La prévention et la thérapeutique antithrombotique pendant la grossesse

T. Harvey

 Introduction

Les thromboses veineuses sont t une cause importante de morbidité et de mortalité maternelles. Son incidence varie selon les auteurs entre 0,5 et 3/1000 grossesses. Elle apparaît avec une fréquence à peu près égale au cours des trois trimestres et durant le postpartum.

La grossesse est en soi le principal risque, par l’association de la stase veineuse (dilatation et diminution du tonus des veines, obstacle au retour veineux par l’utérus) de l’hypercoagulabilité (augmentation des nombreux facteurs de la coagulation, de l’agrégation plaquettaire, diminution de la protéine S, des facteurs XI et XIII, de l’activation du plasminogène endogène, résistance accrue à la protéine C activée) de lésions de l’endothélium vasculaire.

L’après se de prépare avant. Il existe 3 types de prévention

La prévention primaire, rassemblant l’ensemble des actions visant à éviter l’apparition d’une maladie dans la population par des mesures, permettant soit de supprimer l’exposition au risque, soit en cas d’exposition d’en rendre les effets sans conséquence et sans apparition de la maladie. Citons la vaccination, l’éradication de certaines maladies, la suppression de certains risques…

La prévention secondaire comprend les actions mises en place pour limiter la progression d’une maladie, en présence du ou des facteurs de risque.

La prévention tertiaire comprend les actions  permettant d’éviter une récidive ou des complications. Peut-on prévoir revient à rechercher des facteurs de risque de thrombose, idéalement avant, parfois en début de grossesse chez une patiente n’ayant aucun antécédent personnel.

Peut-on éviter la récidive ?

Prévention primaire et recherche des facteurs de risque.

L’interrogatoire recherche des données personnelles et familiales

Age supérieur à 35 ans, Obésité par calcul systématique de l’indice de masse corporel, le tabagisme si supérieur à 10cigarettes/jour.

Prise de contraceptif oraux, grossesse(s) antérieure(s) et leur déroulement. Histoire familiale thrombo-embolique.

L’examen clinique

Poids et taille réelle…avec IMC réel, état veineux des membres inférieurs.

Ce premier examen peut avoir lieu au début d’une grossesse et certains examens complémentaires deviendront d’interprétation difficile. Rappelons que nous sommes dans le cas de la prévention primaire et que la patiente n’a AUCUN antécédent personnel de thrombose.

Quels examens complémentaires devant des antécédents familiaux au premier degré de thrombose ?

La biologie occupe la première place. Soulignons certaines conditions de prélèvement à respecter et la collaboration d’un laboratoire rompu à l’interprétation de ces analyses.

Dosage de l’antithrombine III, de la protéine C (modifiée pas les anti vitaminiques K et l’insuffisance hépatique), la protéine S ( modifiée par AVK, grossesse et contraception orale oestro-progestative), la résistance à la protéine C activée (si anormale recherche mutation facteur V Leiden), recherche mutation facteur II (allèle 20210A). Anticardiolipines type IgG.

Dans un deuxième temps, recherche hyperhomocystéinémie, allèle 677 du gène MTHFR. Sans oublier les examens de base que sont Numération Globulaire, exploration des voies intrinsèque et extrinsèque de la coagulation.

A la frontière primaire secondaire, les antécédents personnels de grossesse pathologique sans manifestation thrombotique veineuse. Ce sont les antécédents de perte fœtales après 12 SA, de préeclampsie avant 34 SA, de retard de croissance intra utérin. On en rapproche les pertes fœtales répétées (au moins 3) avant 12 SA.

Quels facteurs de risque dans la prévention secondaire ou tertiaire.

Celle-ci s’applique aux patientes ayant une histoire personnelle de thrombose veineuse profonde non encore explorée Les examens sont ceux décrits précédemment dans l’exploration d’antécédents familiaux.

On peut ainsi classer les patientes selon leur niveau de risque et adapter surveillance et traitement, en s’appuyant sur les recommandations pour la pratique clinique intitulées « Prévention de la maladie thromboembolique veineuse péri-opératoire et obstétricale »

En ligne sur le site de la SFAR : http://www.sfar.org/t/IMG/pdf/preventionmte_rpc.pdf.

Selon la thrombophilies biologique identifiée, quelles sont incidence et risque de thrombose veineuse profonde

Puis selon les catégories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post partum, et après césarienne on obtient le tableau suivant

Risque majeur

Antécédent de MTEV multiples

Malades traitées au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie

Risque élevé

Antécédent de MTEV, sans facteur de risque retrouvé

Antécédent de MTEV associé à l’un des facteurs biologiques de risque suivants :

déficit en AT*, SAPL*

mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden

 anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote)

Antécédent de MTEV lors d’une grossesse antérieure ou au cours d’un traitement ostrogénique

Risque modéré

Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode antérieur

Antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités ci-dessus)

Présence d’un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté dans le cadre d’une MTEV familiale, surtout si :

• déficit en AT*, SAPL*

• mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden

• anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote)

Césarienne en urgence

 Césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée

Présence de ≥ 3 facteurs de risque faible

Risque faible

Aucun facteur de risque

ou présence de < 3 facteurs suivants :

•         âge > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), varices, HTA

• facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict prolongé, hémorragie du post-partum, etc.)

maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, MICI en poussée, infection intercurrente systémique, etc.)

Quels moyens de prévention

Moyens mécaniques :

Les Bas de contention peuvent être employés seuls dans les groupes à risque faible et en association en cas de risque plus élevé

La mise en place de Filtres caves temporaires a été proposée en cours de grossesse en cas de thrombose veineuse profonde avec contre-indication aux anticoagulants ou de thrombose étendue récente à haut risque emboligène en péripartum.

Moyens médicamenteux

L’Héparine non fractionnée (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont une efficacité semblant identique

L’HNF et les HBPM qui ont été étudiées (dalteparine et enoxaparine) ne traversent pas la barrière placentaire aux deuxième et troisième trimestres et n’augmentent pas le risque de malformations ou d’hémorragie l’HNF ne passe pas la barrière placentaire au premier et peut donc être utilisée à tous les termes de la grossesse. En pratique les HBPM sont utilisées à tous les termes du fait de leur maniabilité et du peu de surveillance biologique nécessaire

La prévention est résumée dans ce tableau, issu de ces mêmes recommandations de la SFAR.

Il est simple en consultations d’avoirs sous la main ces tableaux et d’adapter surveillance et traitement. La prescription de bas anti thrombose classe 2 (BAT) constitue le dénominateur commun de toutes les situations et leur prescription est encore en dessous des besoins.

Conclusion

La prévention qu’elle soit primaire ou secondaire des accidents thromboemboliques passe par des moyens simples. L’interrogatoire est la pierre angulaire, les examens biologiques permettront d’affiner le risque.

La classification selon le niveau de risque des patientes aboutit à une prévention simple.

Harvey Thierry