Bilan avant un traitement inducteur de l'ovulation hors FIV

A. Audebert

En pratique quotidienne, la prise en charge d'un couple consultant pour infertilité repose sur des règles bien établies au fil des progrès de nos connaissances et des diverses recommandations établies soit par des groupes d'experts soit par diverses autorités.

Un éclairage nouveau sur la validité de nos pratiques a été apporté par la prise en compte des données de l'évidence basée sur les preuves (Evidence-Based Medicine ou EBM) ; le rationnel principal de cette approche scientifique est que les décisions médicales basées sur l'évidence sont meilleures pour les patientes et plus satisfaisantes pour les praticiens (1).

Enfin, on ne saurait aussi se soustraire aujourd'hui aux risques et aux conséquences économiques de nos décisions diagnostiques ou thérapeutiques, qui doivent conduire à les faire précéder d'une information objective, loyale et complète.

Quand on se trouve au moment de prescrire un traitement d'induction de l'ovulation, il est logique de supposer que déjà les principales composantes de la fertilité du couple ont été évaluées et qu'un diagnostic correct du trouble ovulatoire a été établi.

Nous n'aborderons donc pas, dans ce contexte, la démarche diagnostique des troubles ovulatoires. De même, les aspects psychologiques, en particulier le stress induit par l'infertilité (avec d'ailleurs des études aux résultats contradictoires), ne seront pas non plus envisagés, même si, en pratique, ils doivent bine sûr être pris en compte.

Après avoir rappelé quelques notions générales sur l'infertilité, les divers examens du " bilan de base " seront analysés brièvement, en rappelant les données les plus récentes. Ce bilan de base doit conduire essentiellement à affirmer : - le bon fonctionnement du col - la bonne perméabilité tubaire - la normalité de la cavité utérine - l'absence d'anomalie pelvienne à type d'endométriose ou d'adhérences - la normalité du sperme

Notions generales sur l'infertilite

Nous limiterons à quelques données bien classiques…..parfois oubliées !

Définition : " savoir attendre et donner ses chances au temps " :

L'infertilité est habituellement définie comme l'impossibilité pour un couple à concevoir en 12 ou 24 mois (selon les pays), malgré des rapports sexuels non protégés réguliers. Si cette définition repose sur des données pratiques anciennes, elle est aujourd'hui confortée par des données épidémiologiques et celles en termes de probabilité.

Dans l'espèce humaine, la fécondité moyenne (ou probabilité à procréer) par cycle est de l'ordre de 20 à 25 % ; elle varie, bien sûr d'un couple à l'autre, avec des extrêmes allant de 0 à 65 % (2). En retenant le chiffre de 25 %, pour un couple fertile (ayant 2 à 3 rapports par semaine), le pourcentage cumulatif moyen de grossesse augmente avec le temps : il passe de 25 % pour le premier mois à 80 % au douzième et atteint 90 % au dix-huitième mois (3). C'est dire qu'un délai minimum d'attente (12 à 24 mois selon l'âge) doit être respecté avant de mettre en œuvre un bilan, à condition qu'aucun signe d'appel évocateur ne soit retrouvé dans les antécédents ou à l'examen clinique.

Rôle de l'âge : la fécondité baisse significativement après 35 ans :

Plusieurs études méthodologiques démontrent le déclin de la fécondité avec l'âge. Ce déclin est peu significatif avant 35 ans, mais devient marqué après 40 ans.

Sans rappeler toutes les études, on peut rappeler la démonstration claire apportée par le modèle des femmes recourrant à l'IAD (4) ; dans une cohorte de 2193 femmes, après 12 cycles, le taux observé de grossesse passe de 73 % avant 25 ans à 54 % après 35 ans (seulement 16 femmes avaient plus de 40 ans). Une étude similaire plus récente réalisée aux Pays-Bas (5), retrouve des différences comparables puisque le taux de grossesse cumulé à 12 mois passe de 70-75 % pour les femmes de moins de 35 ans à 49 % pour celles âgées de plus de 35 ans.

S'il est difficile d'intervenir dans le projet d'enfant des couples, il est important de les informer sur les risques de les retarder au-delà de 35 voire 40 ans.

Données épidémiologiques :

Il est estimé qu'environ 14 % des couples consultent en France pour désir d'enfant, mais, probablement, seulement 5 % d'entre eux présentent une infertilité (6). A l'inverse, on peut supposer que certains couples réellement infertiles ne viennent pas consulter ; c'est dire que, comme dans des études effectuées dans d'autres pays, on peut admettre que près de 15 % sont concernés par un problème, réel ou non d'infertilité, soit environ 400.000 couples chaque année en France.

Il est aussi classique d'attribuer la responsabilité de l'infertilité à la femme dans 30 % des cas, à l'homme dans 30 % des cas et aux deux à la fois dans 25 % autres ; aucune cause n'est retrouvée les 15 % restants (6). C'est dire que la découverte d'une cause ne présume de l'absence d'autre facteur d'hypofertilité associée.

Les différentes causes attribuées d'infertilité varient selon les types de recrutement et les caractéristiques des populations concernées.

