Asphyxie fœtale intra-partum

R. Maillet

 QCM pré-test :

1°) Pour affirmer une asphyxie per partum, 3 de ces 4 critères sont essentiels, 1 n’est pas spécifique. Lequel ?

A.Mise en évidence d’une acidose métabolique fœtale perpartum, au cordon sur l’artère ombilicale ou précocement chez le nouveau-né (moins d’une heure de vie) : pH < 7,00 et déficit de base ≥ 12 mmol/l

B. Encéphalopathie précoce modérée à sévère chez un enfant ≥ 34 semaines d’âge gestationnel

C. Score d’apgar entre 0 et 3 au-delà de 5 minutes

D. paralysie cérébrale de type quadriplégie spastique ou de type dyskinétique

2°) Il existe un consensus pour dire que l’acidose peut être associée à des séquelles neurologiques. Ce sont :

A. pH < 7.20 et déficit de bases > 7 mmol/l

B.    pH <7.15 et déficit de bases > 10 mmol/l

C . pH <7.00 et déficit de bases > 12 mmol/l

3°) un score d’apgar normal à 1 et à 5mn permet d’espérer un devenir normal dans

A. 50% des cas

B. 75% des cas

C. 98% des cas

D. 100% des cas

QCM EPP

Après une extraction instrumentale difficile par ventouse  pour bradycardie permanente brutale à dilatation complète dans un contexte de suspicion de macrosomie, le nouveau-né présente un score d’apgar à 3 à 1 mn, 4 à 5mn, 10 à 10mn.

Parmi les propositions suivantes laquelle vous paraît la plus pertinente ?

A. Documenter dans votre CRO l’absence de contre-indication à une extraction instrumentale,

1. pédiatre présent à 10 mn,
2. absence d’anomalie du RCF avant la bradycardie

B.  Documenter dans votre CRO l’absence de contr à une extraction instrumentale,

1. Radiopelvimétrie normale
2. Pédiatre sur place à l’accouchement

C.    Documenter dans votre CRO l’absence de contre-indication à une extraction

D.    instrumentale,

1. Partogramme bien tenu sans anomalies flagrantes
2. Gazométrie complète au cordon dans la première heure de vie

Introduction

L’asphyxie foetale est une situation qui menace le fœtus sur le plan vital, mais aussi sur le plan de son avenir psychomoteur à long terme. Cette dénomination doit faire bannir le terme de souffrance fœtale aiguë abusivement employé sans preuve au cours du travail.

L’altération sévère des échanges gazeux conduit à une hypoxie et à une acidose gazeuse immédiate, suivie d’une acidose métabolique avec hyperlactacidémie.

Si les échanges gazeux sont rétablis, l’hypoxie et l’hypercapnie se corrigent, mais la normalisation de l’acidose métabolique est plus lente, directement corrélée à la durée de l’asphyxie. Les critères de définition de l’asphyxie intra-partum ont été établis par l’International Cerebral Palsy Task Force en 1999  (5)et reprécisés par les Collèges américains de Gynécologues-Obstétriciens et des Pédiatres (4). Ils permettent d’attribuer une paralysie cérébrale à une asphyxie intra-partum.

Critères de l’International Cerebral Palsy Force

Critères de l’ACOG-AAP

Tous ces critères associent des critères biologiques et des critères cliniques.

 Au total, la fréquence des acidoses sévères est estimée à 1% des naissances à terme. Nous excluons volontairement le cas des enfants prématurés qui est un problème spécifique.

Les Marqueurs Biologiques

Ce sont ceux qui caractérisent l’acidose métabolique et l’hyperlactacidémie.

L’acidose métabolique

Il existe un consensus pour dire que l’acidose peut être associée à des séquelles neurologiques (4). Ce sont :

un pH < 7,00

un déficit de base ≥ 12 mmol/l

Ce sont des mesures au cordon sur l’artère ou sur le nouveau-né à moins d’une heure de vie.  A l’état normal, le pH veineux est supérieur au pH artériel ombilical (7,33 vs 7,24).

