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2013 > Infertilité > Recuser une femme en AMP  Telecharger le PDF

L’AMH seule suffit elle a récuser une femme en AMP

F. Olivennes

L’AMH seule suffit elle a récuser une femme en AMP

François Olivennes

 

Abstract :

Anti Mullerian Hormone (AMH) is secreted by the granulosa cell of antral and pre-antral follicles. The AMH measurments has been proposed to assess ovarian reserve and to predict ovarian response. The strong correlation existing between AMH and antral follicle count, could allows the use AMH instead of ustrasounds in the evaluation of ovarian response to stimulation. AMH can be measured at any moment of the cycle. The only drawback is that the technique is still manual with potential variation and this could make difficult the definition of cut-off values. As pregnancy rate is correlated to ovarian response , AMH could be a good predictor of pregnancy rates but studies available fails to demonstrate that AMH could predict directly the absence of pregnancy in IVF. Therefore refusing a patient solely on her AMH value is not possible today.

Mots clefs : AMH, taux de grossesse, FIV, infertilité

Key words : AMH, pregnancy rate, IVF, infertility

 Introduction

L’AMH est une hormone glycoproteïque, sécrétée par les cellules de la granulosa des follicules antraux et pré-antraux. Son rôle dans l’ovaire semble limité à l’inhibition des stades précoces de la croissance folliculaire (Themmen et Al, 2005).

La mesure de l’AMH a été récemment proposée comme marqueur de la réserve folliculaire et de ce fait pourrait être utilisée pour prédire la réponse ovarienne à la stimulation par gonadotrophine (Seifer et al, 2002 ; Van Rooij et al, 2002, Fanchin et al, 2003 ; Eldar-Geva et al, 2005, Tremellen et al, 2005, La Marca et al 2007).

L’AMH est mesurable dans le sérum à partir de l’âge de 4 ans et constitue un marqueur de la réserve folliculaire qui diminue avec l’âge pour devenir indétectable à la ménopause. La mesure de l’AMH peut donc être utilisée pour dépister les insuffisances ovariennes (Lee et al 1996 ; Robertson et al, 2008). Une forte corrélation existant entre le taux d’AMH et le comptage des follicules antraux a été démontrée dans plusieurs publications. Les variations du taux de l’AMH entre les différents cycles et au cours d’un même cycle semblent très limitées et il semble possible de mesurer l’AMH à n’importe quel moment du cycle (Fanchin et al, 2005 ; La Marca et Al, 2006).

Seifer et al (2002) ont publié la première étude rapportant la capacité de l’AMH à prédire la réponse ovarienne. De nombreuses études ont comparée la mesure de l’AMH aux autres marqueurs de la réponse ovarienne : l’âge, le volume ovarien, la FSH à J3, l’estradiol à J3, l’inhibine à J3  et le compte de follicules antraux (voir revue par La Marca et al 2010). Les études concluent que l’AMH est aussi performante que le compte de follicules antraux (Broer at al, 2008). Ceci permettrait de s’affranchir des variations inter-opérateurs et des difficultés de mesure des follicules antraux (Broekmans et al, 2009)

Il existe une importante corrélation entre la réponse ovarienne et les chances de grossesses en AMP (Klinkert et al, 2005). Si les études concluent que chez les femmes jeunes (<38 ans) des taux de grossesses acceptables sont obtenus avec des faibles réponses ovariennes, ce n’est pas le cas chez les femmes « âgées ». La mauvaise réponse ovarienne implique des taux de grossesse très bas qui peuvent conduire à l’annulation du cycle. La prédiction d’une mauvaise réponse ovarienne pourrait ainsi indirectement prédire de faible taux de grossesse chez les patientes de plus de 38 ans. Mais la plupart des marqueurs de réserve ovarienne semblent capables de prédire de manière fiable la réponse ovarienne mais pas les taux de grossesse en FIV (Broekmans et al, 2006).

Les études rapportant la capacité de l’AMH à prédire la réponse ovarienne sont résumées dans l’excellente revue de La Marca et al (2010). Toutes ces études ne concluent pas a une bonne sensibilité (>75%) et à une bonne spécificité (>85%). (Figure 1). Cependant, si il s’agit de pouvoir récuser une patiente sur la base de son taux d’AMH, il faut mettre l’accent plus sur la spécificité que sur la sensibilité.

Se rajoute aux différences entre les études le fait que la technique de mesure reste manuelle et donc théoriquement sujette à variation, ce qui compliquent la définition d’une valeur seuil. La perspective prochaine de dosages automatisés permettra de régler ces problèmes.

Les données actuelles semblent donc montrer que l’AMH permet clairement de prédire l’intensité de la réponse ovarienne et la probabilité d’annulation du cycle.  Un interêt supplémentaire réside dans le fait que l’AMH semble pouvoir être mesurée à n’importe quel moment du cycle.

Concernant la prédiction du taux de grossesse qui constitue a priori le principal critère pouvant conduire a récuser des patients, les résultats sont plus controversés comme avec la plupart des marqueurs de réserve ovarienne (FSH, Estradiol, compte de follicule antraux). Des études ont trouvé une corrélation entre l’AMH et la qualité ovocytaire (Hazout et al, 2004 ; Fanchin et al, 2007, Lekamge et al, 2007) ou avec la qualité embryonnaire (Silberstein et al, 2006). D’autres n’ont trouvé aucune corrélation ni avec la qualité ovocytaire ni embryonnaire (Le Fong et al, 2008).

La plupart des études ayant analysé directement la capacité de l’AMH a prédire le taux de grossesse n’ont pas retrouvé de corrélation (Eldar Geva et al, 2005 ; Elgindy et al, 2008, Nelson et al, 2007, Broer et al, 2009). Dans une étude analysant les taux cumulés de grossesse, Kini et al, concluent que l’AMH n’est pas un bon marqueur prédictif avec un test de corrélation à 0,60 (AUC en courbe ROC).

Dans un article récent, Weghofer et al (2011) ont rapporté des taux d’accouchement de 14% chez 70 femmes de moins de 42 ans ayant une AMH < 0,4ng/ml (figure 2). Dans les données accumulées par le laboratoire d’Eylau sur les FIV ou ICSI réalisées, des grossesses évolutives sont observées même pour des AMH très basses (< 0,5) et un taux d’accouchement de 14% a été obtenu (résultats non publiés).

Dans ces conditions il semble que l’AMH soit un bon indicateur de la réponse ovarienne, mais qu’il soit difficile de récuser une patiente sur la seule valeur de l’AMH. Cependant il semble clair que l’association d’un âge supérieur à 38 ans et d’une AMH très basse soit associé à des taux de grossesse très bas, car à cet âge la réponse ovarienne est un très fort marqueur des chances de grossesse.

Sensibilité et spécificité de l’AMH dans la prédiction de la réponse ovarienne (La marca et al, 2010)

Taux de grossesse des patientes a AMH très basse ( Weghofer et al, 2011)

 

François Olivennes

Centre de FIV Eylau La Muette

Paris, France