PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES NODULES ENDOMETRIOSIQUES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE.
A PROPOS D'UNE SERIE CONTINUE DE 40 CAS.

CAMAGNA, O, DUPUIS, O, SONCINI, E, MARTIN,B, PALAZZO, L, MADELENAT, P.

L'endométriose de la cloison recto-vaginale appartient aux endométriose profondes, définies par l'infiltration sur plus de 5 mm en profondeur de l'espace sous-péritonéal par du tissus endométrial (1, 2, 3). Sa prévalence, étudiée par Koninckx sur une série de 1252 cœlioscopies réalisées pour douleurs pelviennes associées ou non à une infertilité serait de 16,8% en présence de douleurs, de 5,8% en cas d'infertilité et de 26,3% en cas d'association des deux (4). La localisation à la cloison recto-vaginale serait la plus fréquente (2, 3, 5) mais il n'existe pas de consensus sur ce point (6). Koninckx les a classés en 3 types: le type I est constitué de lésions coniques à base péritonéales, infiltrant la cloison recto-vaginale, le type II de lésions grossièrement sphériques recouvertes par une adhérence du rectum, et le type III de nodules sphériques dont la majeure partie est enchâssée dans la cloison recto-vaginale (4).
Le maître symptôme de l'endométriose de la cloison recto-vaginale est la douleur dont l'intensité et la prévalence pourraient dépendre de la profondeur d'infiltration (2, 3). La symptomatologie associe des douleurs " gynécologiques " (dysménorrhée, dyspareunie profonde, douleurs pelviennes chroniques) et un syndrome rectal (douleurs à irradiation anale, rectorragie, dyschésie, épreintes cataméniale). Les résultats sur la fertilité de l'excision des lésions profondes sont en faveur d'une relation de cause à effet (5, 7, 8, 9, 10, 11, 12).
Le diagnostic clinique est facilité par l'examen en période cataméniale (13). Les examens complémentaires pour le diagnostic et le pronostic chirurgical ont été peu étudié : l'I.R.M. et l'échoendosonographie ano-rectale (E.E.S.A.R.) sont en cours d'évaluation (14, 15).
Le traitement est chirurgical et consiste en l'exérèse radicale de toutes les lésions endométriosiques (5, 6, 7, 8, 12, 16, 17, 18, 19, 20, 21).
Le premier but de cette étude est de déterminer l' apport de l'I.R.M. et de l'E.E.S.A.R. au diagnostic et au pronostic chirurgical des l'endométriose de la cloison recto-vaginale.
Le deuxième but de cette étude est d'analyser la prise en charge chirurgicale pour en évaluer la complexité, les complications et les résultats fonctionnels afin d'informer précisément ces patientes ayant une pathologie fonctionnelle.

PATIENTES ET METHODE :

