Transfert des embryons après MIV : frais ou congelés?

N. Chevalier

QCM 1 Pré-Test

Au cours de la MIV il est fréquent d’observé par rapport à la FIV conventionnelle :

1. Un nombre d’ovocytes récupéré à la ponction moins élevé
2. Un meilleur taux de fécondation
3. Un taux de grossesse plus élevé
4. Un taux d’implantation plus faible

QCM 2 :

Au sujet de la Maturation in Vitro, quelles sont les propositions vraies ?

1. Elle es contre indiquée en cas de syndrome des ovaires polykystiques
2. La MIV permet d’annuler complètement le risque d’hyperstimulation ovarienne
3. Il n’est pas possible de congeler les ovocytes obtenus après MIV par vitrification
4. La MIV associée à la vitrification peut être proposé pour la cryopréservation ovarienne et le don d’ovocyte

Résumé

La Maturation In Vitro permet d’utiliser des ovocytes immatures en vue d’une FIV. Cette technique ne requiert pas de stimulation hormonale et peut donc être proposée aux patientes à risque élevé d’hyperstimulation ovarienne. Cependant les résultats en termes de taux de grossesse et taux d’implantation restent inférieurs à ceux de la FIV conventionnelle. Cependant la technique de transfert d’embryon obtenus en MIV après vitrification en cycle substitué, permet d’améliorer considérablement les chances cliniques de grossesse.

Abstract

In vitro oocyte maturation (IVM) allows the use of immature oocytes in IVF.  IVM does not require ovarian stimulation and therefore can be offered to patients at risk of ovarian hyperstimulation syndrome. However, cleavage, implantation and pregnancy rates were lower than those obtained with conventional IVF. But Transfer of vitrified-warmed IVM embryos in an artificial cycle leads to significantly improved clinical outcomes.

Key words : Infertility – polycystic ovarian syndrome – Vitrification – Embryo transfer

Introduction

La Maturation In Vitro (MIV) est une technique d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) où les ovocytes sont  collectés à partir de follicules antraux sans stimulation ovarienne ou à minima. Les ovocytes sont ensuite maturés dans un milieu de culture puis fécondés par FIV (1). Par son approche clinique simple et l’absence de risque de syndrome d’hyper stimulation ovarienne (SHO), la MIV peut paraître une technique d’AMP très séduisante pour les patientes. Les patientes présentant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ou des ovaires multi-folliculaires à l’échographie sont des « bonnes » candidates à la MIV. En revanche dans la plupart des études, les résultats biologiques, le potentiel implantatoire des embryons et le devenir clinique semble moins optimal qu’en technique de FIV ou ICSI classique.

Enfin il existe de grandes variations inter-centres concernant l’approche clinique de la MIV : stimulation ovarienne à minima par gonadotrophines ou pas, déclenchement par hCG ou non...

La première grossesse mondiale a été rapportée par l’équipe de Cha (2) en 1991, après le transfert de 5 embryons et l’aboutissement d’une grossesse triple.

Depuis plusieurs centaines de naissances ont été obtenues dont le premier bébé en France par l’équipe d’Antoine Béclère en 2003 (3).

Récemment de nouvelles études ont émis l’hypothèse que la congélation des embryons issus de la MIV, par vitrification permettrait de restaurer des meilleures chances de grossesse (4).

1-    La MIV : quelle technique pour quelles patientes ?

L’objectif de cette technique d’AMP est de recueillir des ovocytes immatures à partir de follicules antraux de quelques millimètres.

Par ce fait, la MIV est plus astreignante aussi bien au niveau clinique qu’au point de vue biologique.

Au cours d’un cycle spontané, on réalise un monitorage échographique et hormonal en début de cycle puis on programme une ponction ovarienne vers J8 à J11 du cycle. Certaines équipes ont proposé un pré-traitement par de faibles doses de FSH sans atteindre l’obtention d’un follicule dominant, même si les dernières publications n’ont pas montré d’intérêt majeur à cette stimulation à minima. En revanche la plupart des équipes pratiquent une injection d’hCG comme pour un déclenchement habituel.

