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1997 > Gynécologie > Ménopause  Telecharger le PDF

Les petits maux de l'hormonosubstitution de la ménopause

C D'ercole , G. Porcu , L. Boubli et B. Blanc

Le traitement substitutif de la ménopause vise à pallier aux conséquences de la carence estrogénique. Les premiers effets sont d'ordre symptomatique et amènent habituellement une amélioration rapide de la qualité de vie.

Cependant un certain nombre d'effets secondaires peuvent survenir en cours de traitement. Certains symptômes sont à coup sûr liés directement à la prise hormonale et nécessitent une adaptation thérapeutique. D'autres manifestations ne sont pas directement liées à cette hormonosubstitution mais sont interprétées comme telles par la patiente car survenant dès le début du traitement substitutif ou très rapidement après son instauration : il s'agit notamment des modifications pondérales qui nécessitent une analyse et une prise en compte spécifique pour là aussi permettre la poursuite de la thérapeutique substitutive.

Les principaux effets secondaires de l'hormonotherapie substitutive

Ils peuvent se manifester très précocement : Nachtigall [10] note une fréquence de 7,5 % chez 220 patientes traitées lors de la première année. Les principales plaintes pouvant amener à un abandon thérapeutique sont représentées par :

- les phénomènes hémorragiques : 53 % ;

- les mastodynies : 20 % ;

- les manifestations oedémateuses : 13 % ;

- les nausées : 6,5 % ;

- les céphalées : 6,5 %.

Les Phénomènes hémorragiques

Représentent le principal inconvénient de l'hormonosubstitution. Si d'authentiques métrorragies doivent rapidement amener à une exploration, l'attitude face à " des troubles du cycle " doit être plus nuancée pour ne pas engendrer une escalade diagnostique inutile.

L'institution d'un traitement hormonal substitutif, pour un risque équivalent de pathologie par rapport à la population non traitée [5] aboutit à une augmentation des investigations (rr 3,1 IC 95 % 2,1-4,5) et notamment à une augmentation des biopsies endométriales (rr 3,4 IC 95 % 2,5-5,1).

La durée des saignements de privation sous traitement hormonal substitutif est de 5,4 j ± 2 avec 8 % de " règles " abondantes [6].

Si l'examen clinique est normal (volume utérin surtout), des règles abondantes ne nécessitent pas en première approche d'exploration, mais simplement une adaptation thérapeutique avec une augmentation de la durée de la séquence progestative et/ou un changement de type de progestatif vers des composants de plus forte action antiestrogénique.

L' effet est habituellement très rapide, une persistance de la symptomatologie hémorragique devant conduire à des explorations endocavitaires. Ces manifestations sont le plus souvent fonctionnelles et liées à une hypertrophie ou à une atrophie endométriale, plus rarement de processus expansifs intracavitaires (fibrome, polype). Il faut cependant savoir qu'il n'y a pas de corrélation absolue entre la chronologie du saignement en période de privation et les paramètres histologiques et que l'on a pu noter 2,7 % d'hyperplasie complexe malgré un saignement " normal " [16].

La base de l'exploration est représentée par l'échographie vaginale mais la certitude diagnostique est fournie par l'hystéroscopie et les prélèvements histologiques [3].

Les saignements intempestifs peu abondants ou spottings sont particulièrement fréquents en début d'institution de schémas dits sans règles.

Le plus souvent ces manifestations hémorragiques sont de faible abondance et de durée comprise entre 2 et 6 mois. Elles sont liées habituellement à une atrophie endométriale et seront d'autant mieux acceptées qu'elles auront été expliquées, annoncées à la patiente dans une véritable " négociation " portant sur les avantages futurs par rapport à la période actuelle d'inconfort.

Leur persistance doit faire l'objet d'une adaptation thérapeutique en réduisant la posologie du traitement progestatif.

Leur persistance ou leur aggravation dans un délai de 3 mois incite là aussi à une exploration par échographie vaginale -hystéroscopie prélèvement histologique.

Les symptomes mammaires

Ils sont également assez fréquents et peuvent être particulièrement invalidants.