Nous avons résumé sur le tableau I. les données de plusieurs études pour deux pays européens comparables. Pour l'étude de Collins, il faut retenir que l'infertilité est inexpliquée dans près de 26 % des cas, une explication claire est retrouvée chez 22 % des couples, mais que pour les autres couples les anomalies identifiées peuvent représenter davantage une coïncidence que la cause réelle de l'infertilité (7).

Tableau I. : Causes attribuées d'infertilité.

Incidence des infections à Chlamydia trachomatis :

Jusqu'au milieu des années 90, les séquelles des infections à chlamydiae étaient pourvoyeuses de près de 70 % des stérilités tubaires : c'est ce que nous avons observé dans une série personnelle de 265 plasties tubaires réalisées de 1988 à 1994.

Les programmes de dépistage, dans les populations à risque (adolescentes…), mis en place dans certains pays scandinaves, ont permis de réduire très significativement l'incidence des séquelles ultérieures, à type de grossesse extra-utérine ou de stérilités tubaires. En effet, un traitement médical, lorsque chlamydia trachomatis est encore localisée seulement au niveau cervical, permet d'éviter la propagation de cet agent vers les voies génitales supérieures et les conséquences que nous avons rappelées ; cette recherche de l'identification au niveau cervical doit être particulièrement active car près de 70 % de ces infections sont asymptomatiques.

Dans notre pays, sans que des données épidémiologiques soient malheureusement établies, il semble bien, qu'au cours de ces dernières années, moins de positivités à chlamydia, trachomatis soient rencontrées dans les populations de stérilités tubaires. Ceci est probablement le résultat d'une recherche plus précoce de cette infection et de l'utilisation du traitement médical approprié.

Pour la prévention des séquelles à long terme, il est intéressant à noter qu'une conférence de consensus du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (8) recommande l'utilisation d'azithromycine en dose unique (1 gr par voie orale). Bien que cet agent ne soit pas plus efficace que la doxycycline, et deux fois plus coûteux, il s'avère plus rentable en termes de prévention et de coût final, essentiellement en raison d'une meilleure compliance.

Facteurs liés au mode de vie :

Ils sont importants à prendre en considération car ils peuvent contribuer à réduire la fécondité.

Parmi les principaux à évaluer figurent :

-le rôle du tabagisme (20 cigarettes par jour) sur la fertilité est bine connu ; une large étude de cohortes plus récente a montré que l'odds ratio (OR) d'infertilité primaire était de 1,31 (9). -pour la consommation d'alcool, les données sont moins consistantes. Pour l'homme, l'OR pour le risque d'infertilité, pour 5 ou plus boissons par semaine, est de 1,7 (10). -l'importance du poids est maintenant bien connue.

Synthèse :

En pratique il faut donc : -s'assurer de la réalité de l'infertilité ; -savoir attendre, dans certains cas, et donner au temps ses chances ; -tenir compte de l'âge pour organiser dans le temps la stratégie diagnostique ; -ne pas ignorer les causes associées d'hypofertilité ; -ne pas négliger les facteurs liés au mode de vie.

Analyse critique des examens complementaires

Nous n'envisagerons que quelques examens évaluant les autres fonctions que celle de l'ovaire. Nous ne reviendrons pas sur les notions techniques ou sur les performances classiques ; mais, nous mettrons volontiers l'accent sur les aspects controversés, à partir des analyses importantes les plus récentes et les mieux validées (11) ; afin de générer des réflexions critiques sur nos pratiques courantes et, si possible, d'optimaliser nos comportements. Comme nous l'avons déjà formulé, les examens permettant d'aboutir au diagnostic étiologique d'un trouble ovulatoire ne serons pas abordés, y compris la biopsie endométriale.

Sérologie à chlamydia trachomatis :

Aujourd'hui dans les pays industrialisés, Chlamydia trachomatis est probablement encore l'agent encore le plus souvent responsable des lésions tubaires associées à une infertilité ou une grossesse ectopique.

Le dosage dans le sang des anticorps de chlamydia trachomatis apparaît dès lors comme un marqueur d'autant plus intéressant, pour le dépistage de cet agent, que sa prévalence est grande dans la population explorée ; la difficulté est de définir la valeur seuil la plus appropriée.

Une analyse des données disponibles a clairement démontré la corrélation entre la sérologie positive à chlamydia trachomatis (SCT) et une infertilité associée à des altérations tubaires (6-12).

Une revue plus récente de la littérature (9 études) montre que la sensibilité varie de 30 à 88 % et la spécificité de 45 à 100 %, les valeurs seuils retenues variant selon les études de 1/8 à 1/32 (7-13).

Une étude prospective, portant sur 227 patientes consultant pour infertilité, a recherché quelle était la valeur prédictive de la SCT pour le dépistage des lésions tubaires confirmées par une coelioscopie (8-14). Le seuil optimal, pour un compromis entre la sensibilité et la spécificité, a été calculé comme étant de 1/16.

La sérologie à chlamydia trachomatis (SCT), même si on accepte l'idée que son incidence décroît actuellement, est donc toujours considérée comme un marqueur intéressant pour le dépistage des lésions tubaires. Sa détermination est nécessaire avant la réalisation d'une hystérographie, car, en cas de positivité, une antibioprollylaxie adaptée est recommandée.

