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2001 > Gynécologie > Biologie de la reproduction  Telecharger le PDF

Principe de précaution et sécurité virale en AMP - JTA 2001

J. Montagut

C'est une bien étrange relation que celle qui s'est installée ces dernières années entre les virus et la reproduction assistée. D'un côté l'AMP semble pouvoir de plus en plus éviter le risque de la transmission d'un virus par voie sexuelle et d'un autre côté certains virus pourraient utiliser nos techniques pour se transmettre au sein du couple, à l'enfant à naître et à l'environnement socioprofessionnel du couple ainsi traité.

A n'en pas douter, le principe de précaution est avant tout conditionné par la limite de nos connaissances sur la transmission de certains agents viraux dont les plus concernés sont deux virus à ADN : le virus de l'hépatite B et le cytomegalovirus et trois virus à ARN : le virus de l'hépatite C, le virus de l'immunodéficience acquise ou VIH et à un moindre degré son cousin le HTLV.

L'état des connaissances de la transmission virale en AMP

La transmission virale par reproduction assistée, de façon identique à la transmission sexuelle utilise les gamètes, leur environnement comme le liquide séminal, le liquide folliculaire, le sang ou bien l'embryon obtenu. De plus, comme nous l'enseignent nos virologues, ils se conservent idéalement bien aux températures de cryoconservation des spermatozoïdes et des embryons. La transmission peut-être horizontale : elle peut cibler le partenaire non atteint, le professionnel par voie nosocomiale ainsi qu'au laboratoire, fort heureusement plus en théorie qu'en pratique les gamètes et les embryons de couples non contaminés. Ou bien, la transmission peut être verticale, à l'embryon ou plus fréquemment à l'enfant au moment de l'accouchement.

Les virus ont plutôt tendance à rester sous forme de particules libres et à utiliser comme réservoir les cellules mononuclées de l'inflammation et de l'immunité ainsi que certaines cellules épithéliales et fibroblastiques. Alors que leur intégration au génome gamétique n'a jamais été formellement démontrée, le VIH, le VHB et à un moindre degré le CMV se répliquent dans les cellules mononuclées et les macrophages du sang et vraisemblablement du liquide séminal. La contamination sanguine du liquide folliculaire ponctionné est une hypothèse vraisemblable de transmission mais qui reste encore à évaluer. Le VHC, virus à ARN, dépourvu d'activité transcriptase reverse a donc l'incapacité de s'intégrer à un génome cellulaire. Il pourrait au mieux adhérer passivement au spermatozoïde comme le VHB et le VIH.

La transmission au niveau des gamètes et de l'embryon : le cas du VIH

La possibilité que des particules virales libres de VIH-1 contaminent directement les gamètes n'est pas encore tranchée et fait encore l'objet de nouvelles études. Ainsi Baccetti1, pour ce qui est du spermatozoïde, considère que malgré l'absence de récepteurs CD4, CCR5, CXCR4, le spermatozoïde pourrait être muni de récepteurs spécifiques tels que le GALAAG . Alors qu' contraire pour ce même auteur2, les ovocytes et les cellules de la granulosa mis en contact avec des particules libres de VIH-1 , ne semblent pas pouvoir être des cellules cibles pour le VIH-1, du fait de l'absence de récepteurs spécifiques, de l'absence de production d'ADN proviral , et d'ARN messager spécifique

Un des mécanismes les moins bien connus est celui de la contamination embryonnaire. Un travail récent de Kiessling3 a pu démontrer la transfection d'un plasmide VIH à l'intérieur de zygotes de souris mais aussi de zygotes humains. Couplé à un promoteur terminal LTR et à un gène LacZ , codant l'activité beta-galactosidasique, l'intégration du plasmide et l'expression protéique virale fut démontrée au niveau des premiers blastomères clivés et dans une distribution de type mosaïque, c'est-à-dire non uniforme d'une cellule à l'autre. En d'autres termes ceci laisse penser que des embryons humains infectés in vitro par le VIH pourraient exprimer des protéines virales dès leur premières divisions cellulaires.