La ponction ovarienne dure environ une demi-heure, et se pratique obligatoirement sous anesthésie générale.

La maturation de ces ovocytes s’obtient après 24 à 48 heures dans un milieu de culture adapté, supplémenté en FSH, en hCG et en sérum de la patiente. Par la suite ces ovocytes sont fécondés par FIV conventionnelle ou le plus souvent par micro-injection (ICSI). Les embryons sont alors transférés 2 à 3 jours après la fécondation. La maturation de l’endomètre se prépare par un traitement substitutif par œstrogène et progestérone dès le jour de la ponction.

Cette technique d’AMP s’adapte particulièrement aux patientes à forts risques d’HSO, et particulièrement aux patientes définies comme ayant un SOPK, présentant un nombre très élevé de follicules antraux à l’échographie ou ayant un antécédent d’HSO et rendant ainsi compliqué la stimulation ovarienne.

La MIV a également été proposée pour d’autres indications comme les réserves ovariennes altérées mais sans résultat concluant par la suite.

En revanche, les patientes dont la stimulation ovarienne pourrait être une contre-indication comme les pathologies cancéreuses, certaines thrombopathies ou maladies auto-immunes, semblent se profiler comme une autre indication intéressante à la MIV. Enfin certaines équipes discutent la MIV pour les donneuses d’ovocytes ou dans les cas de conservation de la fertilité.

2-    Qualité Ovocytaire et embryonnaire en MIV

En pratique les ovocytes puis les embryons obtenus par MIV, sont très souvent classés de qualité médiocre ou mauvaise. Il peut s’agir d’un biais lié au recrutement de ces patientes auxquelles on propose la MIV, puisque les PCOS présentent également des troubles de maturation ovocytaire et des embryons de « mauvaise » qualité.

Cependant il peut être imputé à la technique en elle-même un trouble de maturation ovocytaire par rapport à la maturation in vivo, qui pourrait altérer le développement embryonnaire.

La MIV reste toutefois limitée dans sa pratique du fait d’un taux d’implantation relativement bas (10%) comparé à celui observé en fécondation in-vitro conventionnelle (20-25%).

Le succès de la MIV, en plus des causes d’infertilités et des modalités de stimulation hormonale, est influencé par d’autres paramètres tels que la taille des follicules primordiaux, les caractéristiques des ovocytes mis en culture (présence ou non de cellules de la granulosa) ainsi que les conditions de cultures elles-mêmes ; autant de paramètres qui influencent fortement la qualité des ovocytes maturés in-vitro.

L’ovocyte prélevé au stade de vésicule germinative peut normalement et spontanément progresser jusqu’au stade de métaphase de type II. Cependant et malgré cette acquisition des compétences meïotiques, il n’est pas nécessairement capable d’être fécondé et/ou d’avoir un développement embryonnaire normal du fait d’une maturation cytoplasmique incomplète.

Ce défaut de maturation cytoplasmique peut-être dû à des déficiences en facteurs maternels promoteurs de l’activation génomique, en molécules impliquées dans le cycle cellulaire, en microtubules et autres microfilaments et organelles. En plus de l’influence du noyau et de la maturation cytoplasmique, un certain nombre d’altérations biochimiques tel qu’un déficit en glutathion, qui protège l’ovocyte et l’embryon du stress oxydatif, peuvent interférer avec la compétence ovocytaire.

Dans le modèle bovin, il a été observé que seule une minorité d’ovocytes étaient suffisamment matures pour démarrer directement une MIV tandis que la plupart des ovocytes prélevés en sont incapables et ont besoin d’une prématuration dans un milieu adapté en présence des cellules du cumulus. J. Smitz postule ainsi qu’une culture de prématuration permettrait une meilleure synchronisation des processus de maturation nucléaire et cytoplasmique permettant ainsi une sélection plus rigoureuse des ovocytes à microinjecter tandis que les ovocytes moins matures seraient maintenus en culture tout en étant bloqués meïotiquement par un inhibiteur de la phosphodiestérase3 jusqu’à leur maturation finale et leur microinjection.