Ce qu'il faut retenir en pratique: -ne pas oublier de contrôler la sérologie chlamydia trachomatis ; -elle est indispensable avant de réaliser une HSG ; -c'est un bon marqueur d'atteinte tubaire ; -la valeur seuil recommandée est de 1/16.

Le spermogramme :

Nous résumerons les principales analyses et recommandations effectuées par une conférence de consensus (8).

Aucune anomalie spécifique du sperme ne peut, avec précision, prédire le potentiel de fécondation et de conception ; en effet, la production, le stockage et le transport du sperme sont de nature multi factorielle ; par ailleurs le processus de la fécondation est un phénomène très complexe.

Cependant, une interprétation " compréhensive " de l'analyse du sperme, selon les critères définis par l'OMS (15), est un élément essentiel de l'évaluation initiale d'un couple infertile ; les critères définis par l'OMS représentent les variations retrouvées chez des hommes sains et ne prétendent pas avoir une valeur prédictive de conception (16).

Compte tenu de l'important caractère opérateur dépendant de cet examen, une standardisation, par le laboratoire, de l'analyse de routine du sperme est indispensable. Il est donc nécessaire de s'assurer que l'examen a bien été effectué dans un laboratoire appliquant ce principe.

En raison de la grande variabilité, dans le temps des caractéristiques du sperme, deux analyses paraissent souhaitables à 3 à 4 semaines de distance.

L'interprétation de l'analyse du sperme doit aussi tenir compte, pour un couple particulier, de la durée de l'infertilité, de son caractère primaire ou secondaire et de l'âge de la femme, facteurs les plus importants pour prédire les chances futures de conception.

Malgré toutes ces restrictions, il faut avoir bien des repères pour admettre la "normalité" du sperme, ou au contraire pour poursuivre les investigations. Les valeurs seuils retenues par l'OMSet l'ASMR (2001) sont rappelées sur le tableau II. Elles sont basées sur les données de la littérature. Ces valeurs ne prétendent pas définir les valeurs minimales compatibles avec une conception ; en effet, des hommes ayant des valeurs en dehors de celles de référence peuvent être fertiles et inversement.

Tableau II. : Valeurs de référence du sperme retenues par l'OMS et l'ASMR (2001)

Ce qu'il faut retenir en pratique : -le grand caractère opérateur dépendant de cet examen ; -la nécessité de le faire pratiquer dans un laboratoire dit " de référence " ; -l'utilité de faire pratiquer au moins 2 évaluations ; -la faible valeur prédictive de conception de cette analyse prise isolément.

Le test post coïtal :

Le Test Post Coïtal de Hühner (TPC) reste un examen classique dans le bilan de base d'une infertilité.

Sa subjectivité inhérente explique sa mauvaise reproductibilité et les grandes variations entre des observateurs différents (17).

On considère que le test est normal quand au moins 10 spermatozoïdes sont retrouvés par champ à haut grossissement, avec au moins 50 % d'entre eux ayant une mobilité normale. En fait, le calcul de la valeur seuil prédictive montre que le seuil le plus discriminant est de 1 spermatozoïde par champ.

Quand on étudie la prédictibilité, en termes de conception, du TPC, sa valeur discriminative est très faible (18).

Sa sensibilité varie de 10 à 90 % et sa spécificité de 30 à 97 %. La valeur prédictive d'un résultat normal varie de 32 à 92 % et celle d'un résultat anormal de 58 à 85 %. En fait, le calcul de la valeur seuil prédictive, vis-à-vis de la probabilité de conception ultérieure, montre que le seuil le plus discriminant est de 1 spermatozoïde par champ…..

Malgré toutes ces réserves, dans le contexte d'une induction de l'ovulation, la réalisation de ce test est nécessaire, dans la mesure où son résultat est susceptible de modifier le choix du protocole thérapeutique.

Ce qu'il faut retenir en pratique : -la faible valeur prédictive de conception du TPC ; -sa médiocre reproductibilité ; -mais, son utilité avant une induction de l'ovulation.

4-L'échographie et l'échosonographie :

L'échographie transvaginale est souvent l'examen de première intention dans le bilan d'une infertilité ovarienne, en raison de son innocuité (non douloureuse, absence d'irradiation, absence de manœuvre endo-utérine…), de son coût raisonnable et des renseignements qu'elle est susceptible d'apporter, non seulement sur l'évaluation de l'utérus mais aussi des annexes (19).

L'utilisation des sondes endo vaginales a représenté une étape importante dans l'évolution technique de l'échographie ; il est encore est trop tôt pour évaluer réellement l'apport de l'échographie 2D et 3D au plan pratique. Elle est réservée pour l'heure, à quelques opérateurs, en sachant qu'elle est capable d'apporter d'utiles précisons supplémentaires.

Dans une étude portant sur 200 patientes infertiles ayant subi une échographie puis une hystéroscopie le cycle suivant, l'échographie a été évaluée (20). Sa sensibilité fut de 98,9 % et sa VPP de 94,3 %. La spécificité (31,3 %) et la VPN (71,4 %) ont moins de signification, en raison du faible nombre de patientes sans anomalie. Une étude similaire réalisée dans une population de femmes ayant une stérilité ou primaire ou 3 échecs de FIV a donné une sensibilité, une spécificité, une VPP et une VPN respectivement de 100 %, 96,3 %, 91,3 % et 100 % (21). Pour les auteurs de cette étude, l'échographie permet de sélectionner les patientes pour lesquelles une hystéroscopie est indiquée.