Les mastodynies sont rencontrées le plus souvent en début de traitement ou peuvent témoigner d'un surdosage. Elles pourraient être plus fréquentes chez des patientes plus âgées lorsque l'on commence un traitement à distance de la ménopause [8].

Ces mastodynies surviennent plus volontiers sur un terrain de mastopathie fibrokystique. L'adaptation thérapeutique passe par une diminution, au moins transitoire, de la posologie des estrogènes. L'appoint des progestatifs en post-ménopause peut se discuter.

Expérimentalement, l'association estroprogestative semble induire une réponse proliférative plus importante que l'estrogénothérapie isolée [2]. Cette symptomatologie mammaire impose une prise en charge particulière.

En effet, bien que le phénomène douloureux ne soit pas associé en lui-même à un plus haut risque de pathologie néoplasique, ce dernier point constitue encore une incertitude au moins pour les traitements prolongés.

Par ailleurs, les caractères mammographiques des patientes, sous traitement hormonal substitutif, se rapprochent de ceux des femmes en activité génitale, pouvant rendre cet examen moins performant notamment en cas d'importante composante fibreuse.

Tableau II - Aspects mammographiques et statut ménopausique- Classification de Wolfe

Cette incidence mammaire impose par ailleurs une information objective des patientes quant au risque notamment de cancer du sein sous hormonosubstitution.

Les manifestations oedémateuses ou rétentionnelles

Ces manifestations s'inscrivent dans un contexte clinique d'impression de gonflement, de pesanteur pelvienne. Elles sont le plus souvent le témoin d'un surdosage et sont observées chez des patientes chez lesquelles a été institué trop précocement un traitement hormonal substitutif.

L'adaptation consiste donc, là aussi, en une diminution de posologie voire à une suspension provisoire de traitement si à l'évidence, la fonction ovarienne est encore préservée.

Les céphalées

Elles méritent une analyse symptomatique détaillée [11]. Il faut en particulier étudier les antécédents, la notion de troubles identiques sous une autre forme d'hormonothérapie (contraception), la notion de troubles associés (neurologiques).

Les estrogènes peuvent, en effet, induire diverses modifications susceptibles d'induire des céphalées : sécrétion de prostaglandines, opioides hypothalmiques, prolactine [13]. Plusieurs cas de figures peuvent être distingués. La forme la plus simple est représentée par une apparition de phénomènes douloureux lors des périodes de privation hormonale : le traitement s'orientera alors vers des schémas continus.

Le traitement peut être significativement efficace [9]. Les authentiques migraines survenant dès l'institution du traitement invitent à la plus grande prudence. Un avis spécialisé doit être demandé permettant parfois une thérapeutique symptomatique susceptible de permettre la poursuite d'une hormonosubstitution [14].

Cependant, ces phénomènes peuvent être suffisamment invalidants pour conduire à l'arrêt du traitement [15].

Les troubles digestifs

Les troubles digestifs à type de nausées ou vomissements, peuvent également nuire à une observance correcte. Ils ne sont pas spécifiques de l'hormonothérapie substitutive de la ménopause et peuvent se rencontrer sous d'autres formes de traitement notamment sous contraception orale.

Le lien avec l'hormonothérapie n'est encore que très imparfaitement connu, bien que l'origine hormonale de troubles de cet ordre soit certaine [1]. Le changement de voie d'administration peut permettre de résoudre la difficulté.

La prise de poids

C'est un sujet majeur de réticence vis-à-vis de la thérapeutique hormonale. Pourtant, l'estrogénothérapie semble réduire les phénomènes d'insulinorésistance.

La prise hormonale prolongée n'amène pas, par elle-même, une prise de poids sur des études comparatives [7]. Il n'en demeure pas moins que, pour nombre de patientes, l'institution de cette hormonothérapie substitutive s'est accompagnée d'une prise de poids.

Les démonstrations physiopathologiques les plus brillantes n'auront aucun pouvoir de conviction pour la patiente qui ne connaît qu'un seul témoin : son statut avant l'hormonothérapie.