Le récent travail de Chan4 intègre un plasmide à l'intérieur de spermatozoïdes de macaques et pratique une ICSI. L'ADN exogène du plasmide est marqué à la rhodamide et contient un gène codant pour une proteine vert fluorescent , le promoteur étant un CMV. Sur 81 embryons obtenus, près de 35% expriment le transgène à partir du stade de quatre cellules et jusqu'au stade du blastocyste. La réalisation de sept transferts d'embryon conduit à la naissance de trois macaques. Ce qui nous permet, à défaut de conclure, d'avancer que de l'ADN exogène intégré dans le spermatozoïde n'empêche pas l'obtention d'embryons mais qu'en contrepartie l'ICSI pourrait transmettre des particules infectieuses.

En 1998, des enquêtes nationales en France et au Royaume Uni, auprès de centres d'AMP autorisés à exercer par les autorités de santé montrent les difficultés et les différences d'appréciation sur les conduites à tenir quant à la prise en charge des couples serodifférents au VIH … Le principe de précaution s'y révèle à géométrie variable, notamment lorsque la femme est séropositive. Et pourtant, en dehors du fait qu'il faudra interrompre le traitement anti-viral pendant les deux premiers trimestres de la grossesse, du fait du risque de pathologie mitochondriale pour l'enfant, (8 cas ont été répertoriés en France dont deux décès par atteinte neurologique sévère), l'assistance médicale à la procréation ne parait pas souhaitable en l'état de nos connaissances puisqu'elle exposerait la mère à une aggravation de sa maladie pendant les deux premiers mois de sa grossesse. Et même si la reproduction assistée n'est pas indispensable pour prévenir la contamination femme-homme, le principe de précaution ne saurait se voiler la face en encourageant hypocritement le couple conscient d'un tel risque d'utiliser une seringue en toute autonomie, afin d'éviter le rapport contaminant. Quant au don d'ovocytes, il n'éliminera pas le risque de transmission au cours de la grossesse et de l'accouchement.

Pour ce qui est des couples serodifférents au VIH et dont l'homme est seropositif : Les analyses de plus en plus performantes de biologie moléculaire quantifient le nombre de copies soit de l'ADN proviral soit de l'ARN intra ou extracellulaire; la détection des particules infectieuses se fait par la mesure de l' ARN viral (dont la quantification donne la charge virale). Elles peuvent porter sur les trois constituants du sperme: le liquide séminal, les fractions cellulaires du sperme et les spermatozoïdes.

La charge virale dans le liquide séminal n'est pas toujours corrélée avec la charge sanguine. BYRN5 et collaborateurs suggèrent même en 1997 que le virus présent dans le sperme pourrait ne pas provenir du même réservoir d'infection que celui présent dans le sang périphérique. Les recherches d'ADN proviral intégré au spermatozoïde ont toujours été négatives. Seule une étude d'hybridation in situ6 de biopsies testiculaires de sujets décédés du SIDA a pu révéler de l'ARN-VIH dans les cellules de la spermatogonie, surtout dans les spermatocytes et à un moindre degré les spermatides.

Un peu comme pour certaines études en microscopie électronique, s'agit-il d'artefacts de la préparation, ou la preuve irréfutable de l'ADN d'un virus incorporé ou bien encore de son simple passage dans le tractus génital ? Autant d'éléments susceptibles d'élucider, un jour, la transmission sexuelle du VIH.

Les techniques d'isolement des spermatozoïdes du liquide séminal et des autres cellules , associent des séparations par gradient de centrifugation puis lavages-migrations des spermatozoïdes les plus mobiles . En ne traitant pas les spermes pour lesquels serait détecté le virus et/ou bien en n'utilisant pas les spermes traités pour lesquels serait retrouvée une trace virale, le risque de transmission est ramené à la sensibilité de détection des différentes méthodes : classiquement, suite notamment aux travaux de Christine Rouzioux, une sensibilité de moins de 200 copies/ml pour l'ARN-VIH, de moins de 5 copies/ml pour l'ADN pro-viral, soit moins de 10 cellules infectées.

