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2011 > Pédiatrie > Adenopaties cervicales  Telecharger le PDF

Adenopathies cervicales chez l'Enfant

R. Carbajal et J. Armengaud

Introduction

La découverte d’un gonflement ou masse localisée dans la région cervicale représente un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Elle est le plus souvent une constatation banale. Elle nécessite parfois une enquête étiologique devant un aspect inhabituel (taille, nombre), leur localisation (rétrocervicales) ou dans un contexte clinique préoccupant (altération de l'état général ou syndrome infectieux persistant). La prise en charge ira d’une expectative armée avec réassurance de la famille jusqu’à une mise au point extensive avec éventuelle exérèse ou biopsie.

L’hypertrophie d’un ganglion (adénopathie) peut être due à un processus inflammatoire (adénite) ou à une infiltration néoplasique. Une majorité d’enfants sains peut avoir des ganglions infra centimétriques à localisation cervicale (triangle cervical antérieur soit en avant du sterno-cléido-mastoïdien), axillaire et inguinale. Le diagnostic différentiel se pose avec les masses cervicales (malformation congénitale ou tumorale) ainsi qu’avec les adénites non infectieuses. Dans la majorité des cas, une anamnèse soigneuse et un examen clinique précis suffiront à orienter le clinicien. Les éléments suivants doivent systématiquement être pris en compte : le tableau clinique, l’aspect locorégional et les manifestations systémiques [1].

1. Classification selon la durée d'évolution

On classe habituellement les adénites cervicales en aiguë (uni ou bilatérale), subaiguë ou chronique et récidivante. Cette différentiation n’est pas absolue, certaines maladies pouvant entraîner des tableaux différents. Certains diagnostics s’imposent d’emblée (adénite secondaire à une infection cutanée ou dentaire). Dans la grande majorité des cas, le diagnostic repose sur l’histoire et l’examen clinique.

2. Principales étiologies

La première cause des adénopathies cervicales est une infection de la gorge, alors que les causes graves, tumorales et autres maladies de systèmes, sont beaucoup plus rares.

a) Bactériennes

  • Infections ORL, bucco-dentaires, cutanées, pyogènes (staphylocoque, streptocoque, Haemophilus inflenzae  et les Anaérobies tels que le Clostridium spp., le Fusobacterium, et les Bacteroides)
  • Adénites tuberculeuses et autres mycobactéries
  • Maladie des griffes du Chat (Rochamelia ou Bartonella Henselae)

b) Virales et parasitaires

  • MNI (Epstein-Barr ), CMV, Rubéole, Rougeole, HIV
  • Toxoplasmose

c) Tumorales

  • Tumeurs locales
  • Hémopathies (leucémies, lymphomes )
  • Métastases ganglionnaires.

d) Autres

  • Connectivites, Arthrite chronique juvénile (Maladie de Still)
  • Histiocytoses, Sarcoïdose
  • Adénopathies iatrogènes (BCG, Allopurinol, phenitoïnes)
  • Maladies de surcharges (Gaucher, Niemann-Pick, Tangier) (génétiques)
  • Adénopathies suite à une infection cutanée : eczéma, acné surinfecté, herpès, impétigo, staphylococcie maligne de la face
  • Maladie de Kawasaki

Une adénopathie localisée non inflammatoire avec hémogramme normal doit faire craindre une maladie maligne, notamment un lymphome. Le diagnostic repose sur l'examen histologique d'une biopsie ganglionnaire. Des adénopathies multiples avec syndrome mononucléosique franc évoquent une primo-infection par Epstein-Barr virus (EBV) ou par cytomégalovirus (CMV), une rubéole ou une toxoplasmose.

Des adénopathies multiples avec des signes d'insuffisance médullaire sur l'hémogramme, voire des cellules malignes circulantes, doivent conduire à réaliser un myélogramme.

3. Bilan initial

Dans la grande majorité des cas, les examens complémentaires ne sont pas nécessaires car la prise en charge de l'adénite aigue, cause la plus fréquente d'adénopathie, est basée sur les signes cliniques. Si les diagnostics évoqués sont plus larges ou s'il existe une particulière gravité, les premiers examens comportent une NFS, CRP, sérologie de mononucléose infectieuse, toxoplasmose, CMV, HIV, maladie des griffes su chat selon le contexte. Une IDR pourrait également être indiquée ainsi qu'une radiographie de thorax à la recherche des adénopathies mediastinales.