On retrouve cette différence pour le BD (BD veineux < BD artériel).

La littérature montre de nombreuses corrélations entre pH, BD et complications néonatales.

GOODWIN (3) montre une augmentation des risques d’encéphalopathie et de convulsions en fonction du pH :

9% pour des pH compris entre 6,9 et 6,99

80 % pour des pH compris entre 6,61 et 6,70.

Il démontre qu’il faut avoir l’ensemble des gaz du sang car à pH égal le risque d’encéphalopathie est 4 fois plus faible si l’acidose est essentiellement gazeuse.

D’autres articles montrent qu’une acidose modérée (pH > 7) n’est associée à aucune séquelle neurologique à 8 ans (9).

Enfin, la cinétique de normalisation est aussi un marqueur. Le risque chez le nouveau-né, qui est encore en acidose à 2 heures de vie, est multiplié par 5 sur le plan des séquelles sous forme d’encéphalopathie (2).

Hyperlactacidémie

Le métabolisme cellulaire anaerobie entraîne une élévation de l’acide lactique. L’élévation de l’acide lactique (> 6 mmol/l) est corrélée avec la présence d’une acidose métabolique (10), mais ce marqueur est peu spécifique.

Plusieurs études, dont celle de SHAH (8) montrent que pour des lactates > 7,5, la corrélation avec le risque d’encéphalopathie a une spécificité de 67 % pour une sensibilité de 94 %.

Ici encore la cinétique de normalisation des lactates montre une association avec des encéphalopathies en cas de retour lent (10).

Les Marqueurs Cliniques 

Le score d’apgar 

universellement utilisé, il est malheureusement souvent fait a posteriori et variable d’un examinateur à l’autre. La mortalité est corrélée avec le score d’apgar  < 7 à 5 minutes.La morbidité et le risque de séquelles sont mal corrélés au score d’apgar.

Toutefois, un score ≤ 3 à 20 minutes est de très mauvais pronostic (57 % de séquelles graves). Un nouveau-né avec un score ≤ 3 à 5 minutes, mais qui s’améliore à 10 minutes, a 99 % de chances de ne pas avoir d’IMOC à 7 ans (6).

Un score normal à 1 et 5 minutes permet d’espérer un devenir normal dans 98 % des cas. En cas de pH < 7, un apgar > 7 à 5 minutes, diminue le risque d’encéphalopathie (3).

le liquide méconial

ce marqueur est peu spécifique. Il existe un liquide méconial dans 15 % des accouchements alors qu’il n’y a pas d’asphyxie (10). L’acidose est plus fréquente si le méconium est en dessous des cordes vocales. Le méconium intra-amniotique peut induire une vasoconstriction aboutissant à une ischémie cérébrale.

Conséquences Néonatales Précoces

Mortalité

Elle est bien sûr corrélée à la gravité et à la prolongation de l’asphyxie. L’étude de CASEY (2) le montre clairement puisque le taux de mortalité est de 244/1000 lorsque l’apgar ≤ 3 à 5 minutes, vs 0,2/1000 si l’apgar ≥ 7.

Défaillances multi-organiques

L’hypoxie sévère entraîne fréquemment (30 % dans la série de GOODWIN (3) ) des défaillances organiques. Tous les organes sont concernés, particulièrement le rein, mais aussi les poumons, le foie …. L’association de défaillances multi-organiques avec l’encéphalopathie est un argument en faveur de l’origine intra-partum de l’asphyxie (10).

Encéphalopathie néonatale

La classification de SARNAT (7) en encéphalopathie mineure, modérée et sévère est la plus utilisée. Elle nécessite un examen neuro-pédiatrique particulièrement soigné. Les taux français d’encéphalopathie sont estimés à 2/1000 (10) . 30 à 50 % sont attribuables à une asphyxie intra-partum.

Il est donc particulièrement important de rechercher d’autres causes (malformations, maladies métaboliques), mais aussi d’argumenter sur la possible origine anténatale de la maladie (retard de croissance intra-utérin, imagerie IRM montrant des lésions anciennes).

