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Urgences digestives et grossesse

X Carcopino et L. Boubli

 

Avant l'accès à cet article, nous vous proposons un QCM de pré évaluation, le QCM de post évaluation se trouve en fin d'article

QCM de pré-test

Question 1: Quelle est la proposition correcte

1)le psoïtis est le signe le plus fréquemment retrouvé lors de l’appendicite pergravidique

2)la perforation appendiculaire per gravidique peut entrainer 20 à 35% de perte fœtale

3) en cas d’appendicite , la sensibilité de l’échographie est plus élevée  dans les formes avec perforation

4)les conséquences des intervetions sur appendice sain (erreur diagnostique) sont aussi graves que celles des interventions pour péritonite appendiculaire

Question 2 : Quelle est la proposition exacte

1) les variations d’amylasémie et de phosphatases alcalines assurent le diagnostic de cholecystite per gravidique

2) le risque de pancréatite sur cholecystite per gravidique traitée médicalement est inférieur à 5%

3) les formes familiales d’hyperlipoproténiémie sont à l’origine de formes sévères de pancréatite per gravidique

4) le risque spécifique de pancréatite par hyperlipoprotéinémie justifie l’utilisation de traitement hypolipémiant pendant la grossesse

Question 3: Quelle est la réponse exacte ?:

1) le volvulus digestif est moins souvent à l’origine d’occlusion pendant la grossesse qu’en dehors de la grossesse

2) en cas de suspicion de volvulus amenant à réaliser une colonoscopie , la constatation d’un contenu intestinal hémorragique doit conduire immédiatement à un traitement chirurgical

3) e diagnostic radiologique d’occlusion pergravidique a une faible pertinence

4) en cas de sigmoïdite per gravidique la localisation du coté gauche de la douleur pelvienne permet d’affirmer le diagnostic

 

 Introduction

Plusieurs pathologies digestives urgentes  peuvent se manifester durant la grossesse. Les aspects symptomatiques sont souvent modifiés  ou atténués pouvant conduire à un retard de diagnostic et de prise en charge dont les conséquences materno fœtales peuvent être  graves

L’appendicite

Est la plus fréquente des urgences abdominales pendant la grossesse (1/2000 gr) et représente  25% des urgences non obstétricales pendant la grossesse (13,22) Le terme le plus fréquent est le deuxième trimestre(40%)(10)

La grossesse peut être à l’origine de difficultés diagnostiques

-du fait de la symptomatologie souvent trompeuse et atténuée

-du fait des variations de la localisation de l’appendice pendant la grossesse qui se déplace au 3éme mois pour atteindre le niveau de la crête iliaque a la fin du 6eme mois et un retour a la position habituelle a J 10 du post partum(3)

Cependant , cette notion a été remise en cause (18) .

Le symptôme le plus évocateur est la douleur des quadrants inférieurs droits(2,13)

La douleur a la décompression (55-75% des cas)et la défense(50-65%) peuvent être partiellement masquées mais doivent être recherchées.

Le déplacement du caecum et de l’appendice peuvent être à l’origine de symptômes douloureux trompeurs pouvant en imposer pour une pyélonéphrite, surtout lorsque la grossesse est avancée.

Le psoïtis est rare, l’anorexie et les vomissements peu évocateurs surtout en début de grossesse

Au plan biologique l’hyperleucocytose n’est ni spécifique ni sensible avec peut être une valeur plus importante de la granulocytose

L’échographie est l’élément  déterminant du diagnostic surtout au premier trimestre

La sensibilité est de 28,5% en cas de perforation appendiculaire , de 80,5 % dans les formes sans perforation et de 89 % dans les formes avec syndrome de masse(27)

Les résultats sont cependant disparates avec parfois jusqu’à 40% d’appendicectomies à appendice histologiquement sain(22,15) ,sans que ne soit démontré un retentissement péjoratif sur le pronostic maternel ou fœtal de l’ablation d’un appendice sain

Le risque fœtal est majeur en cas de perforation appendiculaire  le taux de perte fœtal pouvant  être de 20 à 35% contre 1,5 % en l’absence de perforation(20)

Le retard au diagnostic est la cause principale de la perforation appendiculaire (33)

Parmi les autres conséquences

Les contractions utérines sont très fréquentes et l’accouchement prématuré du 3 eme trimestre peut dépasser 50 % (20)

Le traitement par coelioscopie pendant la grossesse est associé à un faible taux de complications quel que soit le terme.

