Prise en charge des convulsions aux Urgences pédiatriques

R. Carbajal et N De Suremain

1. Définitions

Les convulsions sont des contractures brusques et involontaires de la musculature striée, toniques ou cloniques. Ce terme ne préjuge pas du mécanisme épileptique ou non. Il décrit souvent la crise épileptique occasionnelle comportant des manifestations motrices [1]. On défini par ailleurs les crises épileptiques comme un phénomène paroxystique en rapport avec une décharge synchrone d’une population neuronale corticale plus ou moins étendue. Les crises épileptiques peuvent appartenir à l’épilepsie, affection chronique caractérisée par la répétition des crises épileptiques, ou être occasionnelles, en réponse à une cause passagère [1].

L’état de mal épileptique (EME) a fait récemment l’objet des recommandations de prise en charge par la Société de réanimation de langue Française [2].  L’EME est défini, de façon générale, par des crises continues ou par la succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes. Du fait de sa gravité, l’EME tonicoclonique généralisé requiert une définition spécifique impliquant une prise en charge plus précoce. Cette définition opérationnelle fait référence à des crises continues ou subintrantes pendant au moins cinq minutes. L’EME larvé correspond à l’évolution défavorable d’un EME tonicoclonique généralisé non traité ou traité de façon inadéquate. Il se caractérise par l’atténuation, voire la disparition des manifestations motrices chez un patient comateux contrastant avec la persistance d’un EME électrique. Les crises sérielles avec récupération de la conscience antérieure entre les crises peuvent évoluer vers un état de mal mais ne rentrent pas dans la définition de celui-ci [2].

2. Messages importants :

• Les convulsions constituent une véritable urgence vitale dont la prise en charge comprend : Maintien permanent de la respiration et de la circulation. Cessation de l’activité convulsive. Prévention des récidives Diagnostic et traitement des étiologies
• Affection fréquente notamment chez moins de 4 ans
• Tout EME fébrile doit faire évoquer le diagnostic de méningite ou d’encéphalite
• La morbidité neurologique est directement liée à la durée de la convulsion

3. Interrogatoire pour la prise en charge

Aux urgences, il est important de recueillir rapidement une information permettant de guider la prise en charge initiale. L’information de base comporte l’âge, la présence ou absence de fièvre, l’existence des mouvements généralisés ou focalisés, un antécédent de convulsion, la normalité ou anormalité de l’examen neurologique après la convulsion et la persistance de la convulsion. Les principales cause en fonction de l’âge sont montrées dans le tableau [3].

Chez l’enfant épileptique connu, il faut préciser :

• Traitement antérieur : antiépileptique, autre traitement, changement récent de traitement de fond, ordonnance, quels médicaments ont aggravé ou amélioré les EME précédents
• Dans les 48h précédent la crise : mauvaise prise des traitements, changement de comportement, infection, traumatisme
• La crise : Début focal ou généralisé (chercher déviation inaugurale des yeux, de la tête, clonies d’un membre, mâchonnement), la généralisation secondaire est fréquente, crise habituelle ou différente

Tableau. Principales causes de convulsions chez l’enfant en fonction de l’âge

4. Prise en charge de la convulsion : en salle de Déchoquage

Convulsion généralisés ou focales + inconscience +/- déficit :

• Déshabiller l’enfant et mettre en PLS
• Libérer voies aériennes +/- Guedel
• Oxygénothérapie +/- ventilation au masque (Ambu®)
• +/- vidange gastrique
• Monitorage : FC, FR, SpO2, tension artérielle ; glycémie capillaire
• Diazepam 0,5mg/kg IR (max 10 mg).
• Pose d’une voie d’abord
• Si convulsion persiste 10 min après : clonazepam 0,05mg/kg IVL en 2 min (max 2mg)
• Si convulsion persiste 5 min après : clonazepam 0,02 à 0,05 mg/kg plus soit phenitoïne (Dilantin®) en dose de charge à 20 mg/kg en IVL de 20 min soit phénobarbital (Gardenal®) 15 à 20 mg/kg en IVL de 20 min.
• En cas de persistance des convulsions 20 minutes après le début de la perfusion de phénobarbital ou 30 minutes après le début de la perfusion de phénitoïne, on administre un médicament antiépileptique non utilisé en première intention (phénobarbital après phénitoïne et vice versa). Si l’EME est contrôlé, relais par clonazepam 0,1 mg/kg en IVC sur 6 heures puis adapter en fonction de la tolérance respiratoire. Relais de phenitoïne entre H4 et H8 en fonction de la phenitoinémie faite à H4. Si taux < 15 mg/L, faire le relais à H4 ; dans le cas contraire le faire à H8.
• Si les convulsions persistent, il faudra recourir à l’anesthésie générale avec du tiopental, propofol ou midazolam sous couvert d’une assistance respiratoire en réanimation.
• +/- remplissage sérum physiologique sur une deuxième voie : Restriction hydrique <2ans 50ml/kg/j ; >2ans 30ml/kg/j
• Ne pas oublier de reconduire le traitement antiépileptique chez l’épileptique connu.