3-    La congélation ovocytaire/embryonnaire et la MIV

Depuis près d’une dizaine d’année, la congélation par vitrification des embryons est devenue une alternative attractive à la congélation lente conventionnelle. En 2009 une équipe (5) a étudié rétrospectivement les résultats comparant ces 2 techniques de congélation chez des patientes PCOS bénéficiant d’une MIV, révélant un bien meilleur taux de survie embryonnaire après vitrification, ainsi qu’une amélioration non significative des taux de grossesses après transfert d’embryon congelé. Cette équipe préconise la congélation des embryons lors d’un cycle de MIV pour 2 raisons : la première est le maintien de la qualité embryonnaire après vitrification la seconde étant le défaut de maturation endométriale lors d’un cycle de MIV avec le transfert d’embryon frais.

De plus la vitrification permet d’observer un meilleur taux de survie cellulaire après décongélation, car cette technique induit moins de traumatisme cellulaire par l’absence de formation de cristaux de glace contrairement à la congélation lente.

La MIV a également été proposée dans les programmes de don d’ovocytes pour deux avantages : elle permet directement d’annuler les risques de SHO chez les donneuses par l’absence de stimulation et indirectement  il est également possible de récupérer un plus grand nombre d’ovocyte en maturant par cette technique les ovocytes non matures au décours d’une stimulation conventionnelle. Dans ces programmes de don, différentes équipes ont publié leur résultat en utilisant la congélation d’ovocyte par vitrification.

La MIV est donc une thérapeutique possible dans le programme de don d’ovocyte mais aussi dans les centres pratiquant la préservation de la fertilité. Récemment une équipe grecque a rapporté 2 cas où avait été pratiquée une MIV sur des ovocytes immatures préalablement vitrifiés, puis les embryons obtenus avaient été congelés par vitrification et pour finir transférer (6). Globalement différentes études ont démontré un potentiel similaire d’activation et de fécondation des ovocytes immatures congelés puis décongelés, comparés à des ovocytes contrôle frais.

Au total de nombreuses grossesses ont été publiées après cryopréservation utilisant la vitrification au stade 2PN (7) ou  au stade de blastocyste (8-10) lors de cycles de MIV.

4-    Actualité sur le sujet : 

Récemment a été publiée une étude (5) sur la thématique du transfert d’embryons obtenus par MIV après congélation par vitrification enoctobre 2011, par l’équipe de De Vos. Elle concernait 39 patientes PCOS sur 73 cycles de MIV. Elles avaient reçu 450 UI de FSH urinaire ou HMG, mais pas d’injection d’hCG avant la ponction. Le transfert embryonnaire était réalisé sur le même cycle si l’endomètre mesurait plus de 6 mm, sinon les embryons étaient congelés par vitrification à J3 ou J5 post-ponction et transférés secondairement en cycle artificiel substitué bloqué par Busereline®.

Cette équipe retrouvait une différence significative en faveur des cycles congelés avec un taux d’implantation à 21,9% vs 6,9% et un taux de grossesse clinique de 31,8% vs 9,4% en frais.

Pour les auteurs, les patientes PCOS ont un risque d’SHO  de 10% ; leurs proposer une MIV sans hCG, permet d’éliminer ce risque et d’obtenir des bonnes chances de grossesse par vitrification et décongélation. Ils émettent l’hypothèse que l’injection d’hCG avant la ponction ne paraît pas indispensable à la maturation ovocytaire mais apporte un bénéfice sur la maturation endométriale direct ou indirect par le support de la stéroïdogénèse.