Cependant on note un taux plus élevé de pertes fœtales par rapport à la technique classique.

La procédure de cœlioscopie ouverte semble  préférable pendant la grossesse(34)

La cholécystite aiguë

Est la deuxième urgence abdominale pendant la grossesse (1/1600-10 000 grossesses) ceci est à  opposer à la fréquence de la lithiase vésiculaire retrouvée chez 3,5 à 10% des femmes enceintes (4) Les facteurs favorisants sont la relaxation des voies biliaires par la progestérone , et l’imprégnation estrogénique gravidique responsable d’une augmentation de la lithogénicité.(5,1) les risques ultérieurs sont la lithiase choledocienne et la pancréatite biliaire.

La symptomatologie n’a aucune particularité pendant la grossesse : nausées , vomissements, dyspepsie , intolérance aux graisses, douleur sous chondrale droite à irradiation interne ou haute , scapulaire en bretelle trop serrée

Le signe de Murphy pourrait être moins fréquent qu’en dehors de la grossesse.

Le diagnostic différentiel se discute  avec les autres syndromes hépato gravidiques (Sheehan , HELLP), hépatite aiguë, pancréatite, pyélonéphrite , voire infarctus du myocarde

La biologie n’est pas non plus spécifique de la grossesse avec parfois une augmentation de la bilirubine directe et des transaminases. par contre les variations de phosphatases alcalines et d’amylase , assez fréquentes chez la femme enceinte en dehors de toute pathologie sont peu utiles pour le diagnostic(17)

L’échographie est l’examen fondamental .avec une pertinence de 95 à 98% pour la détection de la lithiase biliaire(7)

Les  études les plus anciennes recommandaient la temporisation jusqu’à l’accouchement.

Actuellement la chirurgie pergravidique est plus souvent utilisée du fait :

-         de la réduction des possibilités thérapeutiques médicales pendant la grossesse,

-          du risque de récidive pendant la grossesse,

-         de la réduction de la durée totale d’hospitalisation chez les patientes opérées,

-         de la réduction par la chirurgie du risque de complications sévères telles que la perforation ou la péritonite,et surtout la pancréatite .

Cette dernière complication a pu survenir dans 13 % des cas traités médicalement avec un risque de perte fœtale de 10 à 20 %(8,30) Par ailleurs la procédure chirurgicale ne semble pas s’accompagner d’une augmentation significative de risque d’avortement spontané ou de prématurité(11) La voie d’abord peut être coelioscopique pour le premier , le deuxième et le début du troisième trimestre.

La cholangiographie per opératoire est rarement indispensable pendant la grossesse si le tableau de cholécystite est associé à celui de lithiase choledocienne imposant de toutes façons la choledocotomie. Lorsque la cholangiopgaphie per opératoire est indiquée elle ne sera pratiquée qu’après le période d’organogenèse et  sous radioprotection pelvienne. Dans ces conditions elle ne serait pas grevée d’un taux élevé de complications D’une manière générale , le recours à cette technique est moins fréquent qu’en dehors de la grossesse.

L’endoscopie rétrograde peut également être utilisée pendant la grossesse

Une revue récente de la littérature  ne montrait pas de différence d’incidence de prématurité ou de mortalité fœtale en comparant les interventions pendant la grossesse et l’attentisme

Elle conclue aussi à la faible iatrogénicité de la cholécystectomie par laparoscopie et de l’endoscopie biliaire rétrograde . la pancréatite biliaire reste un facteur de mauvais pronostic , notamment pour la mortalité fœtale(9)

La pancréatite aigüe

A une fréquence de 1000 à 3000 grossesses. Elle survient surtout au troisième trimestre ou dans le post partum. Elle est liée  essentiellement à la lithiase biliaire(28) Une forme particulière est liée à l’hyperlipidémie , se manifeste surtout dans le deuxième et le troisième trimestre et est associée à une taux élevé de perte fœtale (37%)(16,24)