Quarante patientes ont été opérées dans le service de Gynécologie Obstétrique de l'hôpital Bichat-Claude Bernard entre janvier 1998 et juin 2000 pour une présomption de nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale. Dans trente-neuf cas elles ont été opérées devant une suspicion clinique et dans un cas ce fut une découverte per-cœlioscopique. L'âge moyen des patientes au moment de l'intervention était de 32 ans, pour une taille moyenne de 164 cm (150-173), un poids de 58,7 kg (47-80) soit une B.M.I. moyenne de 21,8 kg/m2.
Toutes les patientes consultaient pour des douleurs pelviennes invalidantes et 10 patientes présentaient une infertilité associée (25%). 33 patientes avaient une dysménorrhée (82,5%), 31 des dyspareunies (77,5%), 19 des dyschésie (47,5%) et 28 des douleurs permanentes (70%). La parité moyenne était de 0,7 (0-3) et la gestité moyenne de 0,87 (0-5). 31 patientes (77%) déclaraient désirer une grossesse dans l'avenir, dont 24 nullipares (77%).
32 patientes avaient eu préalablement une ou plusieurs cœlioscopies (80%), avec une moyenne de 2,4 cœlioscopies par femme (1 à 5) pour douleurs pelviennes et/ou endométriose, dont 72% chirurgicales. 6 patientes avaient déjà eu une prise ne charge chirurgicale pour endométriose profonde (4 de la cloison recto-vaginale et 2 des ligaments utéro-sacrés).
28 (70%) avaient déjà reçu un traitement par analogues de la LH-RH pendant une durée moyenne de 7,2 mois (1-24) en une à trois cures.
A l'examen clinique, 39 patientes présentaient une lésion de la cloison recto-vaginale, dont 36 nodules individualisables (90%). Dans un cas, la lésion a été découverte a été faite en début de la procédure par le toucher vaginal combiné à la palpation coelioscopique. 8 patientes (20%) présentaient un bombement de la cloison sous spéculum.
32 patientes ont eu une exploration pré-opératoire (80%) : 29 par I.R.M., 21 par E.E.S.A.R. et 18 ces 2 examens. Les résultats sont colligés à partir des comptes-rendus d'examen fournis par les praticiens ayant réalisé les explorations, et sont confrontés aux résultats histologiques.
Toutes les patientes ont été opérées après une préparation digestive. Il n'a pas été prescrit de préparation par analogues de la LH-RH ou par progestatif, ces traitements n'ayant pas fait la preuve de leur intérêt dans cette indication (19). Les instruments utilisés sont des instruments de chirurgie cœlioscopique conventionnelle réutilisables. Un bilan complet des lésions pelviennes péritonéales et un score rAFS (22) sont réalisés. Toutes les patientes ont une dissection complète de la cloison recto-vaginale et toutes les lésions visibles ou palpées sont réséquées : le premier temps opératoire consiste à réaliser un clivage recto-vaginal de proche en proche jusqu'à la rencontre avec le sommet du nodule. Si celui-ci n'infiltre pas la paroi rectale, il est libéré de la face antérieure du rectum, idéalement jusqu'à son pôle inférieur. Le deuxième temps opératoire consiste à libérer les faces latérales du nodule en ouvrant les fosses pararectales. Il faut pour cela repérer le trajet des uretères précisément pour ne pas les léser : une urétérolyse a souvent été nécessaire. Si la paroi rectale est envahie, la dissection se poursuit plan par plan : si la séreuse est envahie, elle seule est réséquée ; si la musculeuse est envahie, elle est réséquée sans ouvrir la lumière digestive ; et si la sous-muqueuse est envahie, on réalise une résection de la face antérieure du rectum. En cas d'atteinte étendue de la paroi rectale ou de nodules sigmoïdiens ou rectaux associés, une résection segmentaire sigmoïdo-rectale de hauteur déterminée par l'atteinte digestive est réalisée. Le troisième temps consiste en la libération du nodule de la face postérieure du vagin : si c'est impossible, une colpectomie emportant le nodule est nécessaire, cas le plus fréquemment rencontré. Le clivage du nodule de la face antérieure du rectum peut être plus aisé par voie vaginale, après une colpotomie postérieure. Le dernier temps opératoire consiste à vérifier le site opératoire et à réaliser l'exérèse de toutes les lésions péritonéales, ovariennes et sous-péritonéales associées si celles-ci n'ont pas été réséquées au début de l'intervention. On s'assure visuellement de l'intégrité des uretères, éventuellement couplé à l'injection intraveineuse de bleu patenté avec contrôle cystoscopique de l'éjaculation urétérale bilatérale. L'intégrité du rectum ou l'étanchéité des sutures est vérifiée par l'injection de bleu de méthylène dans l'ampoule rectale.
Le recueil des résultats fonctionnels à distance de l'intervention, s'est fait à l'aide d'un questionnaire standardisé. Il a été demandé si leurs symptômes ont été améliorés de façon modérée, importante, complète ou insuffisante depuis l'intervention.
Le test du chi-2 de Pearson a été utilisé pour les comparaisons (a=0,05).

RESULTATS :

1) Examens complémentaires :

