Echographie diagnostique ou morphologique orientée d’expertise ou de seconde intention

E. Cynober

QCM Pré-Test :

• A-   La coupe du corps calleux en coupe sagittale fait partie de l’iconographie « obligatoire » de l’échographie de dépistage
• B-   La coupe « nez-bouche »  fait partie de l’iconographie « obligatoire » de l’échographie de dépistage
• C-   En cas d’uropathie bilatérale ou impliquant la vessie, l’organisation de la naissance est  à discuter en CPDPN.
• D-   Une clarté nucale augmentée au premier trimestre ne justifie pas une échographie diagnostique.

QCM

A-   l’échostructure pulmonaire est homogène, hyper-échogène en comparaison avec le foie. La différence d’échogénicité poumon/foie diminue au cours de la grossesse

B-   En cas de hernie diaphragmatique on doit effectuer le calcul du Lung over Head Ratio( LHR = rapport entre la surface du poumon controlatéral à la hernie et le périmètre crânien)

C-   Les formes létales des maladies osseuses constitutionnelles sont souvent d’apparition tardive

Rapport du Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal de mars 2010.

Président : Professeur Jacques Lansac

Evelyne Cynober. Hôpital Saint Antoine 75012 Paris. Ce rapport a pour objectif de proposer une méthodologie aux échographistes qui réalisent les échographies de seconde intention ou de diagnostic en raison d’un risque accru d’anomalie fœtale.

Cette méthode d’examen comporte un tronc commun et des recherches spécifiques en rapport avec la pathologie qui justifie cet examen approfondi.

C’est un examen plus approfondi qu’une échographie de dépistage, effectué en raison d’un risque accru d’anomalie fœtale. Le risque accru peut avoir été identifié de diverses manières :

a) Anomalie lors d’une échographie de dépistage

L’échographie de dépistage a pu montrer ou suspecter une anomalie : retard de croissance, excès de liquide amniotique, oligoamnios, non-visualisation d’une structure devant être vue à l’examen de dépistage, clarté nucale augmentée au premier trimestre…

b) Risque accru de maladie génétique

Risque documenté de maladie à transmission mendélienne sans diagnostic prénatal moléculaire pertinent, mais avec des caractéristiques morphologiques accessibles à l’échographie (exemple : syndrome de Meckel, ectrodactylie à transmission dominante…).

Risque possible de maladie à transmission mendélienne sans diagnostic précis du cas index (exemple : antécédent de syndrome polymalformatif sans diagnostic précis).

Risque d’anomalie chromosomique identifié par les marqueurs sériques maternels associés ou non à la mesure de la clarté nucale (exemple : patiente avec un risque dit « intermédiaire », ou patiente avec un risque « élevé » souhaitant une évaluation complémentaire avant de prendre la décision de réaliser ou non un geste invasif).

c) Risque lié à l’environnement

• Risque infectieux (séroconversion de rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus (CMV)…).
• Exposition à des produits tératogènes ou fœtotoxiques (médicamenteux, professionnels, domestiques ou récréatifs).
• Exposition aux radiations ionisantes.
• Evénement hémodynamique (grossesse gémellaire monochoriale, anémie fœtale  traitée, collapsus maternel…).

Ces situations à risque accru d’anomalie fœtale sont à distinguer des échographies de dépistage effectuées dans un contexte techniquement difficile, par exemple grossesse triple ou paroi maternelle absorbant les ultrasons.

Un examen plus approfondi que l’examen de dépistage habituel n’est pas nécessaire.

En revanche, il est plus difficile de valider la « check-list » du dépistage, l’examen est difficile, le recours à un opérateur très  expérimenté est fréquent.

La difficulté technique de ces examens est proche de celle d’une échographie pour risque fœtal accru.

L’échographie de diagnostic comporte un « tronc commun » comprenant le contenu de l’échographie de dépistage, auquel  s’ajoutent  l’examen de structures anatomiques supplémentaires, une imagerie et des biométries complémentaires.

L’examen est complété en fonction de l’anomalie fœtale identifiée ou confirmée lors de la pratique du « tronc commun » de l’échographie dite de diagnostic.

Ainsi, si un RCIU est confirmé un doppler des artères cérébrales (entre autres) complète l’examen,  si  une anomalie cérébrale est confirmée une imagerie spécifique du cerveau (entre autres) est produite.

Chacun de ces cas particuliers fait l’objet d’une fiche de recommandations spécifiques.

Au cours d’une grossesse normale, trois échographies sont recommandées à 12, 22 et 32 SA.

Une échographie diagnostique ne sera utile que dans environ 15 % des cas.

Si une deuxième échographie diagnostique est nécessaire, elle doit faire l’objet d’une entente préalable.

Il est recommandé qu’un avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) ait été demandé.

Qualité de l’opérateur

Etant donné la difficulté et l’importance pour l’enfant et ses parents de cet examen, la formation initiale et continue des opérateurs effectuant des échographies dites de diagnostic doit être bien définie.

