Infection à Parvovirus au cours de la grossesse conséquences fœtales et néonatales

T. Harvey

Introduction

Le Parvovirus B19 est un virus pathogène pour l'homme, responsable d'infections généralement bénignes, telles que le mégalérythème épidémique, maladie infantile courante (ou 5ème maladie), responsable d’arthropathies chez l'adulte. Sa pathogénicité est plus importante chez les patients immunodéprimés et en cas d'infection materno fœtale.

En cas d’infection chez la femme enceinte, le passage du virus de la mère à l'enfant à travers le placenta peut entraîner des atteintes fœtales, avec une anémie et aboutissant dans certains cas à la mort in utero du fœtus. L’exposition au virus en cours de grossesse nécessite donc une surveillance particulière pour détecter précocement la contamination chez la mère et une éventuelle infection chez le fœtus

Rappels de virologie

Le parvovirus B19, virus à ADN monocaténaire linéaire à double polarité appartient à la famille des Parvoviridae du genre Erythrovirus , non enveloppé d'environ 20-25 nm de diamètre, à capside icosaédrique, il contient  une molécule génomique d'ADN nu d'environ 5500 nucléotides très résistant. Il  est strictement humain, son génome code pour 2 protéines structurales VP1 et VP2 qui participent à la formation de la capside et une protéine non structurelle NS1 qui joue un rôle dans la réplication de l'ADN viral (1 - 2).

Cellules cibles

Epidémiologie

Virus ubiquitaire saisonnier, l’incubation est de 4 à 14 jours, avant apparition éruption. La  virémie débute en moyenne 7 jours après l’inoculation (6) et persiste 4 - 5 jours. L’éruption cutanée apparait au 16° jour. PBI9 serait immunisante… avec une séroprévalence stable entre 20 et 40 ans, soit de 2 à 10% avant 5 ans, 40 à 60% chez les adultes de 20 à 60 ans, mais une étude récente (7) montre dans la population une augmentation nette de la séroprévalence  jusqu’à 20 ans puis décroissance ou plateau.

Quelle en est la cause ? Une diminution des anticorps avec infections secondaires possibles ou en augmentation ? Une étude sur 4 pays a montré une diminution de l’immunité a partir d’un certain âge plus qu’immunité à vie avec un taux de transmission directement proportionnel au taux de contacts. L’hypothèse d’infections multiples durant la vie, pourraient expliquer  un taux plus élevé d’infections  pendant la grossesse avec un risque fœtal plus élevé.

Transmission du virus

Se fait principalement par la voie respiratoire, par les sécrétions respiratoires ou par des contacts des mains sur la bouche (8) et a aussi été décrite lors de transfusion de produits sanguins ou de transplantations. Elle a lieu sur un mode endémo épidémique par petites épidémies à la fin de l'hiver et au début de printemps chez des sujets contacts non immuns, avec parfois une notion familiale, classiquement tous les 4 ou 5 ans et peuvent durer 6 mois (9) (5).

L’immunité acquise serait « définitive » et la séroprévalence est estimée à 50% chez les femmes en âge de procréer (10), une sur 2 n’est donc pas immunisée. Le risque de transmission materno-fœtale est variable selon le terme, estimé à 0 % en période périconceptionnelle, 14 % en fin de 1er trimestre, 50 % à la fin du 2e trimestre, plus de 60 % en fin de grossesse (11).Ce risque débute dès 7-8 semaines d’aménorrhée (12).

Passage transplacentaire

Le passage du virus de la mère au fœtus se produit dans 1/3 des cas de primo-infection chez une femme enceinte. Il n’y a aucun parallélisme entre la clinique et la virémie maternelle (15). Celle ci débute à J7 et dure 5 jours en moyenne, puis le virus passe  la barrière placentaire, (16) dans la circulation veineuse fœtale. Le virus va toucher cellules cibles, les érythroblastes circulants dont la demi vie est plus courte (17), puis disséminer dans tous les tissus fœtaux, avec anémie fœtale sévère, et parfois pancytopénie. Puis apparait une insuffisance cardiaque fonctionnelle avec augmentation de la perméabilité vasculaire associée a des perturbations de la fonction hépatique et une hypoalbuminémie fœtale(18) (19) qui entraine une fuite de liquide vers le secteur extravasculaire entrainant un anasarque fœto placentaire avec ascite, épanchement pleural, une possible atteinte cardiaque organique type myocardite virale peut s’y associer… avec un risque de mort fœtale in utero (MFIU) (18) (20) estimé selon les auteurs de 0 à 9%.Rappelons que le PB19 est responsable de 10% des anasarques non immuns.

