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2011 > Infertilité > Fibromes  Telecharger le PDF

Fibrome et fertilité

B. Letombe et T. Harvey

Introduction

Il est une sempiternelle discussion sur le sujet de la responsabilité des fibromes dans l’infertilité ou leur association. On retrouve plus souvent des fibromes utérins parmi les patientes dans un contexte d’infertilité. Ces tumeurs bénignes utérines sont associées à une hypofertilité dans 5 à 10% des cas, mais une fois qu’on a éliminé « toutes les causes de troubles de la reproduction », les myomes restent responsables dans 2-3% cas (Buttram Jr. VC & Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36: 433–445.) Cette étude est toujours citée en introduction, mais sa lecture critique, telle que l’a faite A Gervaise (Gervaise & Al., Impact des myomes utérins sur la fertilité, mt médecine de la reproduction Gynécologie, Endocrinologie  2009 ; 11 (2) :128-33), montre que ces données datant de 30 ans ne sont pas transposables à la lumière des explorations actuelles des infertilités.

De nombreuses publications lient myomes et infertilité, mais par quel mécanisme ?

Un climat hyperoestrogénique est parfois associé aux myomes. Les modifications endométriales telles que, atrophie, déformation des glandes, ectasies veineuses ou ulcérations peuvent être impliquées dans les défauts d’implantation. Des troubles de la contractilité myomètriale, peuvent altérer, la progression des spermatozoïdes, le transit de l’ovocyte puis de l’embryon ainsi que sa nidation, son maintien.

Les myomes peuvent aussi anatomiquement participer à l’infertilité, en obstruant les orifices tubaires, de nouveau pour le passage des spermatozoïdes à l’aller et de l’embryon au retour. Elisabeth Pritts en 2009, a fait une revue de la littérature (Pritts E & al, Fibroids and infertility : an updated systematic review of the evidence, Fertil Steril 2008 (91) :1215-23) sur les conséquences des myomes sur la fertilité.

On note, une réduction de 15% des grossesses, de 18% du taux d’implantation, de 30% des grossesses évolutives avec enfant vivant. Un taux de fausse couche spontanée (FCS) augmenté de 67%, mais pas de différence en termes de prématurité.

Ces complications varient selon la localisation des myomes, ce qui a des implications sur le type de traitement possible.

En cas de fibrome sous muqueux, on note une réduction de 64% des grossesses, de 72% des implantations, de 68% des grossesses évolutives avec enfant vivant, et un taux de fausse couche spontané augmenté de 67%.

En l’absence de développement intracavitaire les données changent. Tableau 4.Le taux de grossesse ne varie pas, le taux d’implantation chute de 19.8%, de grossesses évolutives avec enfant vivant de 22%, Le taux de FCS croît de 89.1%, et pas de différence significative quant à la prématurité.

Pour les myomes sous séreux, les résultats sont conformes à la logique…il n’a été trouvé aucune différence significative entre les 2 groupes.

Les myomes interstitiels, très fréquents posent les plus de problèmes, questions parfois sans réponse autre que du bon sens. E Pritts a repris l’ensemble des publications sur ce sujet en les regroupant en 3 catégories :1 toutes études confondues 2 les études prospectives et 3 les études avec hystéroscopie. Toutes études confondues, les résultats vont dans les même sens, diminution des grossesses de 19%, du taux d’implantation de 31.6%, des grossesses évolutives avec enfant vivant de 29.7%, le taux de FCS augmente de 74.7%. Dans le sous groupe des études prospectives, le taux de grossesses est inchangé, le taux d’implantation chute de46.8%, celui des grossesses évolutives avec enfant vivant de 53.5%, le taux de FCS est multiplié par 2.38.

Dans le sous groupe des études avec hystéroscopie, permettant d’évaluer avec précision l’impact du myome isolé, le taux d’implantation chute de 28.6%, tous les autres paramètres ne sont pas modifiés de façon significative.

L’ensemble des ces études amène à se poser la question de la prise en charge.

Les traitements médicaux, tels que les progestatifs, les agonistes de la GnRH n’ont que peu de place dans un contexte de désir de grossesse, en dehors d’une indication préopératoire immédiate (Les traitements médicamenteux du fibrome utérin, Argumentaire H. Fernandez, C. Azoulay, G. Rostoker et le groupe de travail J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 ; 34 : 360-405), une anémie ferriprive secondaire bénéficiera d’un traitement martial. Nous n’aborderons pas les techniques hors chirurgie telles que l’embolisation.

Faut-il opérer ? Quel geste ? Quels résultats ? Il semble a la suite de la revue de la littérature reprise ci-dessus que la balance bénéfice risque penche en faveur d’un geste thérapeutique dans un contexte d’infertilité associé à des myomes autres que sous séreux. Quels sont les effets de la myomectomie, isolée, multiple… ?