Elle est le fait de formes familiales d’hyperlipoproténiémie, aggravées par les modifications métaboliques gravidiques Une réaction pancréatique peut aussi rarement s’observer dans les dysgravidies . Elle constitue alors un élément de gravité maternelle et fœtale(23)

La symptomatologie comporte une douleur épigastrique brutale a irradiation postérieure des nausées et vomissements post prandiaux ; le diagnostic repose sur une augmentation  de l’amylase  et de  la  lipase avec une significativité plus importante qu’en dehors de la grossesse pour cette dernière enzyme (21) Le taux doit être rapporte  à la clairance de créatinine  un ratio supérieur à 5 % étant très évocateur de pancréatite aigüe.

Une symptomatologie pulmonaire est souvent retrouvée, pouvant aller jusqu’à la détresse respiratoire.

L’échographie recherche les modifications biliaires et pancréatiques.

la prise en charge est identique à celle réalisée en dehors de la grossesse ,avec une part importante de traitement médical en milieu spécialisé voire en réanimation

La prise en charge des formes liées à une hypertriglycéridémie est plus délicate , l’utilisation des hypotriglycéridémints étant peu conseillée pendant la grossesse.

La rupture hépatique

A comme facteur étiologique principal des hépatopathies gravidiques de type atrophie aigüe ou Hellp syndrome La complication survient surtout au troisième trimestre

Le bilan biologique peut être évocateur, le tableau peut être précédé par un hématome sous capsulaire du foie diagnostiqué par échographie

Chez des patientes très sélectionnées ( hémodynamique stable , absence de coagulopathie majeure ) une temporisation est possible jusqu’à un age gestationnel suffisant  et un accouchement par césarienne. Cette éventualité n’est pas la plus fréquente mais ces  cas ont le meilleur pronostic

L’accident est parfois inaugural dominé par un choc hémorragique majeur.

Le traitement par « packing «  serait de meilleur pronostic que la résection hépatique

Cette compression est même recommandée en première intention plutôt qu’une chirurgie d’exérèse en dehors de centres spécialisés

La mortalité maternelle est élevée (40- 60 %)

Le pronostic fœtal est  également très sombre(32)

L’occlusion intestinale

Survient dans une proportion de 1/1500 à 1/16000 grossesses.

Les étiologies principales sont les adhérences dans 70 % des cas et le volvulus dans 25 % ce qui est significativement plus élevé qu’en dehors de la grossesse. Il faut souligner notamment une incidence élevée du volvulus caecal avec 3 périodes privilégiées : 16 – 20 SA puis 32-36 Sa puis dans le post partum(35,26)

le volvulus du grêle

survient plus souvent dans le troisième trimestre(25) Le pronostic est plus réservé qu’en dehors de la grossesse (mortalité 6% en moyenne et jusqu’à 20 % dans le troisième trimestre). La mortalité fœtale est également élevée (26%)

La symptomatologie est souvent trompeuse conduisant à un retard au diagnostic et donc a un fort taux de complications avec une nécessité de résections dans plus du quart des cas Le diagnostic radiologique a une pertinence de 82 % (25). La gravité du pronostic justifie largement le recours à ces techniques d’imagerie éventuellement avec produit de contraste.

La colonoscopie peut également être utilisé pour confirmer un diagnostic ou réduire un volvulus mais avec un risque élevé de récidive.

Par ailleurs la constatation d’un contenu intestinal sanglant lors de l’endoscopie doit amener à un arrêt immédiat et a la pratique d’une laparotomie

La Diverticulose sigmoïdienne

Elle est pour l’instant rarement associée à la grossesse, essentiellement du fait de l’age des patientes présentant cette pathologie.le vieillissement progressif des parturiente pourrait rendre cette association moins exceptionnelle.(6)

Les données de la littérature sont très modestes, soulignant la possibilité d’erreurs et de retard au diagnostic , notamment du fait de la localisation à droite du phénomène douloureux , lié au déplacement gravidique du colon sigmoïde.