Conséquences Néonatales Tardives

Ce sont les séquelles neurologiques. 8 à 10 % des infirmités neuro-motrices seraient directement liées à une asphyxie intra-partum (10). L’imprécision des critères utilisés et la nécessité d’un suivi à long terme rendent difficile leur appréciation.

Les séquelles peuvent être :

majeures : quadriplégie spastique, retard mental profond, déficit sensoriel

modérées : infirmité motrice modérée, troubles du comportement, épilepsie

mineures : permettant une intégration sociale.

En appliquant les critères des Collèges américains, seules 5 % des IMOC sont documentées et attribuables à une asphyxie per-partum.

Dépistage de l'asphyxie intra-partum

Il repose essentiellement sur l’analyse du rythme cardiaque fœtal et sur les prélèvements sanguins au scalp du fœtus.

Le rythme cardiaque fœtal comporte 4 critères :

rythme de base compris entre 110 et 160 battements/minute

variabilité entre 6 et 25 battements

présence d’accélérations

absence de ralentissement

L’activité utérine est simultanément analysée.

Les anomalies du rythme cardiaque fœtal sont donc des anomalies du rythme de base (tachycardie et bradycardie) :

Les anomalies de la variabilité avec en particulier l’aplatissement du tracé (moins de 5 battements/minute).

Les décélérations classées en ralentissements précoces, tardifs et variables, eux-mêmes divisés en plusieurs sous-types  .

Le taux important des faux positifs conduit à une augmentation des césariennes et des extractions instrumentales.

Les tracés à haut risque d’acidose sont :

bradycardie sévère prolongée

ralentissements tardifs

ralentissements variables sévères ou prolongés.

 Il est préférable d’utiliser le terme d’état fœtal non rassurant à celui de souffrance fœtale aiguë et de préciser le degré d’acidose par les prélèvements au scalp.

L’étude de l’ECG fœtal (Stan) est un élément important de surveillance du fœtus, mais qui est peu diffusé sur le territoire français. Son intérêt est toutefois évident .

Les prélèvements au scalp

C’est la méthode la plus rationnelle pour caractériser l’acidose qui est un critère majeur d’asphyxie fœtale (1) . L’inconvénient majeur de cette technique est son caractère invasif et discontinu. La quantité de sang nécessaire est un facteur fréquent d’échec, même dans les services rompus à cette technique.

La mesure des lactates par micro-méthode

est une méthode qui semble être comparable en terme d’informations à la mesure du pH. Elle nécessite beaucoup moins de sang et explique son développement actuel et l’abondance croissante de la littérature.

Quant à l’oxymétrie de pouls

elle a été abandonnée par la plupart des équipes.

 Conduite à tenir en cas de suspiscion d'asphyxie

Elle est sur le plan théorique très simple. En cas de suspicion d’asphyxie fœtale sévère, il faut extraire le fœtus.

La décision est simple lorsque existe un événement obstétrical aigu :

rupture utérine

hématome rétro-placentaire

procidence du cordon

hémorragie foeto-maternelle

détérioration brutale et persistante du rythme cardiaque fœtal (bradycardie permanente, absence de variabilité, décélérations tardives ou variables sévères).

Dans les autres situations moins caricaturales, c’est le bon sens du clinicien qui va primer :

parité

présentation

cinétique de la dilatation

expérience des extractions instrumentales

Conclusion

De plus en plus d’arguments permettent de ne plus accuser systématiquement les conditions de naissance comme étant responsables de l’état néonatal dégradé.

Toutes les grossesses à risque doivent être monitorées. L’utilisation d’ocytociques et les déclenchements doivent également être monitorés.

Le partogramme doit être bien fait et tout événement survenant en cours de travail doit être directement noté sur ce document.

L’utilisation de prélèvements sanguins fœtaux est recommandé à chaque difficulté d’interprétation du rythme cardiaque fœtal.