La possibilité par ailleurs de congeler le sperme sans supprimer son pouvoir fécondant permet d'attendre les résultats avant utilisation en sachant évidemment que la fraction étudiée n'est jamais la fraction inséminée in vivo ou in vitro. La bonne pratique est de rechercher le VIH dans les différentes fractions, notamment dans celle qui sera utilisée pour l'AMP.

En fait, dans la pratique il y a deux types de couples sérodifférents au VIH :

  • ceux qui souhaitent une grossesse dans des conditions sécuritaires absolues, ceux-là considèrent que le recours à un tiers donneurs est un préalable incontournable et estiment devoir être traités comme des couples présentant une stérilité masculine définitive.

  • au contraire les autres sont de moins en moins enclin à accepter la stérilité imposée par le risque de transmission du VIH, stérilité vécue comme une discrimination sociale et médicale : ceux-là se situent dans une démarche d'évaluation de risque se rapprochant de ceux qui font appel à un conseil génétique et à un diagnostic prénatal pour une maladie non plus infectieuse mais génétique.

Dans les deux cas,l'appréciation sera multiparamétrique : clinique, virologique, suivie d'une information sur le risque encouru et pour lequel les données épidémiologiques manquent encore aujourd'hui cruellement. Le choix des premiers est légitime en l'état de nos connaissances, le souhait des seconds passe par une information complète et compréhensible avant leur libre consentement à une AMP homologue .

C'est pour cette raison qu'en France, sur les recommandations de l'avis n°56 du Comité consultatif national d'éthique, le guide des bonnes pratiques d'AMP (18/02/99) impose que ces traitements soient réalisés dans le cadre d'un protocole validé par le ministre de la santé, avec un double consentement du couple : consentement pour les soins et consentement pour la recherche. En encourageant de telles évaluations épidémiologiques, les couples à venir relevant de cette indication pourront ainsi bénéficier d'informations de plus en plus précises.

De plus dans le cadre de ces protocoles, l'information donnée au couple permettra d'insister sur l'impérative nécessité de maintenir les dispositions préventives de la transmission du VIH avant, pendant et après l'assistance médicale à la procréation. C'est une des raisons pour laquelle la méthode des rapports sexuels programmés avec monitorage de l'ovulation est à déconseiller car elle s'oppose au discours de prévention en vigueur, l'expérience de Mandelbrot7 en témoigne.

Certes les autres méthodes d'AMP engagent la responsabilité médicale dans un acte potentiellement contaminant mais la précaution première n'est elle pas de réduire au maximum par une prise en charge médicale les risques de contamination sexuelle d'un couple en désir d'enfant. Les derniers résultats présentés par A. Semprini8 au congrès de l'ASMR le 23 octobre 2000 séduisent: aucune transmission du VIH n'a été recensée en 11 années sur près de 3200 AMP avec traitement de sperme d'hommes séropositifs.

Une étude prospective sur 516 couples traités révèle une détection d'ARN-VIH sur 5 cas (0,9%) avec des charges virales variant entre 1600 et 10000 copies /ml au niveau de la fraction des spermatozoïdes lavés, c'est dire que la nécessité de tester systématiquement cette fraction avant toute utilisation de spermatozoïdes ainsi traités Le choix entre FIV et ICSI est très discutable: les uns favorables à la FIV considèrent la zone pellucide comme protectrice de la contamination et les travaux de Chan vont plutôt dans ce sens, les autres corrélant un plus grand risque contaminant au nombre de spermatozoïdes en présence préfèrent la loi du tout ou rien de la micro injection d'un seul spermatozoïde.

Toutes ces techniques relèvent en fait d'une plus large évaluation en sachant que le choix de l'AMP est forcément dépendent du nombre de spermatozoïdes isolés et disponibles après les recherches virologiques ainsi que des chances réelles d'obtention d'embryon et de grossesse .

Des résultats de recherches sont à attendre pour mieux comprendre les modalités de la transmission du VIH au cours d'une reproduction assistée : comme sa localisation sur ou dans les gamètes et les tissus gonadiques, les mécanismes de l'infection et de sa diffusion dans l'organisme, les effets des thérapies sur la gamétogenèse et l'évaluation des méthodes d'isolement des gamètes de la contamination virale.