Le fœtus est spécialement sensible à l’anémie sévère avec anasarque entre 8 et 20 semaines en rapport avec la courte demi vie des érythrocytes dans la moelle et la rate a ce stade du développement fœtal. La possibilité d’une myocardite virale aboutissant a une insuffisance cardiaque.La transfusion sanguine peut être en cause lorsque le don de sang provient d'un sujet en phase virémique et encore asymptomatique.

Pathogénicité

La contamination se fait par voie respiratoire, avec migration du virus vers les cellules cibles, les précurseurs érythroides.

On distingue les sujets immunocompétents, avec virémie transitoire, l’infection est souvent asymptomatique ou marquée  par une éruption et des arthralgies. Le risque pour le fœtus est celui d’une myocardite avec anasarque fœto placentaire (21). En cas de sujet porteur d’une  anomalie de l’hémoglobine le risque est une virémie transitoire mais avec un risque de crise erythroblastopénique, enfin chez le sujet immunodéprimé une virémie chronique et une érythroblastopénie profonde sont à craindre (22).

Quelles manifestations cliniques ?

Chez l’enfant l’incubation est de 4 à 14 jours. La primo-infection se manifeste par un état pseudo grippal fébrile, céphalées. C’est l’affection la plus fréquente chez les enfants en âge scolaire (23). L’éruption se fait sous la forme d’un rash éruptif maculo papuleux, un aspect dit souffleté des joues (24) (a pris 2 claques…), avec un œdème léger prédominant face tronc. Les arthralgies sont présentes une fois sur 10. L’évolution est bénigne, et asymptomatique dans 25% des cas. Un second rash touchant le tronc et les extrémités est fréquent (25).

Chez l’adulte la primo-infection est asymptomatique une fois sur 3,  l’incubation de 4 à 14 jours, puis un état pseudo grippal fébrile avec céphalées. L’éruption (24) est souvent atypique, mégalérythème épidémique, érythème maculo papuleux  et l’aspect souffleté au visage, (6)rash  morbiliforme, rubéoliforme voire purpurique, parfois plus typique l’érythème facial est en ailes de papillon et dure une dizaine de jours.

Diagnostic biologique

Il repose sur la recherche d’anticorps spécifiques. Comme toujours dans ce type de situation, il faut s’enquérir de l’existence d’un sérum antérieur, conservé dans un laboratoire.Les IgM chez immunocompétents, apparaissent très tôt, 3 à 4 jours après les symptômes, avant l’éruption et peuvent persister entre 2 et 4 mois et parfois même jusqu’à 6 mois, mais aussi avoir disparu une fois sur 4 au moment du diagnostic d’infection fœtale.L’élévation se fait entre 21 et 24 jours après le contage ou 3 à 4 jours après le début des signes cliniques.Les IgG apparaissent une semaine après le début des manifestations cliniques et restent élevées tout au long de la vie.La présence conjointe IgM et IgG évoque une infection qui a eu lieu entre 7 jours et 6 mois (26)(27) ….L’interprétation des sérologies du Parvovirus B19 est parfois difficile puisqu’il existe un risque de faux positifs. En effet, non seulement les IgM anti-Parvovirus B19 persistent 5 mois après la séroconversion, mais, de plus il existe une possible réaction croisée avec les IgM anti-CMV et les IgM anti – EBV. Il est donc important de récupérer une éventuelle sérothèque de la patiente.

Une fois sur 3 l’infection maternelle à parvovirus B19 entrainera une infection fœtale, par transmission verticale. Le passage placentaire a lieu au moment du pic virémique habituellement au cours de la 2° semaine (J8-15). L’Antigène P a été mis en évidence à la surface des cellules placentaires. Comme vu précédemment, la transmission materno fœtale varie selon le terme, allant de quasiment nulle autour de la conception à 1/4 début 2° trimestre et 2/3 au 3° trimestre. Les conséquences fœtales seront différentes selon le terme. Jusqu’à 20 SA on observe des interruptions spontanées de la grossesse et avec un taux de morts in utero entre 11 et 15%. Au 2° trimestre on peut observer une anasarque fœto placentaire (3.9%) avec anémie et thrombopénie fœtales et des morts fœtales in utero (2.3%).

Au 3° trimestre le risque d’anasarque fœto placentaire est estimé à 1% avec un taux de MFIU plus rare.Le risque est donc maximal entre 9 et 16 semaines et si l’anasarque apparait c’est en moyenne 2 à 4 semaines après l’infection maternelle (18)(29).D’autres publications rapportent la possibilité de régression spontanée de l’anasarque (30 - 32).

Des cas de méningite et encéphalite ont aussi été rapportés (33)[L].En 2006, Chisaka (34) a repris 100 dossiers de primo infection à Parvovirus B19 en cours de grossesse. La moitié était asymptomatique et l’autre moitié a signalé essentiellement un rash cutané facial.L’origine était principalement un enfant au domicile. 7 atteintes fœtales MFIU – anasarque ont été retrouvés uniquement lorsque l’atteinte a eu lieu avant 20 SA.A contrario on retrouve le PB19 dans 3 à 5% des FCS et 7 à 15% des morts fœtales in utero (sa recherche fait partie des examens systématiques dans ce cas (35)).