L'infiltration de la paroi rectale était jugée positive chirurgicalement quand une résection de la musculeuse rectale au minimum était nécessaire à l'exérèse complète du nodule.
29 patientes ont eu une I.R.M.. Pour le diagnostic de nodule endométriosique de cloison recto-vaginale, l'IRM à une sensibilité de 74%, une spécificité de 50%, une valeur prédictive positive (VPP) de 85%, une valeur prédictive négative (VPN) de 33% (tableau 1). Dans 2 cas, des nodules non vus à l'IRM étaient des nodules de fibrose et dans 4 cas, il n'a pas été retrouvé de nodule lors de l'exploration chirurgicale. Pour le diagnostic d'infiltration de la paroi rectale, l'IRM à une sensibilité de 53%, une spécificité de 93%, VPP de 89%, une VPN de 66%(tableau 2). Dans sept cas l' infiltration rectale n'a pas été vue. Pour le diagnostic d'atteinte des ligaments utéro-sacrés, dans le cadre d'une étude rétrospective avec les ligaments sains à l'exploration chirurgicale laissés en place, l'IRM a une sensibilité de 86,6%, une spécificité de 100% ; la VPP en est de 100% et la VPN de 87,5% (tableau 3). Tous les ligaments suspects lors de l'I.R.M. se sont avérés suspects chirurgicalement et ont été retirés.
21 patientes ont eu une E.E.S.A.R.. Pour le diagnostic de nodule de la cloison recto-vaginale, l'E.E.S.A.R. a une sensibilité de 95%, une spécificité de 100%, une VPP de 100% et une VPN de 67% (tableau 4). Le seul nodule non détecté (faux négatif), était un nodule isolé, mesurant environ 2 cm, situé dans le tiers supérieur de la cloison recto-vaginale, sans envahissement de la paroi rectale. Ce nodule était suspecté sous spéculum, au toucher vaginal et à l'I.R.M.. Pour le diagnostic d'infiltration de la paroi rectale, l'E.E.S.A.R. a une sensibilité de 100%, une spécificité de 83%, une VPP de 94% et une VPN de 100% (tableau 5). Le seul cas de faux positif concernait un nodule envahissant la séreuse mais pas la musculeuse.
18 patientes ont été explorées à la fois par I.R.M. et E.E.S.A.R. : on peut comparer leurs performances dans leurs indications communes. Pour le diagnostic d'endométriose de la cloison recto-vaginale les différences constatées entre les deux examens ne sont pas significatives (sensibilité, p=0,07 ; spécificité, p=0,15 ; VPP, p=0,25 ; VPN, p=0,08). Pour le diagnostic d'infiltration de la paroi rectale, la sensibilité de l'E.E.S.A.R est significativement supérieure a celle de l'I.R.M. (p=0,005) ainsi que sa valeur prédictive négative (p=0,04) mais pas la spécificité (p=1, identique) ou la valeur prédictive positive (p=0,7) (tableau 6).

2) Résultats chirurgicaux :

* Dans 5 cas, il n'a pas été retrouvé de nodule de la cloison recto-vaginale : un cas de faux positif de l'examen clinique (pas de lésions à l'IRM), et quatre cas de faux positifs de l'association clinique-IRM. Dans deux de ces cinq cas il s'agissait de patientes ayant déjà eu une prise ne charge chirurgicale pour endométriose sous-péritonéale : un nodule de la cloison recto-vaginale pour l'une et du ligament utéro-sacré droit pour la seconde.
* Dans 35 cas il a été retrouvé un nodule de la cloison recto-vaginale. La durée opératoire moyenne a été de 263 minutes (110-540) et la durée d'hospitalisation de 8,4 jours (2-22). 4 laparotomies premières ont été réalisées chez des patientes ayant des antécédents de prise en charge chirurgicale lourde et toutes avaient une atteinte rectale. 89% des patientes ont eu une cœlioscopie première.15 laparoconversions ont été réalisées : 3 pour une complication per-opératoire (2 emphysèmes sous-cutanés et 1 plaie de veine utérine), 1 devant la complexité de la dissection et 11 pour réaliser une résection digestive. Dans 13 cas, un abord vaginal a été associé à la cœlioscopie. Au total, une laparotomie a été nécessaire dans 54% des cas, essentiellement en raison d'une atteinte digestive.
Le score rAFS moyen est de 35,5 (2-128). Les formes classées modérées et sévères sont les plus fréquemment rencontrées (66% des cas). Les nodules de type III selon la classification de Koninckx sont les plus fréquemment retrouvé (77%) (type I 9%, type II 14%).
Il y a eu 34 exérèses complètes d'un nodule recto-vaginal. Une résection digestive a été nécessaire dans 17 cas (50%) et une colpectomie dans 26 cas (tableau 7). Une patiente refusait une prise en charge pouvant menacer sa fertilité ultérieure : une résection digestive aurait été nécessaire pour obtenir une exérèse complète des lésions endométriosiques, mais il avait été décidé d'attendre qu'elle ait réalisé son désir de grossesse. Seules 8 patientes (23%) avaient un nodule isolé : de nombreux gestes ont été nécessaires pour réaliser l'exérèse de toutes les lésions endométriosiques péritonéales et sous-péritonéales associées (tableau 8).
3 patientes ont nécessité une reprise chirurgicale par intervention de Hartman avec drainage par Mickulicz pour péritonite : il s'agissait d'une perforation digestive, d'une fistule d'anastomose colo-rectale et d'une fistule recto-vaginale par désunion de la suture rectale antérieure. 1 patiente a eu un hématome du fond vaginal évacué par voie vaginale. 1 patiente a présenté une fistule vésico-vaginale spontanément résolutive. 1 patiente a eu des dilatations rectales pour une sténose rectale secondaire a une résection antérieure du rectum sur 10 cm.
32 des 34 nodules réséqués étaient endométriosiques. 2 patientes avaient un nodule de la cloison recto-vaginale avec atteinte des ligaments utéro-sacrés et du vagin, réséqués lors de l'exploration chirurgicale, sans infiltration rectale : à l'examen histologique ce sont des nodules de fibrose, sans lésions d'endométriose. Les 17 lésions infiltrant le rectum sont endométriosiques : il n'y a pas d'atteinte de la muqueuse rectale.
31 patientes (89%) ont pu être interrogées sur l'évolution de leurs douleurs avec un recul moyen de 20 mois (9-35 mois) : 90% des patientes étaient satisfaites de l'opération subie (tableau 9). Ces résultats montrent une amélioration significative (p<0,0001) des patientes après la résection chirurgicale des lésions. 15 des 17 patientes ayant une atteinte digestive ont pu être contactées et sont toutes très satisfaites des résultats de l'intervention.