Une première étude consacrée aux myomectomies par laparotomie sur 15 ans entre 82 et 96 par P Vercellini (Paolo Vercellini, Silvia Maddalena, Olga De Giorgi, Giorgio Aimi and Pier Giorgio Crosignani Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review Human Reproduction vol.13 no.4 pp.873–879, 1998 de Milan, a retrouvé un taux de grossesses après myomectomie   de 57%, avec des variations selon les localisations (58 à 65% pour les sous séreux et interstitiels et 53 à 70% pour les sous séreux….). L

e taux de grossesses après hystéroscopie opératoire, repris dans l’analyse des publications par Donnez, (Donnez J, Jadoul P, What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? Hum. Reprod. (2002) 17 (6): 1424-1430), est de l’ordre de 45%. Ces chiffres sont proches des autres publications sur les myomectomies.

Dans le cas de myomes sous muqueux, toujours dans l’étude de Pritts, , la seule différence significative porte sur le nombre de grossesse qui est plus élevé dans le groupe myomectomie (X 2.034) par rapport aux patientes chez les quelles on a laissé les myomes en place.

Laparotomie ou cœlioscopie, la question de l’abord, de la qualité des sutures a fait couler beaucoup d’encre. Les résultats en termes de grossesse sont proches. Si les suites opératoires de la cœlioscopie sont plus simples pour ce qui est de la récupération physique, l’acte prend plus de temps et parfois ne permet pas réaliser l’acte prévu (Manyonda I, Sinthamoney E & Belli AM. Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroids. BJOG 2004; 111: 95–102).

Pour Dubuisson et Fauconnier l’abord cœlioscopique doit être réservé au patientes porteuses au maximum de 3 fibromes et dont le plus gros mesure moins de 9 cm. L’entrainement de l’opérateur à la suture per cœlioscopique est un facteur limitant important.

Khaund et Lundsen en 2008 (Khaund A, Lumsden M A, Impact of fibroids on reproductive function  Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 4, pp. 749–760, 2008) reprennent les complications de l’acte chirurgical telles que pertes sanguines per opératoires nécessitant une transfusion (6% pour laparotomies versus 1% pour cœlioscopies), plaie de vessie ou intestinale, les annexes sont parfois lésées surtout en cas de suture postérieure et d’adhérences préexistantes.

Le risque d’une hystérectomie d’hémostase existe et la patiente doit en être informée. Les risques thromboemboliques existent et doivent être prévenus. A plus long terme le risque de rupture utérine pendant la grossesse ou encours de travail. Les myomectomies sont pourvoyeuses d’adhérences péritonéales post opératoires avec un risque accru de grossesse ectopique. Le risque de réintervention pour myomes est évalué autour de 20-25%.

On ne peut parler d’infertilité sans PMA et FIV. Pritts encore une fois retrouve moins de grossesse chez les femmes porteuses de myomes sous-muqueux et interstitiels. Donnez s’est intéressé à l’impact des myomes sur la cavité utérine. Il montre des taux de grossesse respectivement de 40% chez les patientes sans myome, de 33.5%, avec des myomes et une cavité normale, et de 9% avec des myomes et une cavité anormale.

Il est important de souligner l’importance d’exclure autant que faire se peut tout les autres facteurs d’infertilité, l’âge en est un des principaux.

En conclusion

Il est impossible de standardiser la prise en charge d’une infertilité dans un couple dont la femme est porteuse d’un utérus myomateux. Une réflexion multidisciplinaire, médico-chirurgicale et obstétricale comprenant tous les paramètres féminins et masculins de l’infertilité permettront la meilleure décision de prise en charge.

QCM Fibromes stérilité

Les myomes utérins, toutes localisations confondues entrainent une diminution des grossesses

  • de 45%
  • de 30%
  • de 15%
  • de 5%

Une augmentation du risque de prématurité

  •  oui
  •  non

En cas l’absence de développement intra cavitaire les myomes sous muqueux

  • Diminuent le taux de grossesse
  • Diminuent le taux d’implantation
  • Augmentent la prématurité

Le traitement chirurgical des myomes sous muqueux

  • Augmente le taux de grossesse
  • Augmente le nombre de naissance
  • Diminue le nombre d’avortements spontanés

Le traitement chirurgical des myomes interstitiels

            Implique une césarienne systématique avant terme

  • Avec ouverture de la cavité
  • Sans ouverture de la cavité

            Augmente le risque de rupture utérine

  • Avec ouverture de la cavité
  • Sans ouverture de la cavité

 

B Letombe – T Harvey