L'hystérosonographie est un complément à l'échographie avec infusion de sérum salé dans la cavité utérine Cette technique a été rapportée dès 1992 (22).

Dans une série de 44 patientes devant subir une FIV, l'hystérosonographie, au sérum physiologique, en comparaison avec l'hystéroscopie (considérée comme examen de référence), a montré une sensibilité de 87,5 %, une spécificité de 100 %, une VPP de 100 % et une VPN de 91,6 % (23). Une autre étude réalisée chez 83 femmes infertiles a comparé les résultats de l'HSG (effectuée dans les 6 mois précédents) de l'hystérosonographie et de l'hystéroscopie et de la cœlioscopie, pour déterminer la valeur de l'hystérosonographie pour évaluer la cavité utérine et la perméabilité tubaire (24). L'hystérosonographie s'est révélée en accord avec les données de l'hystéroscopie dans 72,2 % des cas. Cette technique offre donc de bonnes performances diagnostiques alliant les avantages de l'HSG et ceux de l'échographie. Une étude randomisée plus récente a porté sur 41 femmes infertiles et comparé l'HSG, l'hystérosonographie et l'hystéroscopie ambulatoire (25).

Il n'a été retrouvé aucune différence significative en ce qui concerne l'évaluation de la cavité utérine. Les scores douloureux de l'HSG et de l'hystéroscopie étaient significativement plus élevés. Pour certains elle permet de dépister certaines occlusions tubaires. L'hystérosonographie apparaît donc comme un examen performant pour l'évaluation initiale de la cavité utérine chez une femme infertile. Sa technique est simple à réaliser et l'examen apparaît moins douloureux.

Ce qu'il faut retenir en pratique : -ce mode d'imagerie, peu invasif, est performant pour l'évaluation de la cavité utérine, du myomètre et des ovaires ; -l'hystérosonographie améliore l'évaluation des pathologies endo-cavitaires ; -il doit être réalisé en première intention.

5-L'hystérographie :

L'hystérographie (HSG) garde toute sa valeur dans la mesure où on connaît ses limites, la nécessaire rigueur de sa réalisation et ses risques, comme pour toutes manœuvres endo utérines. Elle fait toujours partie des examens dits de base du bilan d'infertilité.

Elle est réalisée en période pré ovulatoire et divers temps (réplétion, évacuation…) sont réalisés systématiquement.

Les limites de l'HSG concernent essentiellement la partie proximale de la trompe et les adhérences péri annexielles, expliquant pourquoi les concordances entre cet examen radiologique ambulatoire et la cœlioscopie varient de 55 à 81 % selon une analyse de la littérature (26). Mais ces deux explorations sont opérateur dépendantes et les discordances concernent essentiellement ces deux localisations des anomalies potentielles. Enfin, il faut aussi admettre qu'aujourd'hui, probablement, moins de rigueur est apportée tant à sa réalisation qu'à son interprétation …C'est pourquoi, pour les occlusions tubaires distales, nous pensons que cet examen garde toute sa valeur et doit être réalisé avant d'envisager une coelioscopie ; en effet, il permet de vérifier la normalité de la portion proximale et d'apprécier la présence de plis muqueux, éléments déterminants pour la décision opératoire. À l'inverse, en cas d'altération bifocale ou de lésions sévères de l'ampoule tubaire, une solution non chirurgicale peut, dans certains cas, être envisagée d'emblée.

Une méta analyse, portant sur 4179 patientes issues de 20 séries publiées, montre qu'en prenant les données de la coelioscopie comme référence, l'HSG a une sensibilité de 65 % et une spécificité de 83 % pour le diagnostic des lésions tubaires (27).

Une étude multicentrique plus récente, portant sur 794 femmes ayant eu à la fois une HSG et une coelioscopie, retrouve une sensibilité de 81 % et une spécificité de 75 % pour l'HSG quand les anomalies tubaires identifiées lors de la coelioscopie sont prises comme référence (28). Cette étude montre aussi que quand l'HSG est considérée comme normale, 5 % des patientes ont quand même une occlusion tubaire bilatérale à la coelioscopie.

Les risques de l'HSG sont essentiellement infectieux et surviennent dans environ 0,5 à 2,9 % des cas. La présence d'une sérologie à chlamydia positive et surtout celle d'un hydrosalpinx augmentent fortement les risques ; dans ces cas-là, une antibioprophyllaxie nous paraît être une indispensable précaution.

Ce qu'il faut retenir, en pratique : -si la sérologie à chlamydia trachomatis est positive, il faut prescrire une antibioprophyllaxie systématique pour sa réalisation ; - sa sensibilité varie de 65 à 81 % et sa spécificité de 75 à 83 % ; -quand l'HSG montre une anomalie, dans 70 % des cas, la coelioscopie se révèle normale; -quand L'HSG est normale, la coelioscopie ne trouve une anomalie que dans 4 % des cas. -cet examen est donc indiqué immédiatement en cas de facteur de risque ou d'anomalie à l'examen clinique ; -il peut être différé dans les autres cas et réalisé plus ou moins rapidement en fonction de l'âge et de la durée de l'infertilité ; -elle doit bien sûr être réalisé avant d'entreprendre un traitement inducteur de l'ovulation.