5. Examens complémentaires pour l’état de mal épileptique:

• Effectuer un bilan étiologique : NFS CRP Ionogramme sanguin, urée créatinine, ASAT/ALAT glycémie, calcémie, ammoniémie, lactates
• +/- hémoculture, PCT, INFalpha, sérothèque
• +/- frottis goutte épaisse
• +/- PL 5 tubes (Bactério, Biochimie, Viro (Herpès + Interféron)) si demande Interféron LCR ne pas oublier de rajouter tube Sang +/- 1 tube (10 gttes bactério)
• Sérologie Lyme
• +/- dosage antiépileptique (si patient épileptique)
• +/- dosage CO +/- toxiques

5.1. TDM cérébrale 

• Si traumatisme crânien
• Suspicion hématome sous dural (nourrisson ayant des troubles vasomoteurs, digestifs et une pâleur)
• Nourrisson de moins de 24 mois en cas d’EMC non fébrile
• Signes de localisation persistants plus de 30 min avec ou sans fièvre ou nouveau par rapport à l’état antérieur chez enfant présentant une encéphalopathie
• Déshydratation sévère (à la recherche d’une thrombose des veines cérébrales)
• Avant la PL si doute sur œdème cérébral (signes cliniques ou histoire évoquant une HTIC)

5.2. EEG

• Toujours en post critique
• En urgence en cas de crises frustres, infracliniques
• En cas d’état de mal épileptique partiel (suspicion d’encéphalite)

5.3 Fond d’œil

Prévoir en hospitalisation chez nourrisson à la recherche d’hémorragie rétinienne

6. Convulsions fébriles

Les convulsions fébriles sont habituellement définies comme une convulsion survenant chez un enfant âgé entre 6 mois et 5 ans qui a une température supérieure à 38°C ou une histoire de fièvre récente sans un antécédent de convulsion ou de pathologie neurologique sous-jacente.

Les convulsion fébriles sont très fréquentes et surviennent jusqu’à dans 5% de la population générale [4].

Les convulsions fébriles ont été classées en simple et complexes [5]. Les convulsions simples sont celles qui durent moins de 15 minutes et qui surviennent une seule fois en 24 heures. Elles sont bénignes. Les convulsion fébriles complexes comportent au moins un des éléments suivants : focal, durée supérieure à 15 minutes ou récidive dans les 24 heures. Il faut néanmoins signaler que le groupe de convulsions dites complexes est très hétérogène car il peut comporter l’enfant qui a convulsé deux fois pendant 30 secondes et qui garde un bon examen clinique et celui qui a une altération importante de son état général et qui présente des convulsions à répétition ou un état de mal épileptique.

6.1. Explorations dans les convulsions fébriles

Aucune exploration, autre que celles guidées par la cause de la fièvre, n’est nécessaire dans les convulsions fébriles simples chez l’enfant de plus de 12 mois.

En ce qui concerne la ponction lombaire, le Collège Américain des médecins urgentistes a recommandé en 2003 que la ponction lombaire soit fortement considérée chez les enfants de moins de 18 mois qui présentent une des caractéristiques suivantes : irritabilité constatée ou rapportée, diminution marquée de l’alimentation, léthargie, mauvais état général, altération de la conscience après la phase post critique, tout signe évoquant une méningite (fontanelle bombante, hypotonie axiale chez les jeunes nourrissons), récupération très lente de la conscience après la convulsion ou un traitement antibiotique préalable [6]. L’EEG n’est pas indiqué après une première crise convulsive fébrile simple.

6.2. Traitement des convulsions fébriles

Si la crise dure plus de 3 minutes on administre du diazépam à la dose de 0,5 mg/kg en intrarectal. En cas d’échec, cette dose est renouvelée par voie intrarectale ou intraveineuse (max 10 mg). Il est nécessaire de contrôle la fièvre. L’hospitalisation n’est pas indiquée dans une convulsion fébrile simple.

REFERENCES

1.  Patteau G. Convulsions du nourrisson, in Abrégé d'urgences à l'attention des internes de garde en pédiatrie générale, R. Carbajal, et al., Editors. 2010, Nestlé Nidal: Marne la Vallée.

2.  Outin H, Blanc T, Vinatier I, and le groupe d'experts. Prise en charge en situation d’urgence et en réanimation des états de mal épileptiques de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu). Recommandations formalisées d’experts sous l’égide de la Société de réanimation de langue française. Réanimation, 2009. 18: p. 4-12.

3.  Marr J and Okada P. Seizures, in Pediatric Emergency Medicine, J.M. Baren, et al., Editors. 2008, Elsevier: Philadelphia. p. 353-359.

4.  American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Febrile Seizures. Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics, 1996. 97(5): p. 769-72; discussion 773-5.

5.  Nelson K B and Ellenberg J H. Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med, 1976. 295(19): p. 1029-33.

6.  Warden C R, Zibulewsky J, Mace S, Gold C, and Gausche-Hill M. Evaluation and management of febrile seizures in the out-of-hospital and emergency department settings. Ann Emerg Med, 2003. 41(2): p. 215-22.

R Carbajal, N de Suremain

Service des urgences pédiatriques.