Le degré d’expertise des opérateurs varie selon l’anomalie suspectée. À un extrême, l’échographie de dépistage se confond avec l’échographie de diagnostic en cas d’anencéphalie. À l’autre extrême du spectre de complexité diagnostique, le recours à un spécialiste d’organe peut être nécessaire, par exemple pour préciser le pronostic de certaines cardiopathies fœtales.

CNT propose de définir que les opérateurs effectuant des échographies de diagnostic soient des médecins qui :

• ont bénéficié de la formation master I et II d’échographie fœtale ou équivalent ;
• participent activement à un CPDPN ;
• participent à un programme de développement professionnel continu dans le domaine de l’échographie fœtale.

Qualité du matériel nécessaire pour l’échographie diagnostique

Les appareils échographiques doivent satisfaire aux conditions suivantes :

• Existence d’un registre de maintenance tenu à jour.

Ce registre consigne toutes les opérations de maintenance réalisées sur l’appareil échographique ; maintenance que l’exploitant assure lui-même ou qu’il fait assurer.

• Présence d’un cineloop d’au moins 200 images.
• Présence de Doppler couleur.
• Deux sondes, dont une sonde endovaginale.
• Présence d’un zoom non dégradant.
• Possibilité de mesures au 1/10e de mm.

Le compte-rendu doit comprendre :

Données d’identification

Identification du praticien effectuant l’échographie :

• Nom
• Prénom
• Adresse
• Téléphone

• Nom
• Prénom
• Date de naissance

Identification du demandeur de l’examen

• Machine utilisée :
• Marque
• Type
• Date de première mise en circulation

Informations initiales :

• Indication de l’examen
• Date de l’examen
• Date des dernières règles
• Date de début de grossesse si établi
• Terme théorique (semaines et jours d’aménorrhée)
• Terme corrigé (semaines et jours d’aménorrhée, mode de détermination du début de grossesse)

Contenu de l’examen

• Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple, les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées.

Il faut s’efforcer de confirmer ou de déterminer la chorionicité.

Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta + insertion funiculaire en cas de grossesse gémellaire ou plus.

• Mobilité spontanée

• Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle)

Biométrie :

• Diamètre bipariétal exprimé en millimètres
• Périmètre céphalique exprimé en millimètres
• Périmètre abdominal exprimé en millimètres
• Longueur fémorale exprimée en millimètres

La morphologie :

Les éléments soulignés sont les éléments requis pour l’échographie diagnostique en plus de ceux requis pour l’échographie de dépistage.

Crâne :

• Contour de la boîte crânienne vu d’aspect habituel
• Ventricules latéraux, plexus choroïdes, troisième ventricule
• Au moins une vallée sylvienne
• Parenchyme cérébral
• Aspect de la ligne médiane
• Cavum du septum pellucidum
• Aspect de la fosse postérieure et du cervelet (vermis, hémisphères, grande citerne)
• Corps calleux

Face :

• Continuité de la lèvre supérieure
• Profil et Os Propres du Nez d’aspect habituel
• Orbites VAH (vu d’aspect habituel)
• Cristallins VAH

Thorax :

• Aspect des poumons
• Position du cœur
• Quatre cavités cardiaques
• Équilibre des cavités cardiaques et des gros vaisseaux
• Aspect et position des gros vaisseaux
• Septum Inter Ventriculaire VAH
• Foramen Ovale VAH
• Au moins une veine pulmonaire VAH
• Crosse aortique VAH
• Canal artériel VAH
• Continuité mitro-aortique
• Continuité Ventricule Droit-Artère Pulmonaire
• Rythme cardiaque habituel

Abdomen :

• Interface thoraco-abdominale d’aspect habituel
• Position de l’estomac
• Aspect de l’intestin
• Aspect de la paroi abdominale antérieure
• Vésicule biliaire
• Veine ombilicale
• Deux artères ombilicales
• Vessie de taille et d’aspect habituel
• Reins d’aspect habituel
• Organes Génitaux Externes d’aspect habituel

Rachis :

• Rachis d’aspect habituel

Membres :

• Présence de quatre membres
• Présence des 3 segments de chaque membre
• Aspect et positionnement habituels des mains
• Aspect et positionnement habituels des pieds
• Os longs aspect habituel
• Deux os de jambes VAH (bilatéral)
• Deux os d’avant bras VAH (bilatéral)

Annexes :

• Estimation qualitative du volume amniotique
• Aspect du placenta
• Localisation du placenta : signaler et décrire (y compris insertion funiculaire) si bas-inséré.

