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2010 > Périnatalité > Asphyxie perinatale  Telecharger le PDF

L’hypothermie dans la prise en charge des asphyxies périnatales.

A. Lapillonne

Avant l'accès à cet article, nous vous proposons un QCM de pré test le QCM de post-test se trouve en fin d'article

QCM  PRE TEST :

L’asphyxie périnatale se caractérise par:

1.     une défaillance énergétique cérébrale

2.     une libération de substances excitotoxiques telle que le glutamate

3.     une réduction de l’apoptose

4.     une alcalose

 

Les études randomisées ayant étudiées les effets de l’hypothermie ont montré :

1.     un effet bénéfique sur la survie

2.     un effet bénéfique sur le devenir neurologique précoce mais pas à 12-22 mois

3.     un effet bénéfique essentiellement dans les formes graves d’asphyxie

4.     une supériorité du refroidissement cérébral sur le refroidissement corporel

QCM  d’EPP

Les critères pour débuter l’hypothermie sont :

1.     Naissance dans un contexte d’asphyxie périnatale,

2.     AG ≥ 36 SA,

3.     Age post-natal ≤ H6,

4.     Signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique

 

Quand une hypothermie est entreprise il faut :

1.     Une température cible optimale est de 33,5 °C,

2.     Un refroidissement lent

3.     Surveiller la température cérébrale en plaçant un capteur de température sur le cuir chevelu

4.     Ne pas sédater l’enfant pour pouvoir surveiller l’apparition de convulsions

 

Avec une incidence de 2 à 4/1000 nouveau- nés à terme, avec 15 à 25 % de décès et 25 % de séquelles majeures, infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC), retard mental, troubles cognitifs ou épilepsie, l’asphyxie périnatale est un véritable problème de santé publique.

L’asphyxie périnatale se caractérise par une défaillance énergétique qui déclenche une cascade d’événements biochimiques. Initialement l’arrêt des pompes sodium-potassium ATP-dépendantes induit une entrée d’eau et de calcium dans la cellule qui va induire la sécrétion de glutamate, substance excitotoxique lorsqu’elle est en excès et une activation enzymatiques induisant la mort neuronale.  L’hypothermie induit une diminution de l’apoptose en induisant une diminution du métabolisme cérébral, de l’excitotoxicité, et de la production de radicaux libres. L’hypothermie agit également sur les mécanismes tardifs de l’ischémie-reperfusion et diminue l’apoptose, l’excitotoxicité, l’inflammation, les convulsions, en induit une meilleure tolérance à l’ischémie en activant des gènes de neuroprotection.

Quatre études randomisées contrôlées multicentriques ont montré un effet bénéfique de l’hypothermie contrôlée (33,5°C-34°C) sur la survie et le devenir neurologique à 12-22 mois pour les nouveau-nés ayant souffert d’une anoxo-ischémie périnatale (1-5). Deux techniques d’hypothermie ont été étudiées : l’hypothermie corporelle totale (33,5°C) et l’hypothermie cérébrale sélective avec hypothermie systémique modérée (34 – 35°C). L’une et l’autre de ces deux méthodes aboutissent à une diminution de la température cérébrale. Les deux techniques ont démontré un effet bénéfique de l’hypothermie, principalement chez ceux qui avaient une encéphalopathie initiale modérée. 

Devant les résultats encourageant de l’hypothermie pour la prise en charge de l’asphyxie périnatale, le GEN Ile-de-France a réalisé un protocole afin de proposer une prise en charge commune pour cette nouvelle thérapeutique. Un protocole similaire est en cours de validation au niveau de la Société Française de Néonatologie. 

Les critères pour débuter l’hypothermie ont été redéfinis sur la base des études cliniques réalisées. Tous les critères suivant doivent être présents :

5.     Naissance dans un contexte d’asphyxie périnatale,

6.     AG ≥ 36 SA,

7.     PN > 1800g,

8.     Age post-natal ≤ H6,

9.     Etat à la naissance : au moins 1 des critères suivants :

a.     Acidose métabolique majeure à la naissance (PH≤7 ou Base Déficit ≥ 16 mmol/l ou lactates ≥ 11 mmol/l [22] au cours de la première heure de vie (cordon, capillaire, veineux, artériel))

b.     OU en l’absence de documentation biologique de l’acidose métabolique, Apgar ≤ 5 à 10 minutes de vie OU nécessité d’une réanimation ventilatoire à la naissance (intubation ou ventilation au masque), poursuivie à 10 mn de vie.