L'hystéroscopie :

L'hystéroscopie est l'examen de référence en matière d'exploration de la cavité utérine. Elle est seule capable de visualiser certaines lésions endométriales non exhubérantes, comme les endométrites ou les états dystrophiques. Elle permet aussi d'observer les ostiums tubaires et le canal endocervical. Enfin, elle permet de réaliser divers gestes opératoires sous contrôle visuel (biopsie dirigée, cure de synéchies, ablation de polype, résection de myome……).

Au plan technique, la miniaturisation des optiques rigides ou l'utilisation d'hystéroscope flexible de petit calibre ont permis de réaliser cet examen sous anesthésie locale de manière ambulatoire. Actuellement, il existe une tendance pour recommander le sérum physiologique, plutôt que le CO2. Une étude comparant le milieu de distension, dans trois groupes de patientes (stérilité primaire, stérilité secondaire et réperméabilisation d'une stérilisation), est intéressante. Aucune différence sur l'incidence des anomalies observées n'est retrouvée entre les trois groupes ; les incidences varient aussi selon le milieu de distension utilisée et sont respectivement pour le Dextran et le CO2 et les 3 groupes de 29 %, 41 % et 33 % et 7,2 %, 11 % et 6 % (29).

Une étude récente, portant sur 106 femmes pré ménopausiques, a comparé les performances diagnostiques de l'échographie vaginale, de l'hystérosonographie, de l'IRM et de l'hystéroscopie (30). Les résultats globaux figurent sur le tableau IV. L'hystéroscopie est supérieure pour les lésions endométriales. L'IRM et l'échographie sont supérieures pour l'évaluation des myomes sous-muqueux, ce qui n'est pas étonnant.

Tableau IV : Performances de 3 moyens d'exploration (selon Dueholm (30))

Selon les critères de sélection des patientes et leurs caractéristiques, les taux d'anomalies identifiées sont variables comme nous l'avons vu précédemment. Il semble que le groupe de patientes subissant une FIV (avant ou après échec) est celui qui a le plus haut risque de présenter une anomalie, selon de nombreuses études (31). L'une des plus récentes, retrouve des lésions significatives non suspectées chez 18 patientes, dans une série de 100 patientes, après échec de FIV (32). Nous avons vu que l'hystéroscopie redresse de nombreux diagnostics erronés, selon les données des autres méthodes d'imagerie. Au plan thérapeutique, les résultats dépendent de la sévérité des lésions. Une étude récente donne un ordre de grandeur des succès espérés (33). Les taux de conception sont de 62 % après myomectomie, de 66 % après résection de cloison et de 61 % après cure de synéchies sévères. Pour certains gestes, il est recommandé d'effectuer une hystéroscopie de contrôle à distance.

Elle est bien sûr indiquée en cas d'anomalie utérine à l'HSG. Elle sera aussi réalisée en cas de signe d'appel (métrorragies…), d'antécédent évocateur (fausse-couche répétée….) ou de suspicion d'anomalie dépistée par une échographie.

En dehors de ces circonstances, son apport mérite d'être démontré ; cependant quand une endoscopie pelvienne est prévue, beaucoup d'opérateurs associent systématiquement une hystéroscopie, en particulier après échec de plusieurs cycles de stimulation ovarienne.

On se pose d'ailleurs toujours la même question sur l'effet bénéfique, en termes de conception, apporté par le traitement des anomalies utérines (souvent mineures) ainsi découvertes, lors d'un examen systématique ; aucune étude prospective contrôlée pour apporter une réponse n'a été réalisée.

Ce qu'il faut retenir en pratique : -elle peut être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale ; -elle reste l'examen de référence, surtout pour les lésions mineures de l'endomètre ; -elle est indiquée en cas d'antécédent ou de symptômes évocateurs et en cas d'anomalie à l'échographie ; -elle permet de réaliser des gestes thérapeutiques efficaces.

La cœlioscopie et la fertiloscopie :

Ces endoscopies sont les seuls examens permettant d'évaluer correctement la morphologie tubaire (et de spéculer sur sa valeur fonctionnelle) et l'environnement annexiel et pelvien (adhérences, endométriose, inflammation chronique).

La technique de la coelioscopie diagnostique est suffisamment connue pour qu'il soit nécessaire de la développer en détail. Il faut simplement rappeler qu'elle doit être méthodique, dirigée et complète. Elle permet de classer les lésions tubaires , annexielles ou péritonéales en utilisant un score validé, d'établir un pronostic et d'aider au choix de la stratégie thérapeutique la plus appropriée.

Ses risques non négligeables ont conduit à mettre au point des alternatives techniques, probablement moins invasives. La micro coelioscopie (34) permet aujourd'hui tant une visualisation satisfaisante que la réalisation de gestes opératoires avec une instrumentation adaptée ; son innocuité et ses performances demandent cependant une évaluation plus complète, pas seulement limitée à celle effectuée par ses promoteurs..