La banalité des signes associés (nausées , vomissements) la fréquence des bilans biologiques peu informatifs(31)

  peuvent aussi exposer à ces erreurs , au retard à la mise en route d’un traitement antibiotique approprié et donc à la survenue de complications (perforation).

L’IRM , à défaut de la tomodensitométrie peur redresser le diagnostic.

La diverticulite de Meckel

Est exceptionnellement diagnostiquée pendant la grossesse.(19) Le plus souvent le diagnostic est réalisé à l’occasion d’une intervention décidée sur un diagnostic d’appendicite La complication la plus fréquente est la perforation(57%)

Cette pathologie a un pronostic assez sombre avec une mortalité maternelle de 16 %, une mortalité fœtale de 13 % et une prématurité de 25 % essentiellement du fait des perforations .(29)

Un tableau évoquant une appendicite associé à une tomodensitométrie normale peut faire évoquer le diagnostic

Conclusion

Les  pathologies digestives urgentes peuvent se manifester pendant la grossesse

Les étiologies les plus fréquentes sont l’appendicite , la cholécystite et la pancréatite.

La fréquences des manifestations digestives au cours des grossesses normales , les modifications de l’examen clinique peuvent expliquer des erreurs ou des retardes de diagnostic dont les conséquences aussi bien maternelles que fœtales peuvent être gravissimes .

Bibliographie

1)Axelrad A, Fleischer D, Strack LL, et al. Performance of ERCP forsymptomatic choledocholithiasis during pregnancy: techniques to

increase safety and improve patient management. Am J Gastroenterol 1994;89:109–12

2)Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Appendicitis during pregnancy. Obstet Gynecol 1977;50:40–4.

3)Baer JL, Reis RA, Arens RA. Appendicitis in pregnancy with changes in position and axis of the normal appendix in pregnancy. JAMA 1932;52:1359–64.

4) Basso L, McCollum P, Darling M, et al. A study of cholelithiasisduring pregnancy and its relationship with age, parity, menarche, breastfeeding, dysmenorrhea, oral contraception. Gynecol Obstet 1992;175:41–6.

5)Behar J. Clinical aspects of gallbladder motor function and dysfunction.Curr Gastroenterol Rep 1999;1:91–4.

6)Castro M. diagnosis and management of diverticulitis in women Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:220–223.

7)Chang T, Lepanto L. Ultrasonography in the emergency setting. Emerg Med Clin North Am 1992;10:1–25.

8)Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, et al. Surgical management of biliary gallstone disease during pregnancy. Am J Surg 1999;178: 545–8.

9)Date R.S.,M. Kaushal, , A. RameshA review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancyThe American Journal of Surgery (2008)(in press)

10)Cunningham FG, McCubbin JH. Appendicitis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1975;45:415–20.

11)Curet MJ. Special problems in laparoscopic surgery: previous abdominal surgery, obesity, and pregnancy. Surg Clin North Am 2000;80: 1093–110.

12)Devore GR, Braken M, Berkowitz RL. The amylase/creatinine clearance ratio in normal pregnancies and pregnancies complicated by pancreatitis, hyperemesis, and toxemia. Am J Obstet Gynecol 1980; 136:747–54

13)Gomez A, Wood M. Acute appendicitis during pregnancy. Am J Surg 1979;137:180–3.

14)Goran Augustin , Mate Majerovic :Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 131 (2007) 4–12

15)Hee P, Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and maternal and fetal outcome after appendectomy. Int J Gynecol Obstet1999;65:129–36.

16)Herfort K, Fialova V, Sro B, et al. Acute pancreatitis in pregnancy. Master Med Pol 1981;13:15–7.

17)Hiatt JR, Hiatt JC, Williams RA, et al. Biliary disease in pregnancy: strategy for surgical management. Am J Surg 1986;151:263–5.

18)Hodjati H, Kazerooni T. Location of the appendix in the gravid patient:a re-evaluation of the established concept. Int J Gynaecol Obstet 2003;81:245–7.

19)Huerta S.,  Andrew Barleben, , Michael A. Peck,†, and Ian L. Gordon,  Meckel’s Diverticulitis: A Rare Etiology of an Acute Abdomen During PregnancyCURRENT SURGERY • Volume 63/Number 4 • July/August 2006

20)KammererW. Nonobstetric surgery during pregnancy. Med Clin North Am 1979;63:1157–64.