La transmission nosocomiale : le cas du VHC Le virus de l' hépatite C ou VHC touche quelques 170 millions de personnes dans le monde. Seulement 20% des porteurs du virus sont diagnostiqués, ce qui pose un véritable problème de santé publique puisque la moitié d'entre eux évoluera vers le portage chronique et que nous sommes démunis de toute vaccination..

Les différentes voies de transmission orientent le principe de précaution :

  • la voie sanguine avec matériel souillé concerne plus de 70% des cas avec notamment les seringues des toxicomanes mais aussi la piqûre accidentelle du personnel soignant

  • la voie nosocomiale représente près de 15% des cas

  • la transmission sexuelle représente un très faible nombre de cas de l'ordre de 4% et la transmission verticale de la mère à l'enfant avoisine les 3%.

Le virus de l'hépatite C est un virus à ARN, dépourvu d'activité transcriptase inverse. Contrairement au VHB, la transmission d'une information génétique virale à partir du père est donc improbable . Nous ne connaissons donc pas d'une manière précise le risque de la transmission à l'intérieur du couple, de l'homme à la femme et a fortiori non plus si la reproduction assistée augmente ou pas le risque de transmission du virus VHC. Il en est de même pour la transmission de la mère à l'enfant dont on sait seulement qu'elle augmente si l'infection au VHC est associée à une infection au VIH. Les chiffres qui circulent sont de l'ordre de 3% dans le premier cas et de l'ordre de 20% pour la population particulière des femmes également infectées par le VIH.

Ces résultats semblent toutefois sous-évalués si l'on prend en compte la métanalyse récemment publiée par Olivier Bernard9 : elle regroupe 23 publications, près de 57000 femmes enceintes pour une prévalence moyenne de 1,2 % présentant des anticorps anti VHC et 60% d'entre elles une virémie objectivée par la présence d'ARN-VHC. Le pourcentage d'enfant infectés et de 12% si la mère est séronégative au VIH et de 36% si la mère est séropositive.

Les preuves biologiques d'une transmission verticale de la mère à l'enfant sont de retrouver de l'ARN-VHC à l'âge de un mois, des anticorps anti-VHC à dix-huit mois et le même génotype viral que celui de la mère. Il semble toutefois aujourd'hui exister une faible hétérogénéité des génotypes des VHC transmis à l'enfant. À nouveau le facteur déterminant de la transmission semble être la charge virale puisque seules les femmes ayant une charge virale élevée sont susceptibles de transmettre l'infection à leurs descendance.

Dans l'avenir il sera peut-être possible avec des techniques fiables de déterminer les femmes risquant de transmettre l'infection à leur fœtus en quantifiant la charge virale au cours de la grossesse. Personne aujourd'hui déconseille la grossesse spontanée chez les femmes infectées au VHC, c'est dire que le recours à une reproduction assistée ne semble pas présenter un risque inacceptable pour l'enfant. Encore faut-il l'évaluer. Le problème pour le VHC comme pour le VHB, est plutôt le risque de l'infection nosocomiale10

Une étude est en cours en France afin de connaître les risques pour le couple de transmettre le virus de l'hépatite C à l'enfant lorsqu'il a recours à une reproduction assistée. Il requiert la participation de toutes les équipes pour obtenir dans un délai raisonnable une estimation suffisamment éclairante pour les couples et pour les équipes. Pour la conduite à tenir en cas de facteurs de risque ou d'exposition au VHC, il convient donc de réaliser un dépistage maternel dont la présence d'ARN-VHC déterminera le dépistage de l'enfant soit par la recherche d'anticorps anti-VHC à l'âge de deux ans soit par celle de l'ARN-VHC à l'âge de un ou deux mois dont la détection exigera la surveillance de l'enfant jusqu'à l'âge de deux ans. L'absence ou la disparition des anticorps anti-VHC à l'âge de deux ans signifie qu'il n'y a pas eu d'infection de l'enfant.