La prise en charge de l'excès pondéral doit faire partie du traitement de la ménopause. Il faut saisir cette occasion pour rechercher les origines réelles de la prise de poids : les troubles du comportement alimentaire sont aussi, sinon plus, en cause que les erreurs diététiques.

C'est également le moment de convaincre la patiente de la nécessité d'une activité physique, qui, même si elle est modérée, peut aussi participer à une amélioration de la qualité de vie.

Conclusion

L'hormonothérapie substitutive permet de pallier aux conséquences de la faillite ovarienne. Son intérêt principal est bien sur l'impact osseux et cardiovasculaire.

Si la durée optimale de cette substitution est encore incertaine et si certains effets notamment en matière de risque de cancer du sein ne sont pas totalement connus, le bilan de cette substitution est dans l'ensemble positif.

Une observance correcte est cependant indispensable. La prise en charge précoce des petits maux de l'hormonosubstitution est un facteur majeur dans cette perspective.

Les ressources de la pharmacopée permettent, pour les patientes qui le nécessitent, de véritables traitements sur mesure.

Enfin, la prise en charge de ces patientes n'est pas que pharmacologique.

Bibliographie

[1] Beattie W.S., Lindblad T., Buckley D.N., Forrest J.B. : The incidence of postoperative nausea and vomiting in women undergoing laparoscopy is influenced by the day of menstrual cycle. Can J Anaesth, 1991 Apr ; 38 (3):298-302.

[2] Cline J.M., Soderqvist G., von Schoultz E., Skoog L., von Schoultz B. : Effects of hormone replacement therapy on the mammary gland of surgically postmenopausal cynomolgus macaques. Maturitas, 19: 2, 1994 Aug, 97-102.

[3] D'Amelio R., Perrone G., Di Vincenzo F., Casalino S., Capri O., Galoppi P., Zichella L. : Echographic monitoring of the endometrium with a transvaginal probe in the menopause. A clinical study of 185 women in the menopause Minerva Ginecol, 46: 10, 1994 Oct, 551-6.

[4] Denning D.W., Dunnigan M.G., Tillman J., Davis J.A., Forrest C.A. : The relationship between ÔnormalÕ fluid retention in women and idiopathic oedema. Postgrad Med J, 66: 775, 1990 May, 363-6.

[5] Ettinger, Maturitas, 1993, 17(3) 197-204.

[6] Ettinger, Obstet Gynecol, 1994, 83 (51) 693-700.

[7] Kritz-Silverstein D., Barrett-Connor E. : Long-term postmenopausal hormone use, obesity, and fat distribution in older women. JAMA, 1996 Jan 3;275 (1):46-9.

[8] Marsh M.S., Whitcroft S., Whitehead Am J Obstet Gynecol, 1996 Jan; 174(1 Pt 1):93-100.

[9] Myers L.S., Dixen J., Morrissette D., Carmichael M., Davidson J.M. : Effects of estrogen, androgen, and progestin on sexual psychophysiology and behavior in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab, 70: 4, 1990 Apr, 1124-31.

[10] Nachtigall L.e. : Compliance with hormone replacement therapy. The modern management of menopause. B BERG EDITOR, 1993, 439-443.

[11] Neri I., Granella F., Nappi R., Manzoni G.C., Facchinetti F., Genazzani A.R. : Characteristics of headache at menopause: a clinico-epidemiologic study. Maturitas, 17: 1, 1993 Jul, 31-7.

[12] Silberstein S.D. : The role of sex hormones in headache. Neurology, 42: 3 Suppl 2, 1992 Mar, 37-42.

[13] Silberstein S.D., Merriam G.R. : Estrogens, progestins, and headache. Neurology, 41: 6, 1991 Jun, 786-93.

[14] Silberstein S.D. : Migraine and women. The link between headache and hormones. Postgrad Med, 97: 4, 1995 Apr, 147-53.

[15] Silberstein S.D., Merriam G.R. : Sex hormones and headache. J Pain Symptom Manage, 8: 2, 1993 Feb, 98-114.

[16] Sturdee. Lancet, 1994, 8 ;344 (8928) 979-82.

Maternité, Hôpital Nord Marseille.