisation supérieure à 3 mois. Deux études contre placebo avec une pilule au norgestimate ont été publiées récemment avec un effet positif, cette pilule vient d’obtenir aux USA dans son AMM la mention "traitement des acnés modérées" (4). Dans une seule étude la contraception orale estroprogestative a été comparée aux cyclines avec un effet équivalent. Les publications visant à comparer les différentes générations de contraceptifs oraux montrent une supériorité thérapeutique des pilules de troisième génération comparée aux pilules de seconde génération (1). On préférera dans l’acné des pilules dosées au minimum à 30 µg d’éthynil oestradiol. les anti-androgènes - La spironolactone est surtout utilisée outre Atlantique. La dose doit être progressivement augmentée de 25 à 200 mg/jour, associée à une contraception orale. L’efficacité, certaine, apparaît en 2 à 3 mois. l’acétate de cyprotérone A faibles doses, 2 mg associés à 35 µg d’éthynilestradiol, Diane 35 (R) a une efficacité reconnue par l’AMM dans les acnés modérées. La lecture des différents travaux publiés ne montre pas de supériorité nette comparée aux pilules de 3ème génération. à dose de 25 à 50 mg Androcur (R) Il s’agit d’une arme extrêmement puissante face à l’acné, à l’efficacité quasi constante et absolue. Rappelons que l’acné réapparaît toujours à l’arrêt de ce produit: il ne doit donc être utilisé que s’il existe une autre indication associée (hirsutisme) ou après échec de deux cures bien conduites de Ro-Accutane (hors AMM). Androcur (R) utilisé 21 jours sur 28, doit toujours être associé à une compensation estrogénique, suivant les auteurs: estradiol oral (2 mg) ou cutané (50 µg en patch, 1,5 mg en gel) ou éthynilestradiol (R) à la dose de 25 %µg, ce dernier donnant un bien meilleur contrôle du cycle. Contraception et Ro-Accutane L’utilisation d’une contraception, en particulier orale reconnue par l’AMM, est une obligation médicolégale en associatoin avec Roaccutane. Ceci exclut Diane. Le type de contraception orale à utiliser est en théorie sans importance, l’effet anti-acnéique est un effet apporté par Roaccutane. Cependant, au delà du mois indispensable après arrêt du Roaccutane, la contraception orale devra être poursuivie soit s’il existe un trouble des règles, soit s’il existe une demande contraceptive. Une contraception orale de troisième génération est souhaitable dans ces deux cas pour consolider l’effet thérapeutique obtenu. Pour éviter un changement ultérieur, ces pilules de troisième génération seront donc proposées en première intention avec Roaccutane. Là encore il vaut mieux utiliser des pilules dosées à 30 µg d’éthynil oestradiol. Ainsi les androgènes jouent un rôle indéniable, mais loin d’être unique dans l’apparition de l’acné. L’utilisation d’anti-androgènes dans l’acné, soit simples (pilules) soit plus spécifiques (aldactone, acétate de cyprotérone) est dès lors logique avec cependant des indications bien précises. Bibliographie 1 - Charoenvisal C, Thaipisuttikul Y, Pinjaroen S et al: Effects on acne of two oral contraceptives containing desogestrel and cyproterone acetate Int J Fertil 1996, 41, 423-29 2 - De Rave L, De Shepper J, Smitiz J: Prepubertal acne: a cutaneous marker of androgen excess J Am Acad Dermatol 1995, 32, 181-84 3 - Lucky AW, Biro FM, Huster GA et al: Acne vulgaris in premenarchal girls Arch Dermatol 1994, 130, 308-14 4 - Lucky AW, Henderson TA, Olson WH et al: Effectiveness of norgestimate on ethynilestradiol in treating moderate acne vulgaris J Am Acad Dermatol 1997, 37, 746-54 5 - Ostlere LS, Rhumsby G, Holownia P et al: Carrier status for steroid hydroxylase deficiency is one factor in the variable phenotype of acne Clin Endocrinol 1998, 48, 209-15 6 - Shaw JC: Antiandrogene and hormonal treatment of acne Dermatol Clin 1996, 14, 803-11 7 - Walton S, Cunliffe WJ, Keczkes K et al: Clinical ultrasound and hormonal markers of androgeniciy acne vulgaris Brit J Dermatol 1995, 133, 249-53 |