4. Adénite cervicale aiguë

4.1. Adénite cervicale aiguë bilatérale

Les adénites aiguës (durée inférieure à 10 jours) bilatérales sont secondaires à une infection virale généralisée ou à une infection des voies respiratoires supérieures. Le tableau clinique est souvent suggestif. Ainsi par exemple une fièvre, une éruption, des adénopathies généralisées, et une hépato et splénomégalie orientent vers une infection virale type EBV ou CMV tandis qu’une symptomatologie de toux, fièvre et rhinite oriente vers une infection des voies respiratoires supérieures d’origine virale (adénovirus, influenza, coxsackie…). L’association aphtes/gingivite permet de poser le diagnostic d’infection herpétique ou herpangine (entérovirus). Chez l’enfant d’âge scolaire, l’angine et pharyngite à Streptocoque bêta hémolytique du groupe A s’accompagne de fièvre élevée et d’adénopathies cervicales bilatérales souvent sous mandibulaires.

4.2. Adénite cervicale aiguë unilatérale

L’adénite aiguë unilatérale est principalement secondaire à une infection des ganglions par le Staphylocoque aureus ou le streptocoque beta hémolytique du groupe A (SBHA). Elle touche principalement les enfants âgés de 1 à 4 ans. Les ganglions augmentent rapidement de volume, sont sensibles, évoluent souvent vers la suppuration ; le tableau s’accompagne de fièvre élevée et localement d’érythème ou de cellulite. Un frottis de gorge à la recherche de SBHA est parfois prélevé si le tableau clinique le suggère. L’échographie est nécessaire pour confirmer l’évolution vers l’abcès.

4.3. Critères cliniques pour distinguer les adénopathies infectieuses

  • Adénite cervicale : tuméfaction douloureuse superficielle, palpable
  • Abcès parapharyngé (préstylien) : complique une angine (5–7 ans), idem phlegmon péri-amygdalien mais pas de trismus ni d’inflammation de la luette
  • Abcès rétrostylien : 3 -10 ans, torticolis fébrile, pas de trismus
  • Abcès rétropharyngé : <4 ans, cervicalgies/torticolis (tête en arrière, mobilisation impossible), anorexie, dyspnée (« pseudo-épiglottite »)

4.4. Imagerie

  • Echographie de l’adénite en 1ère intention si superficielle, taille > 3cm, douloureuse, peu mobile
  • TDM cervicale avec injection de produit de contraste si :
  • Complication d’emblée ou évolution défavorable malgré traitement ATB de plus de 48h (fièvre mal tolérée, choc septique, absence de régression voire progression de la tuméfaction, suppuration profonde, dyspnée/dysphagie)
  • Diagnostics différentiels :
  • suppuration péri-pharyngée profonde (torticolis fébrile sans adénite palpable)
  • abcès rétrostylien (dépister une atteinte carotidienne)

4.5. Traitement antibiotique des adénites bactériennes

Forme précoces, superficielles et non compliquées :

  • Selon tolérance digestive : ambulatoire (PO) ou en hospitalisation (IV)
  • Augmentin® : 80 mg/kg/jour en 3 prises pendant 10 jours

OU:

  • Claforan® : 100 mg/kg/j ou Rocephine® : 50 mg/kg/j associée à Flagyl® : 30 mg/kg/j pendant 4 jours puis Augmentin® x 8 jours
  • réévaluation clinique systématique à H48 (+/- TDM)

Formes collectées d’emblée, profondes ou évoluant défavorablement à H48 :

  • Après avis ORL (indication drainage) et TDM cervical (avec injection de produit de contraste)
  • Antibiothérapie IV associant Claforan® et Flagyl® ou Tiberal®
  • A débuter aux urgences

Autres traitements :

  • Antalgique antipyrétique = paracétamol PO
  • AINS, ibuprofène = contre-indiqués

Avis ORL si:

  • Formes collectées >1 cm
  • Formes compliquées : d’emblée >3 cm ou échec d’ATB

Dans tous les cas, la prescription d'un traitement corticoïde avant d'avoir un diagnostic de certitude est une erreur.

5. Abcès rétro-pharyngé

Il correspond à une infection des ganglions situés dans le rétro pharynx (pic 3-4 ans). Le tableau comporte une température élevée, un torticolis douloureux, une dysphagie et souvent une masse cervicale unilatérale (abcès para pharyngé ou adénite). Le diagnostic d’ARP est posé sur base de l’élargissement du rétro pharynx à la radiographie du cou de profil. L’ARP impose une hospitalisation d’urgence avec antibiothérapie intraveineuse et éventuel drainage chirurgical. 

Références

1.  Tuerlinckx D. Diagnostic et prise en chrage des adénopathies cervicales de l'enfant. La revue de la médecine générale, 2008. 249: p. 8-13.

Ricardo Carbajal, Jean-Baptiste Armengaud - Service des Urgences Pédiatriques. Hôpital Armand Trousseau. Paris.