Conclusion :

• Si examen sans particularité :

• Le cas échéant :

Iconographie :

• Inscription des mesures sur des abaques référencées
• Mesure du diamètre bipariétal (marqueurs en place)
• Mesure du périmètre céphalique (marqueurs en place)
• Mesure du périmètre abdominal (marqueurs en place)
• Mesure de la longueur fémorale (marqueurs en place)

Iconographie :

Images correspondant aux schémas morphologiques annexés :

• Coupe quatre cavités
• Coupe bifurcation AP/AO
• Coupe transversale des reins
• Interface thoraco-abdominale gauche
• Rachis lombosacré
• Coupe sagittale avec corps calleux
• Coupe sagittale du vermis
• Coupe transversale du cervelet
• Une coupe coronale à l’étage sus-tentoriel
• Coupe de profil avec front nez menton
• Coupe trois vaisseaux ou 3 coupes documentant Ventricule Droit-Artère Pulmonaire/Ventricule Gauche-Aorte /crosse de l’aorte
• Image de vessie entourée de ses artères ombilicales

• De plus, Illustration d’un éventuel élément suspect ou pathologique
• En cas de gémellité ou de grossesse multiple : un jeu de clichés par fœtus
• Il n’est pas nécessaire de documenter le compte rendu par un enregistrement vidéo

Description d’une structure dans le compte rendu

Par le mot « aspect » ou l’expression « vu d’aspect habituel », on entend que l’opérateur a examiné une structure ou un organe. Dans le compte rendu, une mention de type « structure d’aspect habituel » signifie que cette structure a été vue et a paru normale à l’examinateur. Dans la majorité des cas, il y a concordance entre le résultat du dépistage échographique et l’état de santé de l’enfant. Cependant, comme pour tout dépistage, des faux négatifs sont possibles : une structure considérée comme vue et normale à l’échographie peut s’avérer en réalité absente ou anormale.

Des faux positifs sont également possibles : une structure considérée comme non vue ou anormale à l’échographie peut s’avérer en réalité présente ou normale.

Il n’est pas toujours possible d’obtenir l’ensemble des clichés recommandés, en raison de particularités techniques.

Dans ce cas, des coupes de substitution illustrant les mêmes éléments anatomiques peuvent être utilisés.

10 fiches ont été jointes au rapport pour guider l’opérateur en fonction de la pathologie  présentée.

FICHE 1 :

« ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE » ABDOMEN

(paroi abdominale et tube digestif)

Conduite pratique de l’examen en cas d’anomalie abdominale confirmée (hors génital et urinaire)

• Évaluation de la quantité de liquide amniotique
• Définition du situs fœtal
• Vérification de l’intégrité de la paroi abdominale. En cas de coelosomie, préciser son type, son niveau, son contenu
• Analyse de la position de l’estomac et de sa taille (cf. tronc commun). En cas de petit estomac, rechercher des signes évocateurs d’atrésie oesophagienne (hydramnios, dilatation oesophagienne)
• Analyse de l’interface thoraco-abdominale (cf. tronc commun)
• Examen du foie et de la rate (échostructure tissulaire, échogène)
• Examen de la vésicule biliaire (taille, situation, contenu)
• Examen du tube digestif

o La réplétion liquidienne des anses jéjunales puis celle des anses iléales proximales est observée dans le flanc gauche de l’abdomen. Cet aspect est presque constant au-delà de 30 SA

o Le colon transverse et le colon gauche, repérables dès 25 SA, deviennent mieux visibles après 29 SA

o Le rectum peut être vu sur une coupe sagittale. Une coupe axiale peut montrer l’aspect en cocarde du sphincter anal

• En cas de masse intra-abdominale

o Préciser sa taille, son échostructure, sa vascularisation, ses rapports

• En cas d’image anéchogène intra-abdominale (dilatation digestive…)

o Préciser sa taille, son siège, sa paroi, l’existence d’un péristaltisme

• En cas d’hyperéchogénicité du grêle

o Localisation dans l’abdomen (quadrant)

o Hyperéchogénicité intéressant la paroi ou le contenu intestinal

o Degré d’hyperéchogénicité (variations avec la fréquence de la sonde ou le gain de l'image)

o Présence d’une ombre acoustique (atténuation)

o Association à une dilatation digestive, à une ascite

• En cas d'épanchement péritonéal

o Préciser sa distribution, la présence d’hyperéchogénicités focales

o S’assurer de l’absence de signe échographique d’anémie fœtale (doppler ACM) ou de défaillance cardiaque, ou d’une cause d’ascite extra-digestive

• Vérifier les paramètres du bien-être fœtal et de la croissance
• Recherche d’une anomalie extra-cardiaque (cf. tronc commun)

Conclusion de l’examen

La découverte d’une anomalie digestive nécessite une évaluation en collaboration avec un CPDPN pour en évaluer le pronostic et, le cas échéant, organiser la surveillance et la prise en charge périnatale.

FICHE 2 :

« ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE » THORAX (coeur non compris)

Conduite pratique de l’examen en cas d’anomalie intra-thoracique extra-cardiaque confirmée

• Évaluation de la quantité de liquide amniotique
• Évaluation de la quantité de liquide amniotique
• Définition du situs foetal
• Position et anatomie du coeur et des gros vaisseaux (cf. tronc commun)
• Position du médiastin
• Aspect du rachis dorsal et des côtes
• Recherche d’une disproportion entre le thorax et l’abdomen foetaux, réalisée sur des coupes sagittales et/ou coronales (recherche de signes de thorax étroit)
• Analyse de l’interface thoraco-abdominale (cf. tronc commun)
• Aspect des poumons (cf. tronc commun). Pour mémoire, l’échostructure pulmonaire est homogène, hyper-échogène en comparaison avec le foie. La différence d’échogénicité poumon/foie s’accentue au cours de la grossesse. L’évaluation de l’aspect des poumons se fait idéalement sur des coupes axiales (transversales) dos antérieur ou postérieur ; les angles d’attaque latéraux sont à l’origine de différences d’échogénicité artéfactuelles
• Examen de la trachée et des bronches