Dépistage viral et AMP :

Comme vous le savez, les risques de transmission virale imposent la recherche de marqueurs biologiques d'infection ou d'infectivité pour le couple comme pour le tiers donneur avant toutes techniques de reproduction assistée.

En cas de reproduction assistée intraconjugale, les anticorps contre les virus VIH, VHB et VHC sont communément recherchés dans les mois qui précèdent la tentative, ce n'est pas souvent le cas pour l'HTLV ou le cytomégalovirus . Et pourtant la primo-infection maternelle à cytomégalovirus peut présenter de sérieuses répercussions pour l'enfant dans près de 40 % des cas. Parmi les enfants infectés, 18% présenteront une symptomatologie à la naissance avec retard mental et 13% une surdité bilatérale

En cas de reproduction assistée avec don, la pratique habituelle consiste à s'assurer de l'absence de séroconversion du donneur dans un délai de six mois suivant le don . Si l'ensemble des réglementations ou des recommandations publiées par différentes sociétés s'accordent sur l'ensemble des sérologies précédemment citées le jour du recueil de gamètes en vue de don, la recherche d'une séroconversion à 6 mois concerne rarement les virus HTLV et le cytomegalovirus.. En France, la recherche est recommandée mais non obligée pour l'HTLV.

Si le premier test est positif pour le cytomegalovirus, l' absence d'IgM permettra d'utiliser les gamètes pour des couples receveurs dont au moins l'un d'entre eux est séropositif . En cas d'IgM positives au premier contrôle ou d'une séroconversion en IgG au 6ème mois, le don est récusé. L'importance de la prévalence de la séropositivité au CMV conduit à réserver prioritairement les gamètes de donneurs séronégatifs aux couples receveurs dont les deux membres sont eux-mêmes séronégatifs .

En février 99, une équipe américaine11 publie une étude qui tend à démontrer chez des sujets traités par fécondation in vitro avec don d'ovocytes (67 couples pour 72 cycles), que malgré la détection de DNA-CMV dans 25 % des éjaculats et dans 19 % des mucus cervicaux , alors que les anticorps anti CMV étaient détectés pour 37% des hommes et 62% des femmes, aucune amplification du DNA-CMV n'a été retrouvée sur les ovocytes non inséminés et sur les embryons ne relevant pas de congélation.

Ce qui laisserait penser si les résultats de cette étude devaient être confirmés par d'autres, que le CMV humain ne semble pas transmissible à travers un don d'ovocytes ou d'embryons. Les risques de transmission des agents des encéphalopathies subaigues spongiformes et de la maladie de Creutzfeld Jacob sont tout à fait méconnus. Les recommandations habituelles sont de rechercher des antécédents familiaux, l'administration de substances à risque comme l'hormone de croissance avant qu'elle ne soit produite par recombinaison génétique ou l'antécédent d'une neurochirurgie invasive.

Principe de précaution et transmission nosocomiale

La transmission nosocomiale en secteur clinique comme au laboratoire requiert un ensemble de précautions. Il en va d'abord de la traçabilité des produits médicamenteux, des dispositifs médicaux comme des milieux de culture contenant des produits d'origine animale. Elle est de plus en plus exigible surtout s'il s'agit de produits d'origine bovine, ovine ou caprine. Le principe de précaution s'applique à l'origine des produits, aux procédés de fabrication et de conservation, aux procédures de purification et de stérilisation enfin à la traçabilité des lots de chaque substance ou composant concerné. Afin d'éviter des gestes contaminants sur l'homme, sur le matériel utilisé en clinique comme en laboratoire, les normes universelles définies depuis 1987 (CDC Atlanta) doivent être rigoureusement appliquées.

Il s'agit notamment du port obligatoire de gants et de masque, de la prévention de piqûres et de coupures, du lavage immédiat en cas de projection, de l'utilisation de matériel à usage unique et stérile, d'appareillages validés et régulièrement décontaminés et désinfectés (sondes endovaginales d'échographie) Au laboratoire, les prélèvements sont traités un par un , sous une hotte à flux laminaire vertical et non horizontal avec une décontamination spécifique de la paillasse, de la hotte et du matériel utilisé comme les centrifugeuses entre chaque traitement (surfanios) . L'utilisation de paillettes de haute protection pour la conservation des gamètes et des embryons est recommandée.