En conclusion, la MIV est une technique particulièrement attrayante pour une catégorie de patientes difficiles à stimuler particulièrement les SOPK, avec un fort risque de SHO. Elle reste encore décevante quant aux résultats obtenus en termes de taux d’implantation et de taux de grossesse. Cependant de nouvelles techniques, et notamment la vitrification d’embryons pourraient permettre de récupérer de meilleures chances de grossesse et d’élargir les indications de la MIV.

Références :

1. Edwards RG. Maturation in vitro of mouse, sheep, cow, pig, rhesus monkey and human ovarian oocytes. Nature 1965;208:349–51.
2. Cha KY, Chian RC. Maturation in vitro of immature human oocytes for clinical use. Hum Reprod Update. 1998 Mar-Apr;4(2):103-20.
3. Le Du A, Kadoch IJ, Bourcigaux N, Doumerc S, Bourrier MC, Chevalier N, Fanchin R, Chian RC, Tachdjian G, Frydman R, Frydman N. In vitro oocyte maturation for the treatment of infertility associated with polycystic ovarian syndrome: the French experience. Hum Reprod. 2005 Feb;20(2):420-4. Epub 2004 Nov 4.
4. De Vos M, Ortega-Hrepich C, Albuz FK, Guzman L, Polyzos NP, Smitz J, Devroey P. Clinical outcome of non-hCG-primed oocyte in vitro maturation treatment in patients with polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2011 Oct;96(4):860-4.
5. Son WY, Chung JT, Gidoni Y, Holzer H, Levin D, Chian RC, Tan SL. Comparison of survival rate of cleavage stage embryos produced from in vitro maturation cycles after slow freezing and after vitrification. Fertil Steril. 2009 Sep;92(3):956-8.
6. Asimakopoulos B, Kotanidis L, Nikolettos N. In vitro maturation and fertilization of vitrified immature human oocytes, subsequent vitrification of produced embryos, and embryo transfer after thawing. Fertil Steril. 2011 May;95(6):2123.e1-2.
7. Hashimoto S, Murata Y, Kikkawa M, Sonoda M, Oku H, Murata T, et al. Successful delivery after the transfer of twice-vitrified embryos derived from in vitro matured oocytes: a case report. Hum Reprod 2007;22:221–3.
8. Son WY, Yoon SH, Park SJ, Yoon HJ, Lee WD, Lim JH. Ongoing twin pregnancy after vitrification of blastocysts produced by in-vitro matured oocytes retrieved from a woman with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2002;17:2963–6.
9. Son WY, Lee SY, Chang MJ, Yoon SH, Chian RC, Lim JH. Pregnancy resulting from transfer of repeat vitrified blastocysts produced by in-vitro matured oocytes in patient with polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online 2005;10:398–401.
10. Lee SY, Son WY, Yoon SH, Lim JH. Clinical-pregnancy outcome after vitrification of blastocysts produced from in vitro maturation cycles. Fertil Steril 2007;88:1449–51.

QCM 1 Post-Test

Au cours de la MIV il est fréquent d’observé par rapport à la FIV conventionnelle :

1. Un nombre d’ovocytes récupéré à la ponction moins élevé
2. Un meilleur taux de fécondation
3. Un taux de grossesse plus élevé
4. Un taux d’implantation plus faible

(Réponses vraies : 4)

QCM 2 :

Au sujet de la Maturation in Vitro, quelles sont les propositions vraies ?

1. Elle es contre indiquée en cas de syndrome des ovaires polykystiques
2. La MIV permet d’annuler complètement le risque d’hyperstimulation ovarienne
3. Il n’est pas possible de congeler les ovocytes obtenus après MIV par vitrification
4. La MIV associée à la vitrification peut être proposé pour la cryopréservation ovarienne et le don d’ovocyte

(Réponses vraies : 1, 2 et 4)

N. Chevalier, R. Peikrishvili, G. Régnier Vigouroux, J.P. Soulie, C. Lelaidier

Centre AMP Saint Roch, 43 Rue du Faubourg Saint Jaumes. MONTPELLIER