Cas particuliers :

• En cas de hernie diaphragmatique :

o Calcul du Lung over Head Ratio( LHR = rapport entre la surface du poumon controlatéral à la hernie et le périmètre crânien, préciser la méthode utilisée et rapporter à des valeurs de référence)

o + Rapport LHR attendu/LHR observé

o + Position du foie

• En cas d’anomalie pulmonaire focale ou de masse intra-thoracique :

o Préciser sa taille, son échostructure, sa vascularisation, ses rapports

o Rechercher des signes de compression médiastinale (hydramnios, anasarque, aspect des coupoles diaphragmatiques)

o Rechercher une vascularisation d’origine systémique provenant de l’aorte thoracique ou abdominale supérieure

• Position du cœur

• Orientation du cœur

• Volume cardiaque (appréciation subjective)

• Cinétique cardiaque (appréciation subjective si considérée comme « habituelle »)

• Présence de quatre cavités

o Identification des cavités gauches et droites

o Équilibre des cavités (appréciation subjective si considéré comme « habituel »)

• Examen du plan des valves auriculo-ventriculaires

o Décalage mitro-tricuspidien

o Cinétique valvulaire (appréciation subjective)

• Examen des gros vaisseaux

o Concordances vasculaires

o Calibres relatifs (appréciation subjective si considérés comme « habituels »)

o Croisement aorte-artère pulmonaire

o Calibre de la crosse aortique (appréciation subjective si considéré comme « habituel »)

o Aorte abdominale à droite

• Présence d’une veine pulmonaire s’abouchant dans l’oreillette gauche 

Iconographie à fournir

• Coupe verticale visualisant l’estomac et le cœur
• Coupe verticale visualisant l’estomac et la vésicule biliaire
• Coupe « des 4 cavités »
• Remplissage des cavités (imagerie couleur)
• Coupe illustrant le croisement aorte-artère pulmonaire (cf. dépistage)
• Coupe montrant une veine pulmonaire et l’oreillette gauche (imagerie    couleur)

FICHE 3 :

 « ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE » URO-GÉNITAL

Conduite pratique de l’examen en cas d’anomalie uro-génitale confirmée

• Évaluer la quantité de liquide amniotique (cf. tronc commun)
• Examen spécifique de chaque rein :
• Position
• Taille (au minimum grand axe sagittal), la mesure étant interprétée en fonction de courbes de références
• Structure et épaisseur

o Différenciation cortico-médullaire

o Hyperéchogénicité (diffuse ou focalisée, corticale et/ou médullaire)

o Kystes (taille, nombre, localisation)

• Bassinets

o Si dilatés : mesure antéro-postérieure en mm sur une coupe transversale

• Calices

o Si dilatés : forme, distribution, présence d’un système double (atteinte supérieure et/ou inférieure)

• Uretères

o Si dilatés : siège, diamètre, sinuosité

• Jonction urétero-vésicale : urétérocèle

Examen des surrénales :

• Présence, aspect

Examen de la vessie :

• Présence
• 2 artères ombilicales (cf. tronc commun)
• Se vidant en cours d’examen
• Taille (subjectivement au moins)
• Epaisseur des parois (si subjectivement épaisse)
• Rechercher une dilatation de l’urètre postérieur dilaté, une persistance de l’ouraque, un (des) diverticule(s)

Pelvis - Périnée :

• Aspect du sacrum
• Aspect des organes génitaux externes (OGE)

o Si phénotype masculin : verge/scrotum, testicules

o Si hypospade : détails sur l’urètre et éventuellement jet

• Sphincter anal
• En cas d’image pelvienne anormale : préciser sa taille, son échostructure, sa vascularisation, ses

Rapports

Imagerie (en plus du tronc commun)

• Chaque rein avec au moins une coupe illustrant les cavités excrétrices
• OGE
• Sacrum

Attention, en cas d’uropathie bilatérale ou impliquant la vessie, organisation de la naissance à discuter en CPDPN.

FICHE 4 :

« ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE » SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

Conduite pratique de l’examen en cas d’anomalie cérébro-médullaire confirmée

Examen des structures médianes

• Faux du cerveau

            o Présence, continuité, déplacement

• Corps calleux

            o Présence, complet, appréciation de l’épaisseur, échogénicité

• Cavum du septum

            o Présence, taille

• Troisième ventricule

            o Présence, taille, position

            o Prolongement postéro-supérieur variable

• Région noyaux gris centraux et pédoncules cérébraux

            o Échogénicité

En cas d’image additionnelle de la ligne médiane, préciser sa taille, son échostructure, sa vascularisation, ses rapports

Examen des hémisphères cérébraux

• Ventricules latéraux

            o Morphologie, orientation des cornes frontales, taille des carrefours, aspect des plexus choroïdes