Enfin, il est recommandé de disposer d’une gazométrie complète à la naissance en particulier en cas de césarienne, d’extraction intrumentale ou de difficultés d’appréciation du bien-être fœtal.

 Bibliographie

1.         Carbonne B and Nguyen A. Fetal scalp blood sampling for pH and lactate measurement during labour. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 37 Suppl 1: S65-71, 2008.

2.         Casey BM, Goldaber KG, McIntire DD, and Leveno KJ. Outcomes among term infants when two-hour postnatal pH is compared with pH at delivery. Am J Obstet Gynecol 184: 447-450, 2001.

3.         Goodwin TM, Belai I, Hernandez P, Durand M, and Paul RH. Asphyxial complications in the term newborn with severe umbilical acidemia. Am J Obstet Gynecol 167: 1506-1512, 1992.

4.         Hankins GD, Erickson K, Zinberg S, and Schulkin J. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: a knowledge survey of Fellows of The American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 101: 11-17, 2003.

5.         MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. Bmj 319: 1054-1059, 1999.

6.         Nelson KB and Grether JK. Causes of cerebral palsy. Curr Opin Pediatr 11: 487-491, 1999.

7.         Sarnat HB and Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 33: 696-705, 1976.

8.         Shah S, Tracy M, and Smyth J. Postnatal lactate as an early predictor of short-term outcome after intrapartum asphyxia. J Perinatol 24: 16-20, 2004.

9.         Svirko E, Mellanby J, and Impey L. The association between cord pH at birth and intellectual function in childhood. Early Hum Dev 84: 37-41, 2008.

10.       Zupan Simunek V. [Definition of intrapartum asphyxia and effects on outcome]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 37 Suppl 1: S7-15, 2008.

 QCM post-test :

1°) Pour affirmer une asphyxie per partum, 3 de ces 4 critères sont essentiels, 1 n’est pas spécifique. Lequel ?

A.Mise en évidence d’une acidose métabolique fœtale perpartum, au cordon sur l’artère ombilicale ou précocement chez le nouveau-né (moins d’une heure de vie) : pH < 7,00 et déficit de base ≥ 12 mmol/l

B. Encéphalopathie précoce modérée à sévère chez un enfant ≥ 34 semaines d’âge gestationnel

C. Score d’apgar entre 0 et 3 au-delà de 5 minutes

D. paralysie cérébrale de type quadriplégie spastique ou de type dyskinétique

Réponse : C

2°) Il existe un consensus pour dire que l’acidose peut être associée à des séquelles neurologiques. Ce sont :

A. pH < 7.20 et déficit de bases > 7 mmol/l

B.    pH <7.15 et déficit de bases > 10 mmol/l

C . pH <7.00 et déficit de bases > 12 mmol/l

Réponse : C

3°) un score d’apgar normal à 1 et à 5mn permet d’espérer un devenir normal dans

A. 50% des cas

B. 75% des cas

C. 98% des cas

D. 100% des cas

Réponses : C

QCM EPP asphyxie :

Après une extraction instrumentale difficile par ventouse  pour bradycardie permanente brutale à dilatation complète dans un contexte de suspicion de macrosomie, le nouveau-né présente un score d’apgar à 3 à 1 mn, 4 à 5mn, 10 à 10mn.

Parmi les propositions suivantes laquelle vous paraît la plus pertinente ?

A. Documenter dans votre CRO l’absence de contre-indication à une extraction instrumentale,

1. pédiatre présent à 10 mn,
2. absence d’anomalie du RCF avant la bradycardie

B.  Documenter dans votre CRO l’absence de contr à une extraction instrumentale,

1. Radiopelvimétrie normale
2. Pédiatre sur place à l’accouchement

C.    Documenter dans votre CRO l’absence de contre-indication à une extraction

D.    instrumentale,

1. Partogramme bien tenu sans anomalies flagrantes
2. Gazométrie complète au cordon dans la première heure de vie

Réponse C

 R. Maillet – a. Martin