10.  Signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique

La température cible optimale est de 33,5 °C. Le refroidissement doit être rapide. Le réchauffement, à l’inverse, doit être progressif, 0,2° voire 0,1°/h, car il existe un risque d’hypotension et de convulsions lors du réchauffement. La récidive des convulsions impose de reprendre le refroidissement. Le choix de la méthode de refroidissement, global par matelas ou sélectif par casque réfrigérant, n’a pas encore fait l’objet de recommandations. Quelle que soit la méthode choisie, le matériel doit être équipé d’un servocontrôle qui limite le risque de fluctuation de la température par rapport à un réglage manuel. Le monitorage de la température est fait avec la température rectale ou la température oesophagienne. Pour une efficacité optimale de l’hypothermie, l’enfant doit être sédaté.

Il est important de savoir que l’hypothermie diminue la fréquence cardiaque, modifie les gaz du sang (diminution du CO2, augmentation de l’O2), augmente la diurèse avec un risque d’hypovolémie et de troubles de la réabsorption du sodium et du chlore, augmente le temps de coagulation et induit une thrombopénie, modifie l’équilibre glycémique ; elle a également un impact sur le métabolisme des médicaments, provoquant une augmentation de la demi-vie des produits métabolisés par le foie (morphine, phénobarbital, curare) sans modifier celui des médicaments, dont les antibiotiques, excrétés par le rein ; enfin l’hypothermie agit sur l’immunité, diminuant le nombre de polynucléaires et pouvant favorisant les infections pulmonaires (6).

Un certain nombre de questions restent actuellement en suspens : le délai nécessaire pour atteindre la température cible, la température optimale, la durée de l’hypothermie, ses effets secondaires, enfin le devenir à long terme. Des éléments de réponse pourraient être apportés par l’application des recommandations nationales dans tous les centres et par la tenue d’un registre national de l’encéphalopathie anoxo-ischémique tel que le propose la Société Française de Néonatologie. Cette démarche permettrait d’améliorer la qualité et la sécurité des soins, d’identifier des variations dans les pratiques, d’évaluer la diffusion de l’hypothermie dans les centres de néonatologie, de définir des questions pour des études prospectives et de conduire des recherches observationnelles.

Remerciements : L’auteur remercie l’ARFEN pour son soutien. 

Références :

1.         Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med 2009;361:1349-58.

2.         Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes. Pediatr Neurol 2005;32:18-24.

3.         Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: efficacy outcomes. Pediatr Neurol 2005;32:11-7.

4.         Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005;365:663-70.

5.         Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005;353:1574-84.

6.         Thoresen M. Supportive care during neuroprotective hypothermia in the term newborn: adverse effects and their prevention. Clin Perinatol 2008;35:749-63, vii.

QCM  POST TEST :

L’asphyxie périnatale se caractérise par:

5.     une défaillance énergétique cérébrale

6.     une libération de substances excitotoxiques telle que le glutamate

7.     une réduction de l’apoptose

8.     une alcalose

Réponse : 1,2

 

Les études randomisées ayant étudiées les effets de l’hypothermie ont montré :

6.     un effet bénéfique sur la survie

7.     un effet bénéfique sur le devenir neurologique précoce mais pas à 12-22 mois

8.     un effet bénéfique essentiellement dans les formes graves d’asphyxie

9.     une supériorité du refroidissement cérébral sur le refroidissement corporel

Réponse : 1

QCM  d’EPP

Les critères pour débuter l’hypothermie sont :

11.  Naissance dans un contexte d’asphyxie périnatale,

12.  AG ≥ 36 SA,

13.  Age post-natal ≤ H6,

14.  Signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique

Réponse : 1,2,3,4

 

Quand une hypothermie est entreprise il faut :

5.     Une température cible optimale est de 33,5 °C,

6.     Un refroidissement lent

7.     Surveiller la température cérébrale en plaçant un capteur de température sur le cuir chevelu

8.     Ne pas sédater l’enfant pour pouvoir surveiller l’apparition de convulsions

Réponse : 1

 

Alexandre Lapillonne

Université Paris Descartes, Institut de Puériculture et de Périnatologie, Paris