• Vallée sylvienne et sillons corticaux

            o Aspect en rapport avec le terme

• Parenchyme cérébral

            o Échogénicité, perte de substance, effet de masse

Examen de la fosse postérieure

• Vermis

            o Morphologie, axe

• Hémisphères cérébelleux

            o Morphologie, symétrie, échogénicité

            o Diamètre transverse du cervelet (mm)

• Quatrième ventricule

            o Morphologie

• Grande citerne

            o Présence, taille, kyste expansif, position de la tente du cervelet

• Tronc cérébral

            o Morphologie

Examen du rachis et de la moelle

• Jonction cervico-occipitale
• Rachis

            o Arcs postérieurs et revêtement cutané

            o Corps vertébraux antérieurs

            o Sacrum

            o Courbure sagittale

            o Axe coronal

• Cône médullaire

            o Niveau et aspect

Il est recommandé d’examiner chaque structure dans les trois plans (sagittal, axial et coronal), mais des plans de coupe supplémentaires pourront être utiles selon les conditions techniques de l’examen et  la pathologie.

FICHE 5 : « ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE » MEMBRES

1/ Conduite pratique de l’examen en cas d’anomalie focale d’un membre

• Description de l’anomalie
• Recherche d’anomalies associées

            o osseuses : segment articulaire et osseux sus-jacent, bilatéralité, symétrie

            o extra-osseuses (tronc commun)

• Étude des mouvements fœtaux

2/ Conduite pratique de l’examen en cas d’anomalie diffuse des membres

Biométrie des os longs

• Mesure des os longs (au moins le côté proximal)
• Symétrie (ou non) de l’atteinte

Morphologie osseuse

• Os longs

            o Aspect des diaphyses

. Échogénicité (évaluation de la densité osseuse)

. Courbure générale

. Présence de fractures

            o Aspect des métaphyses : floues/densifiées/élargies/effilées

            o Aspect des épiphyses : forme/foyers de calcification

• Mains

            o Présence des 2 mains avec cinq doigts

            o Mobilité, axe de positionnement de la main et des doigts (pouces)

• Pieds

            o Présence des 2 pieds

            o Mobilité, axe de positionnement du pied et des orteils

• Crâne

            o Contours et forme (rapportée aux biométries tronc commun)

. Si anormale : étude des sutures

            o Echogénicité

            o Déformation à la pression

• Face

            o Recherche et caractérisation d’une dysmorphie

• Aspect des bosses frontales  (saillantes)
• Ensellure nasale
• Aspect du nez
• Micrognathie/rétrognathie
• Hyper/hypotélorisme
• Microphtalmie
• Fente labiale/labiopalatine/palatine
• Oreilles

• Clavicules

            o Aplasie/hypoplasie

• Thorax

            o Aspect des côtes (courtes/fractures/asymétries)

            o Aspect du thorax (en cloche)

            o + Mesure du périmètre thoracique

• Rachis

            o Anomalie de courbure sagittale et coronale

            o Anomalie d’échogénicité

            o Aplatissement des corps vertébraux

            o Foyers de calcification

• Recherche d’anomalies associées

• Coeur

            o CIV/CIA/ventricule/oreillette unique/TGV/hypoVG

• Reins

Polykystose

Reins en fer à cheval

Hydronéphrose

Hypoplasie rénale

• Quantité de liquide amniotique

Les formes létales des maladies osseuses constitutionnelles sont souvent:

• d’apparition précoce
• associées à un thorax étroit, une micromélie sévère, un hydramnios voire une anasarque.

3/ Conclusion de l’examen

À l’issue de l’échographie dite de diagnostic, on peut se trouver en présence d’une forme manifestement létale, à début précoce, avec micromélie extrême, thorax étroit, hydramnios, anasarque. L’enjeu est alors de se donner les moyens d’un diagnostic précis afin de guider le conseil génétique ultérieur.

Ce diagnostic repose sur l’examen post-mortem de l’enfant (qu’il s’agisse d’une interruption de grossesse ou d’une mort naturelle). En cas de refus d’autopsie par les parents, l’examen externe de l’enfant et les examens radiologiques post-mortem, interprétés par des spécialistes de la pathologie osseuse constitutionnelle, permettent souvent d’orienter le diagnostic. La conservation de tissu fœtal est utile en vue d’analyses génétiques (caryotype, analyse de génétique moléculaire en fonction des données cliniques et anatomopathologiques…).

L’examen peut également conclure à un syndrome polymalformatif, nécessitant une information des parents sur le pronostic postnatal. En cas d’interruption de grossesse, l’examen chromosomique et l’examen foetopathologique sont des points clés du futur conseil génétique. La conservation d’ADN fœtal  est souhaitable. Si la grossesse est poursuivie, la question du caryotype fœtal  doit être évoquée en tenant compte des positions éthiques des parents.

La prise en charge néonatale doit être organisée. En cas de suspicion ostéochondrodysplasie non létale, il est souvent difficile d’établir un diagnostic précis en prénatal. Le recours à des examens d’imagerie complémentaire (scanner…) est utile. L’interprétation de ces examens nécessite un haut degré de spécialisation. L’information des parents sur le pronostic postnatal devrait prendre en compte les limites et les incertitudes diagnostiques.

