Don d’ovocytes : critères d’évaluation utérine avant transfert

D. Cornet

introduction :

Une évaluation utérine rigoureuse, quelle que soit l'origine des gamètes, est un préalable indiscutable à tout transfert d'embryons. La spécificité du don d'ovocytes en fait un cas particulier de la fécondation in vitro, pouvant l'apparenter aux situations d'échecs d'implantation répétés. D'autre part l'insuffisance ovarienne nécessite la mise au point d'une substitution hormonale destinée à obtenir un endomètre eutrophique, normalement sécrétoire, et dont le développement devra être maîtrisé pour assurer une synchronisation optimale avec le stade embryonnaire. Une des difficultés essentielles du don d'ovocytes résulte de l'insuffisance des possibilités thérapeutiques du fait du manque d'ovocytes par rapport à l'importance de la demande.

Cette situation confère à l'embryon obtenu un caractère exceptionnel qui justifie que soient prises des précautions maximales afin de lui assurer les meilleures chances. La raréfaction des donneuses conduit à un partage des cohortes ovocytaires, ne permettant de disposer que d'un nombre très insuffisant d'embryons, réduit encore par la perte due à la congélation systématique instaurée en France depuis les lois de bioéthique.

evaluation uterine prealable :

L'évaluation des capacités d'accueil de l'embryon par la receveuse nécessite un bilan systématique qui fera la chasse aux facteurs défavorables, et cherchera à améliorer les conditions de réceptivité utérine.

Anomalies anatomiques :

Le recherche de malformations utérines congénitales doit être systématique. Il est difficile dans le contexte de rareté embryonnaire d'attendre un premier accident obstétrical pour prendre des mesures préventives et la découverte d'une cloison pourra justifier sa correction préalable. La connaissance d'une anomalie susceptible d'augmenter le risque de prématurité conduira à un transfert mono embryonnaire préventif. La recherche d'une anomalie acquise nécessitera une mise à jour régulière de l'exploration utérine. Pour mener à bien ces différentes explorations, le recours à l'examen clinique, à l'hystérographie, l'hystéroscopie et l'échographie pelvienne systématiques paraît indispensable.

Bilan infectieux :

La recherche d'une cervicite, d'une endométrite ou d'une salpingite chronique à bas bruit s'impose compte tenu des risques d'interférence avec l'implantation. Il sera pratiqué des prélèvements bactériologiques cervicaux et urétraux, une sérologie pour chlamydiae, une échographie pelvienne et une hystérographie à le recherche d'un hydrosalpinx, et bien que cela soit discuté, la recherche d'une congestion endométriale à l'hystéroscopie pouvant évocatrice d'une endométrite.

Bilan immunologique :

Ce bilan s'imposera tout particulièrement en cas d'antécédent de fausses couches spontanées inexpliquées du premier trimestre mais également dans le contexte des ménopauses précoces idiopathiques où des facteurs d'auto-immunité peuvent éventuellement être impliqués. Un bilan avec recherche d'auto-anticorps et en particulier les anticorps anticardiolipines est donc souhaitable. La positivité de cette recherche pouvant conduire à l'utilisation de traitements améliorant la perfusion utérine tels que l'aspirine ou l'héparine de bas poids moléculaire.

Bilan hormonal :

Cette exploration du versant hormonal de l'endomètre qui était couramment pratiquée aux débuts de la fécondation in vitro, reste particulièrement utile dans le cadre du don d'ovocytes. La vérification de l'adéquation du traitement hormonal substitutif avec la qualité de la réponse endométriale nous paraît souhaitable. Une posologie de traitement substitutif insuffisante et une prise incorrecte seront démasquées par un traitement d'essai, qui servira en quelque sorte de répétition générale avant le transfert proprement dit. L'appréciation de la bonne qualité de cette imprégnation hormonale s'évaluera par une échographie endométriale, et par une biopsie d'endomètre qui sera réalisée vers le 7ème jour de l'imprégnation progestéronique. De plus un dosage hormonal le jour de la biopsie est effectué afin de contrôler l'oestradiolémie et la progestéronémie dont l'interprétation se fera en fonction de l'heure de la prise médicamenteuse.

Facteurs de réceptivité utérine : la composante vasculaire

L'appréciation de la bonne perfusion utérine par l'analyse des flux artériels doit être envisagée. L'étude des flux des artères utérines, des artères myométriales et péri-endométriales par doppler pulsé et doppler énergie pour ce qui est de la richesse du réseau vasculaire, complétera l'exploration. Les éléments qualitatifs s'intéresseront à l'index de pulsatilité, à la présence d'un notch proto-diastolique, et à la qualité du flux diastolique.

Facteurs environnementaux :

L'âge maternel dans le don d'ovocytes semble présenter une incidence relativement minime sur les taux d'implantation qui restent stables quel que soit l'âge. Pour un certain nombre d'auteurs toutefois, l'âge maternel serait associé à des taux de fausses couches plus importants traduisant sans doute une diminution de la qualité de la composante vasculaire de la réceptivité endométriale. La notion d'un tabagisme doit être recherchée et combattue vigoureusement compte tenu de son incidence sur les taux d'implantation et les risques de fausse couche spontanée ou de GEU.

Divers :

En préparation au transfert embryonnaire proprement dit, un cathétérisme d'essai pourra être réalisé à l'occasion par exemple de la biopsie d'endomètre. On y associera également une biométrie utérine avec une mesure par hystérométrie ou par voie échographique de la longueur du canal cervical et de la longueur de la cavité utérine.

le cycle du transfert proprement dit

La vérification ultime des conditions de réceptivité utérine se fait dans notre pratique 48 heures avant le jour du transfert. Elle a pour objectif de contrôler la bonne qualité de l'imprégnation hormonale par la mesure de l'épaisseur de l'endomètre et par l'appréciation de son échogénicité. Elle s'attachera d'autre part à vérifier la normalité des flux artériels. L'adéquation de l'âge endométrial avec celui de l'embryon se fera en tenant compte du jour de l'introduction de la progestérone en tant que premier jour de la phase lutéale. Un contrôle de la progestéronémie et de l'oestradiolémie viendra conforter cette appréciation qui ne conduit que rarement à une annulation du cycle. Afin d'optimaliser les conditions du transfert embryonnaire, il sera pratiqué à la moindre difficulté un guidage échographique pour faciliter le franchissement du canal cervical.

resultats

conclusion

L'évaluation utérine dans la cadre du don d'ovocytes sera d'autant plus rigoureuse que les possibilités de tentatives itératives sont rares. La situation actuelle impose donc une exploration préalable aussi minutieuse que possible.

La nécessité du recours à un traitement hormonal substitutif en cas d'insuffisance ovarienne justifie la vérification de son efficacité, préalablement au cycle du transfert. C'est au prix de ces efforts que l'on pourra optimaliser les chances de succès et composer avec les conditions d'exercice difficiles de la pratique du don d'ovocytes.

Hôpital Tenon - Paris