Parvovirus B19 et grossesse….Que faire ?

Un dépistage sérologique systématique, controversé comme pour le CMV ???Rappelons la publication de 2010 remettant en cause le dogme de l’immunité efficace et durable…Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français  a diffusé en 2003 des recommandations sur le dépistage systématique qui n’a pas de bénéfice démontré par les études épidémiologiques. En cas de contage chez une femme enceinte, une sérologie qui sera renouvelée 2 semaines plus tard si négative. En cas de primo infection qu’elle soit clinique et sérologiquement validée ou asymptomatique de diagnostic biologique, on peut proposer une surveillance échographique toutes les 2 semaines a la recherche d’une anasarque fœto placentaire ou d’une atteinte de la fonction cardiaque fœtale.

Une ascite peut apparaitre isolée et sera surveillée car peut régresser. En cas de signes anémie (anasarque, épanchement péricardique…), l’étude des dopplers avec les pics de vélocimétrie de l’artère cérébrale moyenne (36-39), orientera vers la réalisation d’un prélèvement de sang fœtal dans un centre spécialisé avec possibilité de transfusion in utéro+++, bénéfique pour l’évolution fœtale (40) mais une publication de Nagel en doit tempérer l’optimisme sur avenir neuro-développemental des enfants a plus long terme avec un tiers de retard psycho moteur et sans rapport avec le degré de l’anémie initiale (41).Le taux d’IgM et la charge virale peuvent contribuer comme marqueurs prédictifs de la sévérité de l’infection fœtale (42).

Selon l’âge gestationnel:

Le risque de MFIU est plus élevé en cas de surveillance simple que de transfusion in utero (26)comme dans l’immunisation rhésus donne un bon reflet de l’anémie fœtale. Une ponction de sang fœtal peut être proposée avec recherche ADN PB19, IgM PB19, et surtout mesure taux hémoglobine en vue d’une transfusion in utero.Si la prise en charge est suffisamment précoce, avant 32 SA, la transfusion permet une régression de l’anasarque dans plus de 80% des cas.

Peut-on imaginer une prévention ?

La contamination d’une femme enceinte se fait habituellement par ses propres enfants, et comme les personnes malades sont contagieuses avant éruption cutanée… on ne peut pas faire de recommandation d’isolement des femmes enceintes de leur travail pendant périodes d’épidémie.

Généralement quand maladie apparait chez enfants, la contagion déjà faite. Il est important de rappeler qu’on n’a pas montré de différence entre femmes enceintes  appartenant au personnel soignant et femmes travaillant ailleurs, en termes de risque. Le lavage des mains et les précautions respiratoires, telles que le port du masque sont recommandés, avec les résultats qu’on peut en attendre… L’exclusion des personnes malades de leur lieu de travail, des lieux scolaires ne prévient pas plus la diffusion de l’infection.

Quel traitement proposer ?

Il n’y a pas médication spécifique antivirale de l’infection PB19. On peut proposer avant 24 SA des AINS, quel que soit le terme des antalgiques pour arthralgies.

On en revient à la surveillance échographique, selon auteurs toutes les 1 ou 2 semaines a la recherche de signes d’atteinte fœtale, pouvant justifier une thérapeutique invasive avec transfusion in utero. Comme pour les immunisations rhésus ceci ne se conçoit qu’en étroite collaboration au sein d’un réseau de diagnostic prénatal dont un des sites peut assurer en urgence l’organisation d’un prélèvement de sang fœtal et la transfusion in utero si nécessaire.

En conclusion

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QCM PRE TEST

Parvo B19

Le parvovirus B19 tire son nom

• Du bombardier B19 responsable de dégats au sol comme ce virus sur certains foetus
• De l’initiale du premier malade a l’âge de 19 ans chez qui on a isolé le virus
• D’une poche de transfusion contaminée par le virus
• D’une contraction de pauvre-virus numéro 19

Son dépistage sérologique permet

• De prévoir une vaccination
• Des mesures d’isolement
• De faire travailler les laboratoires d’analyse
• De rassurer les patientes positives

L’infection à Parvovirus est

• Non immunisante
• Immunisante à vie
• Immunisante a durée déterminée
• Immunisante différemment selon individus

Au cours de la grossesse, quand penser à rechercher le PB19 ?

• Devant un retard de croissance
• Devant une macrosomie
• Devant toute fièvre maternelle
• En cas d’épidémie dans entourage
• Devant une anasarque fœtale
• En cas de mort in utero

Thierry Harvey