Souvent, l’échographie dite de diagnostic ne retrouve pas d’argument en faveur d’une ostéochondrodysplasie. C’est le cas par exemple quand des fémurs courts, modérément inférieurs au troisième percentile, sont mis en évidence. Il n’existe pas aujourd’hui de consensus sur l’indication du scanner, même si plusieurs centres se sont fixé un seuil au 1er percentile ou à -3DS. L’indication du caryotype fœtal  en cas d’os longs courts isolés dépend du risque d’anomalie chromosomique (estimé en tenant compte des dépistages antérieurs et de la biométrie des os longs), du risque estimé de complication d’un examen invasif visant à établir le caryotype fœtal et de la position éthique des parents.

FICHE 6 : « ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE » RCIU

Conduite pratique de l’examen en cas de RCIU confirmé

L’indication de l’échographie diagnostique est une circonférence abdominale (CA) ou une estimation de poids foetal (EPF) < au 10e percentile pour les patientes à risque de RCIU et < au 3e percentile pour les patientes à bas risque.

Deux examens successifs de croissance doivent être séparés d’au moins 14 jours. Le risque de conclure à tort à un RCIU diminue avec l’allongement du temps entre deux examens biométriques successifs. À titre indicatif, avec deux opérateurs différents, la probabilité de conclure à tort à un RCIU alors que le fœtus grandit normalement entre 34 et 36 SA est de 17 %.

Le paramètre le plus sensible pour l’identification d’un retard de croissance est la mesure de la circonférence abdominale (CA).

La méthode la plus adaptée à l’EPF d’un fœtus est celle de Hadlock à 4 paramètres

Examen de la croissance et bien-être du fœtus

• Rapport PA/PC (retard symétrique ou asymétrique)

• Doppler

            o Utérin : incisure protodiastolique ou « notch », indice de pulsatilité (IP)

            o Ombilical (flux diastolique positif, nul, ou négatif, IP, IR)

            o Artère cérébrale moyenne (IP, IR, rapport IPacm/IPomb)

            o Canal d’Arantius (si diastole nulle ou inversée sur le doppler ombilical)

• Évaluation quantitative du liquide amniotique

• Évaluation des mouvements fœtaux

Recherche d’une origine syndromique (surtout si CA ou EPF < 5e p.)

• Sémiologie d’infection fœtale (fiche spécifique)
• Examen détaillé du cerveau fœtal (fiche spécifique)
• Examen détaillé de la face fœtale (tronc commun)
• Examen cardiaque fœtal détaillé (fiche spécifique)
• Examen des extrémités des membres (fiche spécifique)
• Examen du phénotype sexuel fœtal (tronc commun)
• Quantité de liquide (plus souvent normale ou augmentée)

Conclusion

Préciser les situations d’urgence et les discussions d’examens complémentaires

FICHE 7 : « ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE » LIQUIDE AMNIOTIQUE

Conduite pratique de l’examen en cas d’oligoamnios : index < 5 cm ou PGC < 2 cm

• Biométrie (voir fiche spécifique en cas de RCIU)
• Rechercher une rupture des membranes
• Examen de l’appareil urinaire fœtal (voir fiche spécifique si anomalie urinaire)

            o Vessie: présence et remplissage

            o Reins : présence et différenciation

• Tenir compte du contexte (cas particulier de l’examen focalisé dans le cadre d’une surveillance de fin de grossesse)

Conduite pratique de l’examen en cas d’excès de liquide amniotique : index > 20 cm ou PGC > 8 cm avant 20 SA ou 10 cm après 20 SA

• Biométrie (macrosomie, RCIU)
• Contexte maternel (diabète, dialyse, diabète insipide, immunisation RH, Kell …)
• Recherche de signes de polyurie

            o Augmentation de la diurèse foetale (cycle < 30 minutes)

            o Dilatation pyélocalicielle modérée

• Recherche de signes d’augmentation du débit cardiaque

            o Cardiomégalie

• Rapport Périmètre crânien /Périmètre thoracique > 50 %

            o Fuite tricuspide

            o Arythmie

            o Augmentation du pic de vélocité artère cérébrale moyenne (anémie)

• Recherche d’un effet shunt

            o Chorioangiome placentaire

            o Tumeur sacrococcygienne

            o Fistule artério veineuse par exemple cérébrale…

• Recherche de signes de compression thoracique

            o Thorax étroit (Périmétre Thoracique < 5e percentile…)

            o Déviation médiastinale

            o Échogénicité pulmonaire anormale

            o Recherche de masse thoracique ou d’épanchement pleural

• Recherche de signes de troubles de la mobilité fœtale

            o Immobilisme

            o Absence de succion-déglutition

• Recherche d’une atteinte digestive

            o Image de l’estomac dépassant la ligne médiane

            o Estomac petit ou absent : visualisation de l’oesophage

            o Dilatation intestinale

            o Recherche d’anomalies de la face : micrognathie/fente et position de la langue

Conduite pratique de l’examen en cas d’anomalie de la quantité de liquide amniotique dans le cadre d’une grossesse gémellaire monochoriale

