Les avortements spontanes a repetition. Maillet Robert Avant l'accès à cet article, nous vous proposons un QCM de pré test le QCM de post-test se trouve en fin d'article; QCM PRE TEST : Une seule proposition parmis les suivantes est exacte/ La proportion de patientes présentant 3 avortements spontanés est de : - Réponse A :15% - Réponse B : 10% - Réponce C : 5% -Réponse D : < 1.5% Sachant que la proportion d’anomalies chromosomiques est de 50 à 70% pour un avortement isolé .Quelle est la proportion d’anomalies chromosomiques dans les avortements spontanés à répétition ? -Réponse A : beaucoup plus fréquente -Réponse B : plus fréquente -Réponse C : Identique -Réponse D : moins fréquente Le taux de « guérisons spontanées » après 3 ASR est de : - Réponse A : 10% - Réponse B : 5% - Réponse C : 65% - Réponse D : 40% Résumé : La maladie abortive est définie comme une série de plusieurs avortements spontanés successifs du premier trimestre sans grossesse intercalaire. Il est habituel de proposer un bilan étiologique après le troisième avortement. En effet, on estime que : - 15 % des femmes feront un avortement - 15 % en feront deux - 0,4 % à 1 % en feront 3 Le risque de récurrence est de 17 à 35% après deux FCS, de 25 à 46% après trois FCS et de plus de 50% après 6 FCS. Abstract : More than 1.5% of the couples suffer from récurrent miscarriage. Investigations and treatment are not consensual. Differents risk and multiple etiological factors are listed and a proposition of minimum investigation is proposed. Empathic listening and psychological support are necessary in this pathology. LES DEFINITIONS Elles posent quelques problèmes. En effet, pour l’OMS, une fausse couche précoce est associée à un fœtus de moins de 500 g. L’école française utilise volontiers un terme de 15 semaines d’aménorrhée. Certains 1 2 proposent 10 à 12 semaines d’aménorrhée, ce qui correspond à la fin de la vie embryonnaire, donc de l’organogénèse, et à l’autonomie hormonale du placenta. FACTEURS DE CONFUSION Si on estime à 15 % le risque de fausses couches spontanées et à 1 % le risque de maladie abortive, la proportion théorique de patientes présentant trois fausses couches spontanées accidentelles serait de 30 % de la population avortante. Il existe donc une sous-population de fausses couches accidentelles répétées indétectables des vraies maladies abortives. Les conséquences sont importantes : - ceci explique les « guérisons spontanées » (environ 65 %) 3 - c’est un facteur de confusion dans les études en particulier pour les propositions thérapeutiques. Par ailleurs, le taux de 15 % s’applique à une population de 25 à 35 ans. EDELMAN 1 rapporte un travail de FORD ( tableau I) qui incite à penser que la proportion de fausses couches accidentelles parmi les patientes se présentant comme une maladie abortive augmente avec l’âge. | Age | <25 | 25-29 | 30-34 | 35-39 | >= 40 | | FCS isolées | 23% | 12% | 15% | 25% | 50% | | FCS répétées | 1,2% | 0,17% | 0,33% | 1,5% | 12,5% | Tableau I : Comparaison FCS isolées et risque théorique de FCS répétées Au-delà de 35 ans, on peut penser que les fausses couches répétées sont probablement secondaires à des dysfonctionnements ovariens générés par l’âge. Il existe des insuffisances ovariennes débutantes précoces et dans cette optique, avant de se lancer dans des bilans complexes, en particulier immunologique, les gynécologues devraient prescrire un test de réserve ovarienne (FSH – Oestradiol). Il existe de nombreux cas de dystrophies ovariennes révélées par des fausses couches à répétition. Les formes frustres de syndrome des ovaires polykystiques font partie de ce tableau, ce qui fait de la maladie abortive une forme de stérilité. LES AUTRES ETIOLOGIES Elles sont nombreuses et la littérature abonde surtout concernant les étiologies à la mode, c’est-à-dire l’auto-immunité et les troubles de l’hémostase. Les Causes Génétiques Les anomalies chromosomiques sont la cause la plus fréquente de fausses couches spontanées isolées (50 à 70 % des cas). On trouve principalement des trisomies (16, 18, 21 et 22), des triploïdies, des polyploïdies et des monosomies. La proportion d’anomalies chromosomiques baisse avec le nombre de fausses couches spontanées 4. Des anomalies du caryotype parental sont retrouvées dans 4 à 6 % des couples ayant fait au moins deux fausses couches spontanées. On trouve principalement des translocations réciproques, des translocations Robertsoniennes et plus rarement des inversions. La découverte de telles anomalies implique une consultation vers un Généticien avec les conséquences potentielles (biopsie de trophoblaste, FIV avec proposition possible de DPI). Les connaissances sur l’inactivation de l’X restent à ce jour non utilisables en pratique courante 5. Les Anomalies de la cavité utérine Les malformations utérines : Les utérus cloisonnés représentent la cause la plus fréquente. Le diagnostic classique est fait par l’hystérosalpingographie, largement supplantée actuellement par l’échographie, en particulier l’échographie 3D, associée éventuellement