Depuis la publication de Tedder en 1995 dans le Lancet sur la transmission du virus de l'hépatite B par l'azote liquide contenu dans une bombonne de stockage, il est recommandé d'éviter toute contamination externe des paillettes et des ampoules ainsi que de décontaminer régulièrement les appareils de congélation comme le suggère un travail de Fountain en 1997 (Transfusion) qui relate la contamination de cellules souche hématopoïétiques . Il y a lieu cependant de relativiser un tel risque car pour qu'une contamination de rétrovirus se propage, il faut d'une part un inoculum viral suffisant et d'autre part un support cellulaire adéquat, ce qui est rarement le cas dans nos récipients de stockage.

En conclusion,

plus l'assistance médicale à la procréation aidera les couples à ne pas transmettre à l'enfant une maladie virale plus elle s'exposera aux risques nosocomiaux et donc plus elle relèvera du respect d'un principe de précaution sans cesse évolutif avec la connaissance des virus et la performance de nos pratiques.

Bibliographie

  1. BACCETTI B., BENEDETTO A., COLLODEL G., CRISA N., di CARO A., CARBUGLIA A.R., PIOMBONI P., "The debate on the presence of HIV-1 in human gametes", J.Reprod.Immunol., 1998 : 41, 1-2, 41-67
  2. BACCETTI B., BENEDETTO A., COLLODEL G., CRISA N., di CARO A., CARBUGLIA A.R., PIOMBONI P., "Failure of HIV-1 to infect human oocytes directly", J.Acquir.Immune.Syndr., 1999 : 15, 21(5), 355-361
  3. KIESSLING A.A., "Expression of human immunodeficiency virus long terminal repeat-coupled genes in early cleaving embryos", J. Reprod. Immunol., 1998 : 41, 1-2, 95-104
  4. CHAN A.W., LUETJENS C.M., DOMINKO T., RAMALHO-SANTOS J., SIMERLY C.R., HEWITSON L., SCHATTEN G., "Foreign DNA transmission by ICSI : "Injection of spermatozoa bound with exogenous DNA results in embryonic GFP expression and live Rhesus monkey births", Mol.Reprod., 2000 : 6, 1, 26-33
  5. BYRN R.A., ZHANG D., EYRE R., MC GOWAN K., KIESSLING A.A., "HIV in semen : an isolated virus reservoir", Lancet, 1997, 350, 1141
  6. NUOVO G.L., BECKER J., SIMSIS A., "HIV-nuclei acids localize to the spermatogonia and their progeny. A study by PCR in situ hybridization", Am.J.Pathol., 1994, 144 : 1142-1148
  7. MANDELBROT L., HEARD I., HENRION-GEANT E., HENRION R., "Natural conception in HIV-negative women with HIV infected partners, Lancet, 1997, 349 : 850-851
  8. SEMPRINI A.E., PERSICO T., SAVASI V., ONETA M., FIORE S., VUCETICH A., "Semen washing in ART for uninfected women with HIV-positive partners", ASRM 2000, Fertil.Steril., 2000 : 74, 3, Suppl. 1, abstract O-043
  9. BERNARD O., "Mother-to-infant transmission of hepatitis C", Acta Gastroenterol. Belg., 1998 : 61, 2, 192-194
  10. LESOURD F., IZOPET J., MERVAN C., PAYEN JL., SANDRES K., MONROZIES X., PARINAUD J., "Transmissions of hepatitis C virus during ancillary procedures for assisted conception", Hum Reprod., 2000, 15, 5, 1083-1085
  11. WITZ C.A., DUAN Y., BURNS W.N., ATHERTON S.S., SCHENKEN R.S., "Is there a risk of cytomegalovirus transmission during in vitro fertilization with donated oocytes?", Fertil.Steril., 1999 : 71, 2, 302-307