• Recherche d’une masse acardiaque
• Recherche d’un syndrome transfuseur/transfusé

            o Certitude de grossesse monochoriale (écho du premier trimestre)

            o Hydramnios polyurique d’un jumeau (fiche spécifique)

            o Oligoamnios oligurique du co-jumeau (fiche spécifique) + insertion funiculaire

• Évaluation de la croissance fœtale
• Doppler fœtaux : ombilical, Arantius, cérébral
• Examen cardiaque fœtal (fiche spécifique)

FICHE 8 : « ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE » INFECTION

Conduite pratique de l’examen dans un contexte de séroconversion toxoplasmose, CMV, rubéole

Dans le contexte du suivi d’une séroconversion connue, les signes échographiques ne sont généralement décelables qu’à partir de 6 semaines après la séroconversion et à partir de 20 SA.

• Examen du placenta

            o Volume et échostructure (pour mémoire : placentomégalie si épaisseur > 4cm, suspicion de placentite si hétérogénéité placentaire)

• Évaluation de la quantité de LA

            o Oligoamnios plus fréquent qu’hydramnios

• Recherche d’un aspect hyperéchogène du grêle foetal

            o Au moins égale à l’échogénicité de l’os voisin, grade 2

• Recherche d’une hépatomégalie

            o Coupe parasagittale visualisant la vésicule, mesure sagittale du lobe droit entre la vésicule et  la coupole diaphragmatique droite

            o Joindre courbe de référence

• Recherche d’une splénomégalie

            o Coupe axiale : diamètre transverse de la rate repérée par l’estomac, la surrénale gauche et le gril costal

• Recherche d’un infléchissement de la croissance fœtale
• Recherche d’une cardiomégalie
• Recherche de foyers hyperéchogènes systémiques (foie, poumons)
• Recherche de signes cérébraux (fiche spécifique)

Conduite pratique de l’examen dans un contexte d’image échographique évocatrice d’une origine infectieuse

Importance de la reconstitution de l’histoire sérologique (sérums congelés), de la discussion avec les laboratoires de référence. Interprétation des sérologies incluant l’avidité des IgG en raison de l’absence fréquente d’IgM.

• Recherche de tous les signes extra-cérébraux précédents
• Recherche de signes cérébraux (fiche spécifique)

            o Dilatation ventriculaire

            o Hyperéchogénicité

• Parois ventriculaires, périventriculaire, lobes temporaux, noyaux gris  centraux, «parenchyme cérébral»

            o Porencéphalie, schizencéphalie

            o Élargissement des espaces péricérébraux

            o Retard d’operculation de la vallée sylvienne et autres anomalies de giration

            o Microcéphalie (-3DS du PC)

            o Hypoplasie cérébelleuse

            o Agénésie partielle du corps calleux

• Recherche d’anomalies oculaires (microphtalmie, cataracte)

• Recherche de signes pouvant orienter vers la varicelle

            o Kystes pulmonaires, anomalies de l’appareil locomoteur

• Recherche de signes pouvant orienter vers la rubéole

            o Malformation cardiaque, RCIU, anomalie oculaire

• Recherche de signes pouvant orienter vers le parvovirus

            o Signes d’anémie fœtale, cardiomégalie

FICHE 9 : « ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE » GROSSESSE GEMELLAIRE

Le suivi échographique des grossesses gémellaires est mensuel pour les grossesses bichoriales (GBC) et tous les 15 jours pour les grossesses monochoriales (GMC).

Les raisons d’un suivi rapproché sont la fréquence accrue du retard de croissance intra-utérin et de la prématurité pour les grossesses mono et bichoriales, et les risques d’instabilité hémodynamique dans les grossesses monochoriales.

1/ La détermination de la chorionicité

Préalable à tout raisonnement clinique et échographique dans les grossesses multiples

• Au mieux, déterminée par l’examen du premier trimestre entre 11 et 14 semaines avec cliché en attestant, en montrant l’insertion de la membrane amniotique (signe du lambda ou signe du T). Voir examen de dépistage.

• Lorsque l’examen est réalisé au 2e ou au 3e trimestre, ce cliché effectué au premier trimestre atteste de la chorionicité.

• Lorsque la chorionicité n’a pas été déterminée au 1er trimestre et lorsque les jumeaux ont le même sexe, la chorionicité est au mieux évaluée par compte des feuillets de la membrane amniotique : 2 ou plus affirment le caractère bichorial (Valeur Prédictive Positive 100 %).  La technique doit en être rigoureuse : sonde à haute fréquence, faisceau  perpendiculaire à la membrane, fort grossissement et cine loop   

2/ La découverte d’une malformation d’un jumeau

• Impose le même bilan que lors d’une grossesse monofœtale.

• Le co-jumeau est le plus souvent (80 %) discordant pour cette anomalie. Cependant, une expressivité variable d’une maladie monogénique doit être recherchée chez le co-jumeau puisque 100 % des GMC et 30 % des GBC sont monozygotes.

3/ La suspicion d’un retard de croissance chez un jumeau bichorial

• QS singleton.