Les endoscopies transvaginales, appelées Transvaginal Hydro Laparoscopy (35) ou fertiloscopie (36) semblent très intéressantes. Elles présentent des avantages potentiels,en particulier leur innocuité. Elles nous semblent surtout utiles quand l'HSG s'est révélée normale ou ne montre que des anomalies mineures (par exemple, en cas de stérilité inexpliquée). Mais elles nous paraissent limitées en cas d'anomalie patente, dans la mesure où elles ne permettent pas, aujourd'hui encore , de réaliser de gestes opératoires majeurs.

Pour les lésions tubaires, nous avons vu que la sérologie et l'hystérographie ne représentaient que des examens de dépistage et qu'une endoscopie était nécessaire pour, non seulement affirmer leur réalité, mais aussi pour en déterminer leur opérabilité. La coelioscopie est toujours l'examen clé pour l'exploration des altérations tubaires distales. Souvent dans un premier temps, pour établir un bilan précis, une adhésiolyse est nécessaire ; de même l'évaluation exacte de l 'épithélium tubaire ne peut être faite qu'après l'ouverture de la trompe ou une tuboscopie. Un score adhérentiel sera utilisé. Il faut aussi rechercher tout signe d'inflammation évolutive qui hypothèquerait fortement tout geste restaurateur.

Il faut souligner les difficultés en préopératoire à mettre en évidence une telle situation qui ferait bien sûr différer l'intervention après une gestion thérapeutique adéquate. Parmi les divers scores qui ont été proposés, celui établi par un groupe d'étude français (37) nous paraît à la fois le plus simple et assez bien corrélé aux résultats obtenus en microchirurgie (38) et en coelioscopie opératoire (39). C'est celui que nous employons depuis sa mise au point. Une autre classification simple aussi à utiliser pour les hydrosalpinx est celle de Boer-Meisel (40).

En dehors des lésions tubaires ou adhérentielles péri annexielles, l'examen endoscopique, quelle que soit la technique choisie, est susceptible de dépister d'autres anomalies comme une endométriose, une inflammation chronique….. Quand les lésions sont importantes des antécédents ou des signes cliniques sont retrouvés et conduisent par eux-mêmes à pratiquer l'endoscopie rapidement. Mais il s'avère, en pratique, que ces anomalies sont en générales peu sévères ; leur rôle comme facteur contributif associé d'hypofertilité est alors souvent incertain ou non clairement démontré.

Leur découverte ou leur traitement ont-ils dans ces conditions un réel impact sur les succès conceptionels ultérieurs et sur la stratégie thérapeutique pour aboutir à une grossesse ? Cette question est malheureusement sans réponse. C'est finalement remettre en cause l'apport de l'endoscopie et son utilité même dans ces situations.

Néanmoins, il est classique de proposer une endoscopie en cas d'échec après 6 à 12 mois de stimulation bien conduite, en tenant compte de l'âge et des autres facteurs pertinents rappelés à plusieurs reprises. Par contre, l'endoscopie ne doit pas être systématique avant d'entreprendre la stimulation, en l'absence de signe d'appel ou d'anomalie suspectée par les autres investigations ; pourtant cette pratique est fréquemment retrouvée dans d'autres pays.

Ce qu'il faut retenir : -un examen endoscopique est indispensable quand la sérologie à chlamydia trachomatis est positive, quand l'hystérographie est anormale, ou en cas d'antécédent évocateur ou de signe d'appel, avant d'entreprendre une stimulation ; -la cœlioscopie est l'examen de référence à pratiquer quand la présence d'une lésion tubaire significative, susceptible de nécessiter un geste restaurateur, est suspectée ; -dans les autres cas, les endoscopies par voie vaginale représentent une alternative moins invasive, qui mérite cependant d'être davantage validée ; -une cœlioscopie est justifiée en cas d'échec de plusieurs cycles d'induction bien conduits.

STRATEGIE PRATIQUE DU BILAN AVANT INDUCTION

Si nous avons détaillé quelques examens para cliniques pouvant être réalisés avant une induction de l'ovulation, bien évidemment, l'étude des antécédents et des éventuels symptômes ainsi que la réalisation d'un examen clinique des deux partenaires sont des étapes préliminaires indispensables. Nous ne détaillerons pas ces deux étapes.

L'interrogatoire recherche principalement : - tout événement susceptible d'avoir des conséquences sur les voies de transport des gamètes (infections, interventions…) et sur l'environnement pelvien chez la femme ; - tout antécédent ou symptôme pouvant représenter un facteur de risque pour une atteinte tubaire ou une endométriose ; - toute anomalie de la vie sexuelle ; - toute prise de médicament susceptible d'interférer sur le fonctionnement des gonades ; - tout facteur environnemental ou professionnel reconnu délétère pour la fonction de reproduction (surtout pour l'homme).

L'examen clinique peut, lui aussi, découvrir : -chez la femme, des anomalies utérines (fibrome...), ovariennes (masses..), au niveau des ligaments utéro sacrés (endométriose…) pouvant lui aussi conduire à pratiquer des examens complémentaires spécifiques ; -chez l'homme, une anomalie testiculaire, des voies excrétrices ou une varicocèle par exemple ; -toute anomalie découverte déclenche une enquête étiologique complémentaire appropriée.