21)Karsenti D, Bacq Y, Brechot JF, et al. Serum amylase and lipase activities in normal pregnancy: a prospective case–control study. Am J Gastroenterol 2001;96:697–9

22)Mazze RI, Kallen B. Appendectomy during pregnancy: a Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991;77:835–40.

23)Moldenhauer JS, O’Brien JM, Barton JR, et al. Acute fatty liver of pregnancy associated with pancreatitis: a life-threatening complication. Am J Obstet Gynecol 2004;190:502–5.

24)Nies BM, Drieiss BJ. Hyperlipidemic pancreatitis in pregnancy: casereport and review of the literature. Am J Perinat 1990;7:166–9.

25)Perdue PW, Johnson HW, Stafford PW. Intestinal obstruction complicating pregnancy. Am J Surg 1992;164:384–8.

26)Pratt AT, Donaaldson RC, Evertson LR, et al. Cecal volvulus in pregnancy. Obstet Gynecol 1981;57(Suppl.):37S–40S.

27)Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987;317:666–9.

28)Ramin KD, Ramin SM, Richey SD, et al. Acute pancreatitis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;173:187–91.

29)Rudloff U, Jobanputra S, Smith-Levitin M, et al. Meckel’s diverticulum complicating pregnancy. Case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2005;271:89- 93.

30)Scott LD. Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1992;21:803–15.

31)Sherer DM, Fragee D, Eliakim R. An unusual case of diverticulitis complicating pregnancy at 33 weeks’ gestation. Am J Perinatol 2001;18:107–11.

32)Smith Jr LG, Moise Jr KJ, Dildy III GA, et al. Spontaneous rupture of the liver during pregnancy: current therapy. Obstet Gynecol 1991;77: 171–5.

33)Tamir IL, Bongard FS, Klein SR. Acute appendicitis in the pregnant patient. Am J Surg 1990;160:571–6.

34)Walsh Colin A, Tjun Tang, Walsh Stewart R., Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: Asystematic review i n t e r n a t i o n a l j o u r n a l o f s u r g e r y 6 ( 2 0 0 8 ) 3 3 9 – 3 4 4

35) Wenetick LH, Roschen FP, Dunn JM. Volvulus of the small bowel complicating pregnancy. J Reprod Med 1973;14:82–3.

L. Boubli, X Carcopino,S.Berda Hôpital Nord , Marseille

QCM de post-test

Question 1: Quelle est la proposition correcte

1)le psoïtis est le signe le plus fréquemment retrouvé lors de l’appendicite pergravidique

2)la perforation appendiculaire per gravidique peut entrainer 20 à 35% de perte fœtale

3) en cas d’appendicite , la sensibilité de l’échographie est plus élevée  dans les formes avec perforation

4)les conséquences des intervetions sur appendice sain (erreur diagnostique) sont aussi graves que celles des interventions pour péritonite appendiculaire

reponse : 2

Question 2 : Quelle est la proposition exacte

1) les variations d’amylasémie et de phosphatases alcalines assurent le diagnostic de cholecystite per gravidique

2) le risque de pancréatite sur cholecystite per gravidique traitée médicalement est inférieur à 5%

3) les formes familiales d’hyperlipoproténiémie sont à l’origine de formes sévères de pancréatite per gravidique

4) le risque spécifique de pancréatite par hyperlipoprotéinémie justifie l’utilisation de traitement hypolipémiant pendant la grossesse

 

reponse : 3

Question 3: Quelle est la réponse exacte ?:

1) le volvulus digestif est moins souvent à l’origine d’occlusion pendant la grossesse qu’en dehors de la grossesse

2) en cas de suspicion de volvulus amenant à réaliser une colonoscopie , la constatation d’un contenu intestinal hémorragique doit conduire immédiatement à un traitement chirurgical

3) e diagnostic radiologique d’occlusion pergravidique a une faible pertinence

4) en cas de sigmoïdite per gravidique la localisation du coté gauche de la douleur pelvienne permet d’affirmer le diagnostic

 

reponse : 2