à l’endo-sonographie et à l’hystéroscopie. De nombreuses études montrent l’intérêt de la résection de la cloison 6. D’autres anomalies morphologiques peuvent être en cause (utérus bicorne, unicorne, hypoplasie utérine, utérus DES). - Les synéchies sont retrouvées dans 4 à 7 % des cas 7, 8. Elles sont souvent accessibles à la chirurgie. - Les myomes sous-muqueux peuvent souvent être réséqués. - Les béances cervico-isthmiques acquises ou congénitales peuvent être en cause avec les polémiques actuelles sur les techniques de cerclage (vaginal ou supra-vaginal, pendant ou hors grossesse). Cette pathologie est rarement associée à des FCS précoces. Les Causes auto-immunes Le LED non compliqué : En l’absence d’atteinte rénale et de SAPL, il n’y a pas de surcroît de fausses couches spontanées 9 . Les stigmates d’auto-immunité biologique : Il existe dans 35 % des cas des auto-anticorps non spécifiques ou spécifiques d’organe à des taux faibles 10. La recommandation d’un groupe d’experts est de ne plus rechercher systématiquement les anticorps anti-thyroïdiens et anti-nucléaires dans ce contexte 11. Les Anomalies de l’hémostase Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) : La fréquence des avortements spontanés à répétition associés au SAPL est faible (25 % dans la série d’EDELMAN). Le vrai syndrome, avec des taux élevés d’anticorps anticardiolipine ou d’un anticoagulant circulant lupique, est associé à une pathologie obstétricale plus tardive. La recherche systématique du SAPL génère des comportements thérapeutiques abusifs particulièrement lorsque les taux sont faibles 2, 12. Lorsque les taux d’anticorps anti-cardiolipine et les anticorps circulants sont supérieurs à 20 UI à deux dosages séparés de 6 à 8 semaines, un traitement associant Aspirine et Héparine de bas poids moléculaire est associé à une réduction de 54 % du taux des pertes fœtales 13. La littérature concernant les résistances à la protéine C et à la mutation du facteur V de Leyden est contradictoire. Les recommandations ANAES de 2003 ne conseillent pas cette recherche pourtant la méta-analyse de Rey montre un intérêt à la faire 14. Les mêmes conclusions concernent la mutation de la prothrombine et le déficit en protéine S. - La thrombocytémie essentielle est également reconnue comme une étiologie possible. - l'hyperhomocystéinémie est également parfois en cause. Les Autres Etiologies - Pathologies inflammatoires et/ou dysimmunitaires (maladie de Crohn, thyroïdites auto-immunes) - Pathologie infectieuse : les endométrites sont rarement impliquées, les germes retrouvés sont alors le plus souvent les Chlamydia et les Mycoplasmes. - L'hyperprolactinémie. - Pathologies thyroïdiennes (hypo ou hyperthyroïdie) - Diabète : la place de la consultation périconceptionnelle prend toute son importance dans cette situation ou l’équilibre diabétique est associé à une diminution du taux des fausses couches. - Anomalies spermatiques sous forme d’aneuploïdie spermatique avec spermogrammes normaux 15. Propositions de bilans Les bilans proposés sont le plus souvent inutiles et coûteux. EDELMAN propose le bilan suivant1 : - caryotypes parentaux - échographie à J3 (nombre de follicules, aspect du stroma ovarien et de l’endomètre) - recherche d’anticorps antiphospholipines dans un laboratoire référent - FSH – Oestradiol à J3 - Hystéroscopie diagnostique, surtout s’il y eu un antécédent de curetage. CONCLUSIONS Il semble que les fausses couches à répétition soient souvent secondaires à un défaut de la qualité ovocytaire, en particulier chez les femmes de plus de 35 ans et en cas d’exposition à des toxiques comme le tabac. Cette partie du bilan ne doit pas être sous estimée. Il existe des formes mineures de SOPK. Le stress joue probablement un rôle difficile à évaluer. Les pertes fœtales à répétition sont traumatisantes pour les couples. Une hiérarchisation des examens est nécessaire en sachant qu’il reste un pourcentage important d’étiologies non retrouvées, de l’ordre de 40 à 50 % des cas. BIBLIOGRAPHIE 1. Edelman P. 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Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003;361:901-8. 15. Al-Hassan S, Hellani A, Al-Shahrani A, Al-Deery M, Jaroudi K, Coskun S. Sperm chromosomal abnormalities in patients with unexplained recurrent abortions. Arch Androl 2005;51:69-76. QCM POST TEST : Une seule proposition parmis les suivantes est exacte/ La proportion de patientes présentant 3 avortements spontanés est de : - Réponse A :15% - Réponse B : 10% - Réponce C : 5% -Réponse D : < 1.5% Réponse D Sachant que la proportion d’anomalies chromosomiques est de 50 à 70% pour un avortement isolé .Quelle est la proportion d’anomalies chromosomiques dans les avortements spontanés à répétition ? -Réponse A : beaucoup plus fréquente -Réponse B : plus fréquente -Réponse C : Identique -Réponse D : moins fréquente Réponse D Le taux de « guérisons spontanées » après 3 ASR est de : - Réponse A : 10% - Réponse B : 5% - Réponse C : 65% - Réponse D : 40% Réponse C R. MAILLET – CHU BESANCON |