DISCUSSION :

1) Examens complémentaires :

L'I.R.M. permet de confirmer le diagnostic de nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale de façon intéressante (tableau 1). Dumontier (15) a réalisé la seule étude précise d'évaluation de l'I.R.M. dans cette indication : 48 patientes ayant une endométriose pelvienne symptomatique, explorées par I.R.M. et E.E.S.A.R. en pré-opératoire ont été opérées avec exérèse complète des lésions : 6 patientes présentaient une endométriose de la cloison recto-vaginale. Les résultats de l'I.R.M. ont été médiocres : 4 nodules ont été mis en évidence et le diagnostic a été porté à tort dans 5 cas (sensibilité de 66 % et spécificité de 88%).
L'I.R.M. a été peu performante pour diagnostiquer l'infiltration rectale (tableau 2).Le diagnostic n'a été évoqué que dans un cas sur trois atteintes confirmées dans l'étude de Kinkel (23), et Dumontier (15) trouve seize patientes présentant une atteinte digestive lors de l'exploration chirurgicale dont douze ont eu une résection digestive (4 refus du geste) avec confirmation histologique de l'atteinte : le diagnostic avait été suspecté dans huit cas par l'I.R.M. (sensibilité 75%, spécificité 100%).
L'I.R.M. est très satisfaisante pour les atteintes des ligaments utéto-sacrés (tableau 3) et ces résultats sont comparables à ceux de la littérature (15, 23). Dans la localisation urinaire, vésicale et urétérale, le diagnostic est possible par I.R.M mais les données publiées sont des cas rapportés ayant eu une I.R.M. en pré-opératoire (23, 24, 25, 26, 27, 28). Nous n'avons pas rencontré d'atteinte urinaire de l'endométriose dans notre série.
Les résultats de l'E.E.S.A.R. sont très satisfaisants pour la détection des nodules (tableaux 4). Fédélé (14) a réalisé une étude portant sur 102 patientes opérées pour endométriose et ayant eu une E.E.S.A.R. pré-opératoire systématique : 34 présentaient une infiltration de la cloison recto-vaginale confirmée chirurgicalement dans 33 cas. Mais dans cette étude, seules les patientes ayant une E.E.S.A.R. en faveur de la localisation recto-vaginale ont eu une dissection de la cloison à la recherche d'une lésion. Pour Dumontier (15), l'E.E.S.A.R. est plus apte a détecter les nodules avec atteinte digestive associée que les nodules isolés (3 nodules isolés méconnus sur 6 : sensibilité 50%, spécificité 100%).
L'ensemble des auteurs trouvent des résultats concordant en faveur de la fiabilité de l'E.E.S.A.R. pour établir le diagnostic d'endométriose digestive (sensibilité de 100%, spécificité 91 à 100%)(14, 15, 29, 30, 31, 32) : dans notre étude, elle a corrigé les 7 faux négatifs de l'I.R.M. et est significativement plus performante trouver une infiltration rectale associée à un nodule endométriosique recto-vaginal : elle doit donc être préférée à l'IRM.