Remarque : la mesure du doppler ombilical autour des vessies fœtales est un gage de précision sur le jumeau exploré.

4/ La suspicion d’un retard de croissance chez un jumeau monochorial

• L’évaluation du RCIU est identique à celle réalisée pour un jumeau bichorial ou un singleton.

• Le doppler ombilical du jumeau hypotrophe sera évalué autour de la vessie, mais aussi à son insertion placentaire à la recherche d’un flux nul ou inversé intermittent dont la valeur péjorative vaut également pour le jumeau eutrophe.

La prise en charge de ces situations relève des CPDPN en relation avec les centres de compétence/référence pour la prise en charge des complications de la monochorionicité.

5/ Le risque de prématurité

• Si le risque est jugé important, il est au mieux apprécié par une mesure du col par échographie endovaginale.

Une longueur cervicale de 30 mm ou plus à partir du 2e trimestre a une Valeur Prédictive Négative sur le risque de prématurité avant 32 semaines proche de 100 %.

6/ Le syndrome transfuseur-transfusé

Il est spécifique des GMC chez lesquelles il doit être recherché toutes les deux semaines. C’est le délai minimum pouvant séparer un examen normal d’un syndrome complet.

• Recherche d’un hydramnios dans un sac : plus grande citerne verticale libre de toute interposition fœtale ou cordonale de 10 cm au moins à partir de 20 semaines et 8 cm avant ce terme.

L’hydramnios est d’origine polyurique : vessie vue remplie sur la plus grande durée d’examen ou cycle de diurèse foetale < 30’.

• Recherche d’un oligo-anamnios dans l’autre sac (plus grande citerne d’au plus 2 cm).

L’oligoamnios est d’origine oligurique : vessie non vue ou de taille invariable pendant l’examen.

• Une discordance de croissance des jumeaux est fréquente mais non nécessaire au diagnostic.
• Recherche d’une fuite tricuspide.
• Doppler ombilicaux.
• Doppler du canal d’Arantius avec recherche d’une onde A nulle ou inversée.
• Mesure de la vitesse maximale systolique de l’artère cérébrale moyenne au 1/3 moyen avec correction d’angle ; en particulier, on recherche une asymétrie de ces vitesses chez les 2 jumeaux.
• Examen échocardiographique systématique au 2e trimestre (QS).

Toute suspicion de STT même dans une forme incomplète indique un avis de CPDPN en relation avec un centre de compétence/référence pour le STT.

7/ La mort in utero d’un jumeau

• En cas de décès d’un jumeau bichorial, si la cause du décès ne persiste pas, le risque du co-jumeau est à la prématurité. Un suivi par échographie focalisée du col utérin peut être indiqué.
• En cas de décès d’un jumeau monochorial, en plus du risque de prématurité (QS ci-dessus) son co-jumeau est exposé à un risque de collapsus avec mort in utero (20%) ou d’accident vasculaire (20%) cérébral ou systémique dont les conséquences malformatives peuvent n’être visibles que 6 semaines plus tard.

• Examen cérébral (QS)
• Examen rénal (QS)
• Examen des extrémités (QS)
• Examen du système digestif (QS)

Un examen par IRM fœtale est un complément important de l’examen échographique même à titre systématique en respectant le délai de 6 semaines et pas avant 30 ou 32 semaines, si sa réalisation est à titre systématique.

8/ Anomalie de la quantité de liquide amniotique dans le cadre d’une grossesse gémellaire monochoriale

• Recherche d’une masse acardiaque
• Recherche d’un syndrome transfuseur-transfusé

- Certitude de grossesse monochoriale (Echo T1)

- Hydramnios polyurique J1 (fiche spécifique)

- Oligoamnios oligurique J2 (fiche spécifique) + Insertion funiculaire

• Évaluation de la croissance fœtale
• Doppler fœtaux : ombilical, Arantius, cérébral
• Examen cardiaque fœtal (fiche spécifique)

Pour en savoir plus : www.cngof.asso.fr/D_TELE/100513_rapport_echo.pdf

QCM :

• A-   La coupe du corps calleux en coupe sagittale fait partie de l’iconographie « obligatoire » de l’échographie de dépistage
• B-   La coupe « nez-bouche »  fait partie de l’iconographie « obligatoire » de l’échographie de dépistage
• C-   En cas d’uropathie bilatérale ou impliquant la vessie, l’organisation de la naissance est  à discuter en CPDPN.
• D-   Une clarté nucale augmentée au premier trimestre ne justifie pas une échographie diagnostique.

QCM

A-   l’échostructure pulmonaire est homogène, hyper-échogène en comparaison avec le foie. La différence d’échogénicité poumon/foie diminue au cours de la grossesse

B-   En cas de hernie diaphragmatique on doit effectuer le calcul du Lung over Head Ratio( LHR = rapport entre la surface du poumon controlatéral à la hernie et le périmètre crânien)

C-   Les formes létales des maladies osseuses constitutionnelles sont souvent d’apparition tardive

D-   Le suivi échographique des grossesses gémellaires est mensuel pour les grossesses bichoriales (GBC) et tous les 15 jours pour les grossesses monochoriales (GMC).