La conduite du bilan, en dehors de celui indiqué pour le diagnostic du trouble ovulatoire ou en cas d'anomalie à l'interrogatoire ou à l'examen clinique, découle des remarques que nous avons précédemment faîtes :

Il comprend systématiquement une sérologie chlamydia trachomatis, une échographie, une hystérographie, deux spermogrammes et un test post-coïtal.

Si ces examens sont dans des limites considérées comme normales, le traitement inducteur choisi peut être entrepris immédiatement.

Si une lésion tubaire ou pelvienne est suspectée une endoscopie (cœlioscopie ou fertiloscopie selon l'importance de la lésion suspectée) sera préalablement réalisée, sans inutile délai.

Si une lésion utérine est évoquée, soit cliniquement ou soit selon les données des autres explorations, une hystéroscopie est indiquée. Quand les lésions sont probablement , elle peut être réalisée de manière ambulatoire. Si un geste thérapeutique important est prévisible, il paraît logique de recourir à l'anesthésie générale, afin de pratiquer les gestes adéquats dans le même temps.

Enfin, les examens endoscopiques sont aussi pratiqués en cas d'échec du traitement inducteur après 6 à 12 cycles, en fonction de l'âge, de la durée de l'infertilité et du type de traitement inducteur…

Il s'agit là, bien sûr, d'une schématisation extrême, qui ne saurait répondre à tous les cas particuliers rencontrés en pratique courante.

Conclusions

Le bilan du couple avant l'induction d'une ovulation doit essentiellement répondre au double impératif :

1-de ne pas ignorer un facteur associé susceptible d'expliquer l'échec du traitement inducteur pourtant bien conduit ; en effet, dans le contexte actuel " sécuritaire " et de précaution, le risque controversé des stimulations répétées doit nous conduire à tout faire pour en réduire le nombre et la durée ;

2-de ne pas réaliser une débauche d'examens coûteux voire dangereux, dont le bénéfice pour la patiente, en termes de grossesse, n'a pas a été démontré.

Nous avons proposé, à la lumière des données et des tendances actuelles, un schéma simple pouvant être adapté aux diverses situations particulières rencontrées en pratique courante.

MOTS CLES : Induction de l'ovulation-Bilan-Hystérographie-Hystéroscopie-Cœlioscopie.

Bibliographie

1-Collins J.A. Introduction : the issues of the problem. In « Evidence-Based Fertility treatment » A.Templeton, I.Cook, P.M. Schaughn O’Brien eds., 1 vol., 1998, RCOG Press, London, pp.3-14.

2-Mariani P., Schwartz D. Sterility and fecundability estimation. J.Theor. Biol., 1983 ; 105 : 211-223.

3-Weir W.C., Cicchinelli A.L. Prognosis for infertile couple. Fertil.Steril., 1974 ;15 :625-633.

4-Fédération des CECOS., Schwartz D., Mayaux M.J. Female fecundity as a function of age. N.Engl.J.Med., 1982 ; 306 :404-406.

5- Van Noord-Zaadstra C., Loomen C.W.N., Alsbach A. et al. Delaying childbearing :effect of age on fecundity and outcome of pregnancy . Br.Med.J., 1991 ; 302 : 1361-1365.

6-Thonneau P., Marchand  S., Tallec S. et al. Incidence and main causes of infertility in a resident population ( 1 850 000)  of three french regions (1988-1989). Hum.Reprod., 1991 ; 6 :811-816.

7-Collins JA, Burrows EA, Willan AR. The prognosisfor live birth among untretaed infertile couples Fertil Steril  1995 ; 64 : 22-28.

8- Royal College of Obstetricians & Gynaecologits. The initial investigation and management of the infertile couple. Evidence-Based Clinical guidelines N°2., 1 vol. 1998,  RCOG, London.

9-Laurent S.L., Thompson S.J., Addy C., Garrison C.Z., Moore E.E. An epidemiologic study of smoking and primary infertility in women. Fertil. Steril., 1986 ; 46 :565-572.

10-Olsen J., Rachootin P., Schiodt A., Dambso N. Tobacco use, alcohol consumption anf infertility. Int.J.Epidemiol., 1983 ; 12 :179-184.

11-ESHRE. Guidelines to the prevalence, diagnosis, treatment and management of infertility. Hum.Reprod. 1996 : 1775-1807.

12-Meikle SF, Zhang X, Marine WM, Calonge BN, Hamman RF, Betz G. Chlamydia trachomatis antibody titers and hysterosalpingography in predicting tubal disease in infertility Fertil Steril 1994 ; 62 :305-312.

13-Mol B.W. J., Dijkman B., Wertheim  P. The accuracy of serum chlamydial  antibodies in the diagnosis of tubal pathology : a meta-analysis .Fertil.Steril.,1997,67 :1031-1037.

14-Land J.A., Evers J.L.H., Goossens V.J. How to use Chlamydia antibody testing in subfertility patients ? Hum. Reprod.,1998,13 :1094-1098

15- OMS. Who laboratory manual for the examination of Human Semen and Sperm-cervical Mucus Interaction. 1 vol., 1992, Cambridge University Press, Cambridge (UK).

16-Polansky FF, Lamb EJ. Do the results of semen analysis predict future fertility ? A survival analysis study. Fertil Steril 1998 ; 49 : 1059-1065.