2) Résultats chirurgicaux :

En présence d'un nodule de la cloison recto-vaginale sans infiltration digestive, la prise en charge cœlioscopique ou coelio-vaginale est la plus couramment réalisée dans les centres habitués à ces cas (5, 6, 7, 16, 19, 21). En cas d'atteinte digestive associée, la voie coelioscopique à été proposée (12, 16, 18) mais la laparotomie est privilégiée à ce jour en cas d'endométriose digestive (6, 8, 21, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46).
Le score rA.F.S., dans sa conception, ne prend pas en compte les lésions sous-péritonéale et l'ensemble des auteurs trouvent en majorité une endométriose péritonéale modérée à sévère associée au nodule de la cloison recto-vaginale (6, 7, 8), en dehors de Koninckx(19) qui a une prédominance de formes minimes et légères. Koninckx a proposé en 1992 une classification de l'endométriose profonde (4) mais celle-ci n'est pas utilisée actuellement.
L'exérèse complète de l'ensemble des lésions est la règle du traitement des endométrioses de la cloison recto-vaginale (5, 6, 7, 8, 9, 12, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 2133, 47, 48) et des endométrioses digestives (33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 49, 50, 51, 52, 53, 54). En cas d'envahissement digestif, une résection est légitime pour assurer un traitement complet. Une colpectomie est très souvent nécessaire à l'exérèse complète des lésions (5, 6, 8, 12, 16, 19, 21). Dans notre expérience, l'endométriose des ligaments utéro-sacrés est plus fréquente que celles de la cloison recto-vaginal, ce qui est aussi le cas pour Chapron (6, 11) : en cas d'infiltration, la résection est indispensable. Une urétèrolyse doit être réalisé si les uretères sont mal visualisés ou en cas de lésions latéralisées, en particulier s'il y a atteinte associée des ligaments utéro-sacrés (6, 8, 12, 19, 20, 47).
Les complications, en particulier les péritonites, sont peu fréquentes (12, 13, 19, 36, 38, 39, 44)mais très sévères pour une pathologie fonctionnelle.
L'ensemble des données est en faveur de l'efficacité du traitement chirurgical pour l'amélioration de la symptomatologie douloureuse (89 à 100% des patientes améliorées) (6, 7, 8, 12, 19, 21), donnée essentielle dans cette pathologie fonctionnelle. Les résultats sur la fertilité semblent satisfaisants (taux de grossesse de 33 à 70%) (7, 8, 10, 12) et les résultats de la fécondation in vitro seraient satisfaisants dans cette indication (55)

CONCLUSION :

L'examen clinique en période cataménial est essentiel pour évoquer le diagnostic. La réalisation pré-opératoire d'une I.R.M. permet d'établir une cartographie complète des lésions sous-péritonéales (cloison recto-vaginale, ligaments utéro-sacrés, vessie et uretères) et péritonéales (endométriomes, implants péritonéaux), et l'E.E.S.A.R. permet le diagnostic d'une infiltration de la paroi rectale de façon fiable et confirme la présence d'un nodule de la cloison recto-vaginale. Les données de ces deux examens permettent au chirurgien de prévoir les gestes nécessaires au traitement complet, en particulier les exérèses digestives, et d'en informer la patiente pour qu'elle puisse assumer sa décision d'être opérée.
Le traitement chirurgical est sûr dans une équipe habituée à cette prise en charge. Les complications per-opératoires sont rares mais sont à mettre en parallèle avec la complexité et la diversité des gestes à réaliser (exérèse de ligament utéro-sacrés, résections digestives…) ainsi que l'expérience des opérateurs ayant effectué ces gestes, justifiant la prise en charge dans des centres spécialisés. Les complications post-opératoires sont peu fréquentes mais très sévères et leurs conséquences sur la fertilité de ces femmes jeunes désireuses de grossesse sont méconnues.
Les résultats fonctionnels sont, en balance à ces complications, très satisfaisants et justifient la prise en charge chirurgicale de cette pathologie.

Tableau 1 : corrélation I.R.M. et résultat histologique pour le diagnostic de nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale.

Tableau 2 : corrélation I.R.M. et résultat histologique pour le diagnostic d'envahissement rectal.

Tableau 3 : corrélation IRM et résultat histologique pour le diagnostic d'infiltration des ligaments utéro-sacrés.

Tableau 5 : corrélation EESAR et résultat histologique pour le diagnostic d'infiltration de la paroi rectale

Tableau 4 : corrélation EESAR et résultat histologique pour le diagnostic de nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale.

Tableau 6 : performances comparées de l'I.R.M. et de l'E.E.S.A.R. pour la détection des nodules de la cloison recto-vaginale et de l'infiltration rectale.

(Sto=stomie, Lap=laparotomie, CV=coelio-vaginal)

Tableau 7 : résections liées à l'exérèse du nodule et voie d'abord.

Tableau 8 : gestes associés à l'exérèse du nodule

Tableau 9 : résultats fonctionnels à 20 mois de la chirurgie.

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