17-Glatstein I.Z., Best C.L., Palumbo A., Sleeper L.A., Friedman A.J., Hornstein M.D. The reproductibility of the post coital test : A prospective study. Obstet.Gynecol., 1995 ; 85 : 396-400.

18- Hull M.G., Savag P.E., Bromham D.R. Pronostic value of the postcoital test : prospective study based on time-specific conception rates. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1982 ; 89 : 299-305.

19-Ohl J, Bettahar-Lebugle K, Rongières C, Nisand I. Rôle de l’échographie dans le diagnostic de l’infertilité féminine. Gynécol Obstét Fertil 2000 ;28 :234-239.

20-Narayan R, Goswamy RK. Transvaginal sonography of the uterine cavity with hysteroscopic correlation in the investigation of infertility. Ultrasound Obstst Gynecol 1993 ;3 :129-133.

21-Shalev J, Meizner I, Bar-Hava I, Dicker D, Mashiach R, Ben-Rafael Z. Predictive value of transvaginal sonography performed before routine diagnostic hysteroscopy for evaluation of infertility. Fertil Steril 2000 ;73 :412-417.

22-Bonilla-Musoles F, Simon C, Serra V, Sampaio M, Pellicer A. An assessement of hysterosalpingosonography  (HSSG) as a diagnostic tool for uterine cavity defects and tubal patency. J Clin Ultrasound 1992 ;20 :175-181.

23-Ayida G, Kennedy S, Barlow D, Chamberlain P. Contrast sonography for uterine cavity assessement : a comparaison of conventional two-dimensional with three-dimensional transvaginal ultrasound : a pilot study. Fertil Steril 1996 ; 66 :848-850.

24-Darwish AM, Youssef AA. Screening sonohysterography in infertility. Gynecol Obstet Invest 1999 ; 48 :43-47.

25-Brown SE, Coddington CC, Schnorr J, Toner JP, Gibbons W, Oehninger S. Evaluation of outpatient hysteroscopy, saline infusion hysterosonography, and hysterosalpingography in infertile women: a prospective, randomized study. Fertil Steril 2000 ; 74 :1029-1034.

26-Legros R. La salpingographie dans l’étude de la trompe et de son environnement. In « Utilisation actuelle des explorations instrumentales en gynécologie », 1 vol., 1983, Masson, Paris, pp :133-149.

27-Swart P., Mol B.W.J., Van der Veen, F., van der Beurden M., Redekop W.K., Bossuyt P.M.M. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology, a meta-analysis. Fertil.Steril., 1995, 64 :486-491.

28-Mol B.W.J.,Collins J.A., Burrows E.A.,  van de Veen F., Bossuyt P.M. Comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in predicting fertility outcome. Hum. Reprod. ,

29-Taylor PJ, Lewinthal D, Leadr A, Pattinson HA. A comparison of Dextran 70 with carbone dioxide as the distension medium for hysteroscopy in patients with infertility or requesting reversal of sterilization. Fertil Steril 1987 ;47 : 861-863.

30- Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Ledetoug S, Olesen F. Evaluation of the uterine cavity with magnetic resonance imaging, transvaginal sonography and hysterographic examination and diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril 2001 ;76 :350-357.

31-Rongières-Bertrand C, Taylor S, Olivennes F, Fernandez H, Frydman, R. Apport de l’hystéroscopie dans le bilan de l’infertilité. Reproduction .Humaine et Hormones  1999 ; 12 ; 173-184.

32-La Sala GB, Montanari R, Dessanti L, Cigarini C, Sartori F. The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in assisted reproductive technologies. Fertil Steril 1998 ; 70 : 378-380.

33-Merviel P, Mergui JL, Sananes S, Antoine JM, Salat-Baroux J, Uzan S.  Rôle de l’hystéroscopie dans le diagnostic et le traitement de l’infertilité. Presse Med 2000  ; 29 : 1302-1310.

34-Risquez F , Pennehouat G , Fernandez R , Confino E , Rodriguez O. Microlaparoscopy a preliminary report. Hum. Reprod., 1993 ; 8:1701-17O2.

35-Gordts S., Campo R., Rombauts L., Brosens I. Transvaginal hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investigation. Hum. Reprod., 1998, 13 :99-103.

36-Watrelot A., Dreyfus J.M., Andine J.P. Evaluation of the performance of fertiloscopy in 160 consecutive infertile patients with no obvious pathology.Hum.Reprod., 1998, 14 :707-711.

37- Mage G., Pouly J.L., Bouquet de Jolinières J., Chabrand S., Riouallan A., Bruhat M.A. A preoperative classification to predict  the intrauterine end ectopy pregnancy rates after distal  tubal microsurgery. Fertil.Steril.,1986,46 :807-810 .

38-Mage G., Pouly J.L., Canis M., Bruhat M.A. CO2 laser microsurgery :five years experience with long term results. Microsurgery, 1987,8 :89-92.

39-Canis M., Manhes H., Mage G., Wattiez A., Pouly J.L., Bruhat M.A. Laparoscopic distal tuboplasty : report of 87 cases and a 4-year experience. Fertil.Steril.,1991,56 :616-621.

40-Boer-Messel M.E., Te Velde E.R., Habbema J.D.F., Kardaum J.W.P.F. Predicting the pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx : a prospective study. Fertil. Steril. 1986, 45 :23-29.